手术室护士对腹腔镜肿瘤手术中无瘤技术的认知与执行调查分析

洪 花 窦红梅

手术室护士对腹腔镜肿瘤手术中无瘤技术的认知与执行调查分析

洪 花 窦红梅

目的： 调查手术室护士对腹腔镜肿瘤手术无瘤技术的认知、执行情况及其相关影响因素，以便更好地落实无瘤技术。方法：对我院工作的69名手术室护士进行调查，包括腹腔镜肿瘤手术中无瘤技术的相关知识认知情况及手术中无瘤技术的执行情况。结果： 手术室护士无瘤技术认知调查排在前3位的是无瘤技术的概念、肿瘤细胞在术中种植播散的途径、器械台上建立瘤区；排在后3位的是关闭气腹的方式、穿刺锥的选择和使用及气腹压力、流量、时间对肿瘤种植影响的机制。行为调查138次，排在前3位的是接取肿瘤标本的方式、手术切口的保护及肿瘤切除后更换器械、敷料、手套；排在后3位的是：器械台的分区(有瘤与无瘤)、术中器械的无瘤处理、CO2的加温加湿。结论：手术室护士对腹腔镜肿瘤手术中特有的无瘤技术掌握和执行有所欠缺，应加强对手术护士相关知识培训，更新理念，提高腹腔镜肿瘤手术无瘤技术执行力。

腹腔镜；肿瘤；无瘤技术；认知；执行

1954年Cole等[1]首先提出了无瘤技术的概念，无瘤技术是指在肿瘤手术治疗过程中为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施。恶性肿瘤目前最提倡的治疗方式是综合治疗，其中手术切除成为治疗恶性肿瘤的首选治疗方式[2]，但若在手术操作中没有注意规范，很可能造成肿瘤细胞的转移扩散[3]。近年来，随着医疗技术水平的不断发展，腹腔镜技术应用于各类恶性肿瘤手术日趋成熟，其具有手术创伤小、患者恢复快、并发症少等优点。腹腔镜技术虽具有独特的优势，在恶性肿瘤外科手术中，强调“无瘤理念”与“无菌理念”均具有现实意义[4]，腹腔镜手术的成败与无瘤技术的应用和护理配合密切相关[5]，为此我们对手术室护士腹腔镜肿瘤手术中无瘤技术的认知与执行情况进行调查，目的在于推动和完善无瘤操作技术，以便全面而有效地提高恶性肿瘤患者的生存率，改善其生存质量[6]，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015年1～12月在我院手术室工作的69名护士为调查对象，纳入标准：(1)直接为手术患者服务的洗手护士和巡回护士。(2)在手术室工作满3个月。(3)知情同意。排除标准：(1)科室护士长。(2)进修人员。(3)实习同学。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表，内容包括年龄、性别、学历、职称、手术室工作时间，在校期间是否学习过腹腔镜肿瘤手术无瘤知识及工作后是否接受过腹腔镜肿瘤手术中无瘤知识的培训。

1.2.1.2 采用自行设计的腹腔镜手术中无瘤技术知识问卷，问卷内容包括腹腔镜肿瘤手术中无瘤技术的相关知识，共10个条目，每题掌握得1分，未掌握得0分，分数越高表示知识掌握得越好。 该问卷是笔者在查阅了大量文献基础上征求了5名临床护理专家以及5名临床医疗专家的意见且在专家们的指导下设计完成的。 本问卷的专家信度(CVI)值为 0.854，Cronbach’s α系数为 0.813，使用因子分析法对问卷进行结构效度分析，问卷有较好的结构效度。

1.2.1.3 护士在腹腔镜手术中执行无瘤技术行为调查表 共12项，调查手术室护士平时工作中的执行情况，分别为“完全做到”得2分，“部分做到”得1分，“未做”得0分，得分越高表示腹腔镜肿瘤手术中无瘤技术措施执行得越好。

1.2.2 调查方法

1.2.2.1 由研究者本人发放知识问卷，采用统一指导语向被调查者详细说明问卷填写方法，采用不记名填写方式让被调查者独立完成。研究者当场收回问卷并逐一检查，对未按要求填写或漏填项目超过1个的问卷视为无效问卷予以剔除。共发放问卷69份，回收69份，有效率100%。

1.2.2.2 由科室护士长参照行为调查表，在日常工作及质控检查中，对手术室工作的每一位护士实际调查2次在各类腹腔镜行肿瘤手术中无瘤技术执行情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件包对所得数据进行分析，采用一般描述性分析。

2 结 果

2.1 研究对象一般资料 本组69名护士的年龄23～54岁，平均(29.05±5.18)岁，无人在校期间学习过腹腔镜肿瘤手术下无瘤技术知识；58名(84.06%)工作后接受过腹腔镜肿瘤手术无瘤技术继续教育，其他一般资料见表1。

表1 69名手术室护士一般资料

2.2 手术室护士对腹腔镜肿瘤手术中无瘤技术知识的认知情况(表2)

表2 手术室护士对腹腔镜肿瘤手术中无瘤技术的认知情况

2.3 手术室护士对腹腔镜肿瘤手术中无瘤技术措施的执行情况 对手术工作的每一位护士实地调查2次工作中无瘤技术措施执行情况，共138次，其中“CO2加温加湿”该项目得分为0，其余各项目得分见表3。

表3 手术室护士对腹腔镜手术中无瘤技术措施执行情况(分，±s)

3 讨 论

腹腔镜下各类恶性肿瘤手术日渐成熟，在肿瘤切除范围、淋巴结清扫数目及远期生存率方面与开腹手术相比无显著性差异，而手术中的不恰当操作可使一些本可治愈的肿瘤患者增加复发、种植和转移的机会，人为地造成医源性肿瘤细胞的播散及种植，导致术后复发，影响患者的生存期。如何预防或减少腹腔镜术中肿瘤细胞的播散种植已成为腔镜下手术的重要研究内容，腹腔镜术中的无瘤技术显得尤为重要[5]。在腹腔镜手术中除了需要遵守开腹手术的无瘤原则，如肿瘤的不可挤压性、锐性解剖、隔离肿瘤、整块切除、减少术中扩散机会、减少癌细胞污染等原则[6]外，还因其操作的特殊性，使无瘤技术的要求有所不同。

手术室护士对腹腔镜肿瘤手术无瘤技术知识的认知调查显示，排在前3位的是无瘤技术的概念、肿瘤细胞在术中种植播散的途径、器械台上建立瘤区。排在后3位的是关闭气腹的方式、穿刺锥的选择和使用、气腹压力、流量、时间对肿瘤种植影响的机制。由此可见，护士对于无瘤技术的一些基本知识掌握较好，这得益于我们前期对于开腹手术无瘤技术相关知识的讲解及培训，而对于腹腔镜肿瘤手术所特有的无瘤技术知识的掌握相对较差。有文献报道[7]，若气腹时间 60 min 以上，气腹压力在 30 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)以上，流量超过 5 L/min 时，将有利于 CO2诱发肿瘤生长种植，应尽可能减少 CO2气腹时间，使气腹压力≤14 mmHg，流量在 5 L/min 以下。尽管护士在实际工作中对气腹机参数设定了解并且也是严格执行，但各参数的设定对于肿瘤种植影响的机制基本不知晓，对于腹腔镜下各类(肿瘤与非肿瘤)手术参数值均一致，缺乏专业知识及评判性思维。CO2气腹条件下，由于压力梯度、 气流吹入作用，使CO2从戳孔处渗漏形成湍流，悬浮的肿瘤细胞可种植于穿刺孔气体出口处，称为“烟囱效应”或“喷雾作用”，“烟囱效应”是戳孔处肿瘤转移的重要机制之一[8]。预防措施：所有穿刺套管均应缝线固定或使用防滑脱螺纹套管，一方面可防止套管上下移动增加戳孔种植、 转移机会；另一方面可避免气体从戳孔处漏出，术毕撤CO2气腹时，不能从切口直接放气，而应打开套管阀门使气体从套管内逸出，放尽气体后方可拔除套管，以防止“烟囱效应”[8]。平时工作中，对于穿刺锥的选择及使用，大多数护士依据手术医师的习惯，并不知晓选择不同种类穿刺锥对于手术切口无瘤的意义，同时也不会主动提供缝针缝线固定穿刺锥。手术结束关闭气腹的方式仅有部分高年资护士知晓，而其他人员不了解。知识层面大家掌握不好的几个项目主要原因有：(1)护士满足于完成日常工作，缺少业务专研精神，平时不注重学习的积累及知识的更新。(2)腹腔镜肿瘤手术更多为手术医师的操作，护士工作中疏于关注。(3)科室对腹腔镜肿瘤手术无瘤技术的相关知识培训相对较少，对前沿知识未能与时俱进。

手术室护士对腹腔镜肿瘤手术中无瘤技术措施执行较好的前3位是接取肿瘤标本的方式、手术切口的保护及肿瘤切除后更换器械、敷料、手套。这些护理措施已经在开腹肿瘤手术配合中形成护理常规，手术室护理人员一直以来都是这样培训和执行的，所以执行情况较好。手术室护士对腹腔镜肿瘤手术中无瘤技术措施执行较差的是器械台的分区(有瘤与无瘤)、术中器械的无瘤处理、CO2的加温加湿。Texler等[9]将CO2气体经过装有蒸馏水的恒温加热容器处理，得到加热潮湿的CO2气体，与室温干燥的CO2气体建立的气腹比较，肿瘤细胞的雾化状态减轻、腔镜器械污染减少，实验结果表明，此措施能减少肿瘤切口转移的发生。护理人员对前沿知识的认识不足，同时目前我院手术室还没有使用对CO2加温加湿装置，这也是导致我们在腹腔镜肿瘤手术中无瘤技术执行得分为0的原因，所以需要手术室护理人员学习和改进。喻晓芬等[10]研究发现，受肿瘤细胞污染的器械经蒸馏水常温浸泡5 min后，肿瘤细胞被全部灭活，器械可重新使用。所以用灭菌蒸馏水对术中手术器械进行无瘤处理已是常规，但由于腹腔镜器械操作杆相对较长，术中采取温热蒸馏水浸泡只能局限于浸泡器械前端，操作杆只能采取自上而下冲洗，这样很容易污染器械台面，违背了无菌原则，而且不方便操作，所以护士术中通常简化流程，用蒸馏水浸湿的纱布擦拭代替了浸泡，影响手术器械无瘤处理的效果，导致术中无瘤技术处理执行不到位。对于器械台瘤区的建立，绝大多数护士都有这样的意识，但在实际工作中做得不理想。由于腹腔镜肿瘤手术所需要的手术器械相对较多，除了常规开腹手术器械外，还需准备腹腔镜专用器械，这对于洗手护士台上配合要求很高，既要便于手术操作又要遵守无菌无瘤原则。由于普通开腹器械配备基数较多，我们可以分开放置和使用，但腔镜器械价格昂贵、基数有限，不能真正做到分开使用，加之操作台空间有限，有时器械不经处理就混淆放置，所以很多护理人员对器械台瘤区的建立还很不规范。通过多次行为调查发现，护理人员缺乏将理论知识与实际工作相结合的能力，对规范的执行还流于表面。

无瘤技术是肿瘤外科医护人员必须遵循的基本原则，手术室护士在执行无瘤技术、预防肿瘤细胞医源性播散方面起着重要作用[11]。腹腔镜肿瘤手术中，除了必须严格遵循肿瘤外科的常规无瘤技术外，还应加强腹腔镜肿瘤手术所特有的无瘤技术。在临床实际工作中，获得相关方面知识的途径少，手术室管理者们对无瘤技术忽略，甚至缺乏对手术室护士无瘤技术的理论考核制度[12]。科室应加强护士腹腔镜肿瘤手术无瘤技术相关知识的培训和行为监督，更新观念，逐步完善相关的护理实践指南和操作规范，以提高护士的腹腔镜肿瘤手术无瘤技术执行率。手术室护士既是执行者，又是督导者和管理者，手术护士在配合手术操作时，时刻提醒自己和手术医师执行无瘤操作，从而提高患者的预后效果，提高临床护理质量及专科护理的发展[13]。

[1] 马 莉，郝晓玲.恶性肿瘤手术应用无瘤技术过程的护理配合[J].护理研究，2010,24(12C)：3348-3349.

[2] Sawka AM,Thabane L.Second primary malignancy risk after radioactive iodine treatment for thyroid cancer:a systematic review and meta-analysis[J].Thyroid,2009,19(5):451-457.

[3] Liu Y,Wang YR.Influence of surgical resection of hepato cellular carcinoma(HCC) for hematogenous dissemination of HCC cells and its effect on recurrence and metastasis:3 years prospective study[J].Neoplasma,2015,62(4):641-645.

[4] 陈 燕.腹腔镜辅助直肠癌根治术中无瘤技术的全程护理配合[J].实用临床医药杂志，2015，19(2)：65-68.

[5] 徐红琴．腹腔镜直肠癌无瘤技术手术中的配合[J].中国血液流变学杂志，2011，21(3)：552-553.

[6] 张燕文，王丽霞．恶性肿瘤腹腔镜手术中无瘤操作技术的研究现状[J].中华护理杂志，2011，46(10)：1040-1041.

[7] 李 静.无瘤技术护理配合在腹腔镜辅助直肠癌根治术中的应用[J].齐鲁护理杂志，2015，21(2)：93-94.

[8] 魏春苗，王月青，穆 燕.无瘤技术在腹腔镜下胃肠道恶性肿瘤根治术中的应用现状[J].齐鲁护理杂志，2013，19(1)：50 -51.

[9] Texler ML，King G，Hewett PJ．Turmor cell movemem during heating and humidification of on of insuffating CO2：an in vitro model[J].Aust NZJ Surg，1998，68(10)：740.

[10]喻晓芬，洪 敏，张琴芳，等.蒸馏水灭活胃癌术中用物携带肿瘤细胞的研究[J].浙江医学，2013,32(15)：1455-1457.

[11]周滋霞，张剑英，顾则娟,等.手术室护士无瘤技术知识、信念、行为的调查与分析[J] .护理管理杂志，2012,12(7):463-465.

[12]谷 禹，郭 莉.对手术室护士无瘤技术知-信-行的调查[J] .中华现代护理杂志，2014，20(18)：2234-2236.

[13]李 莎 张 穗.无瘤技术在腹腔镜胃肠道肿瘤手术的应用研究[J] .护士进修杂志，2015,30(1):45-47.

(本文编辑 陈景景)

Investigation analysis on cognition and implementation of theatre nurses of non-tumor technique in laparoscopic tumor surgery

HONG Hua,DOU Hong-mei

(Taizhou People’s Hospital,Taizhou 225300)

Objective：To investigate the cognition and implementation of theatre nurses of non-tumor technique in laparoscopic tumor surgery and the relevant influential factors, so as to implement the non-tumor technique better. Methods: Investigated 69 theatre nurses working in our hospital, including the cognition and implementation of relevant knowledge of non-tumor technique in laparoscopic tumor surgery and the implementation of non-tumor technique in surgery. Results: The top 3 of the investigation on cognition of non-tumor technique of theatre nurses were the concept of non-tumor technique, approach of planting and spreading of tumor cells in the surgery and establishment of tumor region on the apparatus table, and the bottom 3 were the method of closing pneumoperitoneum, selection and use of puncture cone and mechanism of influence of pneumoperitoneum pressure, flow and time on tumor planting. Totally 138 behavior investigations were conducted, and the top 3 were the method of receiving tumor specimens, protection of surgical incision and replacement of apparatus, dressing and gloves after tumor excision; the bottom 3 were division of apparatus table (with tumor and without tumor), non-tumor disposal of apparatus in surgery and CO2humidification and warming. Conclusion: The theatre nurse were lack of mastering and implementation of the unique non-tumor technique in laparoscopic tumor surgery, it is required to strengthen the theatre nurses’ training on relevant knowledge, update the concept and improve the implementation of non-tumor technique in laparoscopic tumor surgery.

Laparoscopic;Tumor;Non-tumor technique ; Cognition; Implementation

225300 泰州市 江苏省泰州市人民医院手术室

洪花：女，本科，主管护师

窦红梅

2016-10-22)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.042