应用支架对吻技术治疗中心静脉狭窄1例报告

职康康， 王晓民， 柏 骏， 吴鉴今， 吴永发， 温兴铸， 季相国， 曲乐丰

第二军医大学长征医院血管外科，上海 200003

·病例报告·

应用支架对吻技术治疗中心静脉狭窄1例报告

职康康， 王晓民， 柏 骏， 吴鉴今， 吴永发， 温兴铸， 季相国， 曲乐丰*

第二军医大学长征医院血管外科，上海 200003

中心静脉狭窄；腔内治疗；支架对吻

1 病例资料

患者男性，74岁，因“右上肢及颜面部肿胀1个月余”于2016年7月15日入院。患者1个月前因“尿毒症”于外院行右前臂人工动静脉造瘘术，术后患者逐渐出现右上肢及颜面部肿胀，CT血管造影(CT angiography, CTA)提示：右锁骨下静脉闭塞，右侧颈内静脉闭塞，右头臂静脉闭塞(图1A)。患者既往尿毒症病史2年，左上肢动静脉瘘废用，右侧颈内静脉临时透析置管病史，高血压病史10年。入院查体：右上肢全肢型肿胀(右上臂较对侧粗8 cm，右前臂较对侧粗5 cm)，前臂可见一长约4 cm横行切口，局部可触及震颤，皮温稍高，右侧面部肿胀，右前胸壁及颈部可见曲张浅表静脉。入院诊断：(1)右侧锁骨下静脉闭塞；(2)右侧颈内静脉闭塞；(3)右头臂静脉闭塞；(4)尿毒症；(5)高血压病。

入院后给予规律血液透析治疗，于2016年7月20日在局麻下经右侧动静脉瘘及右侧颈内静脉行经皮血管球囊扩张成形术(percutaneous transluminal balloon angioplasty， PTA)+支架植入术(percutaneous transluminal stenting，PTS)。经右侧动静脉瘘行造影提示：右侧锁骨下静脉、右侧颈内静脉及右头臂静脉闭塞(图1B)。导丝分别经右侧肱静脉及右侧颈内静脉成功通过闭塞病变下降至上腔静脉(图1C)，分别选择8 mm×80 mm及6 mm×60 mm Boston Scientific Mustang球囊对右侧锁骨下静脉、颈内静脉及头臂干静脉闭塞段行对吻球囊扩张术(图1D)。扩张后造影提示：右侧锁骨下静脉可见少量血流信号，右颈内、头臂干静脉闭塞(图1E)。遂决定应用支架对吻技术行右锁骨下静脉及右颈内静脉支架成形术，右锁骨下静脉和右颈内静脉分别选择8 mm×60 mm、8 mm×80 mm Medtronic Complete SE裸支架于上腔静脉精确定位后释放(图1F)。释放后造影提示：右锁骨下静脉显影良好，右颈内静脉远心端存在残余狭窄(图1G)，先后选择 8 mm×80 mm及8 mm×40 mm Boston Scientific Mustang高压球囊后扩，球扩后造影提示病变解除，锁骨下及颈内静脉血流通畅(图1H)。患者术后当日行血液透析治疗，前3 d给予低分子肝素4 000 U皮下注射，同时给予华法林3 mg/d口服；3 d后查国际标准化比值(international homalized ratio，INR)，调整华法林剂量，使INR维持于2～3。

患者术后第1天查体：右上肢及颜面部肿胀基本消退，胸壁曲张静脉明显减少，右上肢动静脉瘘震颤较术前明显增强。出院后经右上肢动静脉瘘行血液透析治疗，动静脉瘘流量良好，术后继续口服华法林抗凝治疗，定期复查CTA。

图1 患者术前及术中影像学资料

A：术前CTA示右侧锁骨下、颈内及右头臂干静脉闭塞； B：术中DSA造影示病变同术前CTA； C：颈内、锁骨下静脉导丝下降至上腔静脉； D：高压球囊对吻扩张； E：高压球囊对吻扩张后造影提示仍存在狭窄、闭塞； F：支架对吻近端定位于上腔静脉； G：支架释放后造影提示颈内静脉局部重度狭窄； H：高压球囊再次扩张后造影提示狭窄解除，血流通畅

2 讨 论

中心静脉狭窄(central venous stenosis，CVS)是血液透析患者较常见的并发症，发生率为25%～40%[1]。CVS的发病机制目前尚不十分明确，可能有多种因素参与其中，主要包括：(1)中心静脉置管损伤血管内膜，造成内皮炎症反应、内膜增生和纤维化等；(2)血流动力学变化，中心静脉置管或动静脉瘘引起血流动力学变化，静脉受剪切力增大，导致内膜增生、纤维化、功能障碍及血栓形成；(3)尿毒症患者自身内环境改变对CVS产生也有一定促进作用；(4)静脉以外因素，中心静脉周围的组织对中心静脉产生外源性压迫，也可能引起中心静脉狭窄的发生并加速其发展。CVS患者早期多无明显临床症状，但在狭窄同侧上肢建立动静脉内瘘后会逐渐出现临床症状，主要表现为肢体肿胀、疼痛，乳房肿胀，胸壁静脉显露等[1]。中心静脉狭窄或闭塞的病变不仅导致肢体肿胀，还会影响肢体动静脉瘘的使用寿命及中心静脉导管的置入[2]。CVS可引起静脉高压、静脉回流障碍、静脉动脉化时间延长、血流量降低，从而导致患者血液透析不充分。如何维持透析通路的远期通畅率，保证透析的正常进行，成为血液透析患者面临的重要问题。

目前，CVS的治疗措施主要包括抗凝治疗、外科手术治疗、PTA、PTS等，由于开放手术创伤大，且很多长期透析治疗的患者全身状况差，难以承受麻醉、手术创伤。因此，以PTA和PTS为主的介入治疗因其创伤小、起效快、患者接受度高等优点正逐渐成为CVS的治疗首选方式。K/DOQI指南[3]推荐CVS患者采用PTA治疗，放置或者不放置支架。有关PTA或PTS术后的通畅率，相关报道差异较大。Bakken等[4]报道PTA和PTS的3个月通畅率均为76%，PTA 1年通畅率为29%，PTS 1年通畅率为21%。Jones等[5]对30例CVS患者行PTS治疗后发现，第3、6、12、24个月的初始通畅率分别为97%、81%、67%和45%。PTA和PTS的手术成功率均较高，相关报道为70%～90%[5-6]。

K/DOQI强调对于同侧曾行中心静脉置管的患者，在行永久性造瘘手术之前，要进行静脉造影检查；一旦确认有中心静脉梗阻，应该避免在同侧肢体行造瘘手术。本例患者为右侧肢体造瘘术后出现临床症状，故造瘘术前未进行同侧肢体静脉造影检查。患者已出现上肢及颜面部水肿等症状，加之患者对侧动静脉瘘废用，外科治疗指征明确。根据相关指南及文献报道，首选PTA和PTS的治疗方案，术中患者闭塞右锁骨下及右颈内静脉术中经PTA术后未见明显复通，结合患者情况决定应用支架对吻技术行锁骨下和颈内静脉PTS，术后造影提示锁骨下静脉及颈内静脉血流通畅，患者肿胀症状改善明显，动静脉瘘震颤增强，已能经右上肢动静脉造瘘行血液透析治疗。

综上所述，CVS患者经过PTA或PTS等综合治疗后临床症状能得到明显改善，并且不影响患者动静脉瘘的功能，当再次出现狭窄后还可以再次进行治疗。本研究将支架对吻技术应用于治疗CVS，近期疗效满意，但远期通畅率仍有待进一步随访观察。

[ 1 ] KUNDU S.Central venous disease in hemodialysis patients: prevalence, etiology and treatment[J].J Vasc Access, 2010,11(1):1-7.

[ 2 ] THWAITES S E, ROBLESS P A.Central vein stenosis in an Asian hemodialysis population[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2012,20(5):560-565.

[ 3 ] Ⅲ.NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access: update 2000[J].Am J Kidney Dis, 2001,37(1 Suppl 1):S137-S181.

[ 4 ] BAKKEN A M, PROTACK C D, SAAD W E, et al.Long-term outcomes of primary angioplasty and primary stenting of central venous stenosis in hemodialysis patients[J].J Vasc Surg, 2007,45(4):776-783.

[ 5 ] JONES R G, WILLIS A P, JONES C, et al.Long-term results of stent-graft placement to treat central venous stenosis and occlusion in hemodialysis patients with arteriovenous fistulas[J].J Vasc Interv Radiol, 2011,22(9):1240-1245.

[ 6 ] SUROWIEC S M, FEGLEY A J, TANSKI W J, et al.Endovascular management of central venous stenoses in the hemodialysis patient: results of percutaneous therapy[J].Vasc Endovascular Surg, 2004,38(4):349-354.

[本文编辑] 廖晓瑜， 贾泽军

Application of kissing-stents technique in the treatment of central venous stenosis: case report

ZHI Kang-kang, WANG Xiao-min, BAI Jun, WU Jian-jin, WU Yong-fa, WEN Xing-zhu, JI Xiang-guo, QU Le-feng*

Department of Vascular Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China

central venous stenosis; endovascular treatment; kissing-stents

2016-07-28 [接受日期] 2016-08-16

职康康，博士，讲师、主治医师.E-mail: 810370599@qq.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-81886532, E-mail: qulefengsubmit@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160769

R 543.6

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