微血管减压术及Teflon棉片植入治疗原发性三叉神经痛的疗效分析

成 思，聂庆彬，周 磊，李冬梅，毛更生

• 临床医学经验| CLINICAL EXPERIENCE •

微血管减压术及Teflon棉片植入治疗原发性三叉神经痛的疗效分析

成 思，聂庆彬，周 磊，李冬梅，毛更生

（

） 三叉神经痛（trigeminal neuralgia）；微血管减压术（microvascular decompression）；Teflon棉片（Teflon sheets）；责任血管（responsible blood vessel）

原发性三叉神经痛是神经外科较为常见一种以阵发性、反复性剧烈疼痛为主要临床表现的疾病[1]。该病多发于成年及老年人，女性多于男性，大多为单侧，引起三叉神经痛的主要原因是三叉神经受到责任血管压迫。目前核磁3D-TOF为三叉神经痛与血管压迫相关性的诊断提供影像学依据[2]，压迫三叉神经的动脉主要为小脑上动脉、小脑前下动脉、基底动脉及椎动脉。原发性三叉神经痛治疗方法多种多样，手术治疗现以微血管减压术（microvascular decompression，MVD）较为常用，手术多以单纯松解责任血管、周围蛛网膜及三叉神经，松解后以Teflon棉片隔离责任血管与神经的治疗方法文献报道较少。本研究旨在探讨MVD及Teflon棉片植入治疗原发性三叉神经痛的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015-01至2016-10武警某三甲医院神经血管外科收治的30例原发性三叉神经痛患者作为研究对象。右侧疼痛21例，其中单纯分布在第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支分别为0、8、8例，分布在Ⅱ及Ⅲ支为5例。左侧疼痛9例，其中单纯分布在第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支为1、3、4例，分布于Ⅱ及Ⅲ支为1例，年龄34～80岁，平均（52.9±12.6）岁，病程6个月～28年，平均（8.2±0.3）年。所有患者术前均行高分辨核磁或3D-TOF核磁为是否存在血管压迫神经提供影像学证据。

1.2方法 所有患者均给予全麻，取侧卧位，使患者头部偏向健侧，Mayfeild头架固定，于平乳突尖下端作横切口或耳后发际内作斜切口，为使枕骨和乳突充分暴露，逐层切开，并钻出一个直径约3 cm的骨窗，显微镜下操作，缓慢放出脑脊液，在不牵拉周围组织神经的前提下，对听神经、面神经、三叉神经逐一进行探查，将寻找到的压迫神经的责任血管及周围粘连蛛网膜小心分离，然后观察减压效果及组织状况，分离蛛网膜及责任血管后，将取少许Teflon棉片置于三叉神经与责任血管之间（图1），确认充分隔离责任血管与三叉神经及减压效果充分后，以及无活性出血后，严格止血，逐层缝合。

图1 Teflon棉片植入后动脉与三叉神经充分隔离

1.3观察指标 术后所有患者行视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分[3]，观察其疼痛是否即刻消失或减轻，并发症及3个月随访复发率。

1.4结果 30例患者中术后麻醉完全清醒后疼痛症状立即消失为28例，术后疼痛症状减轻者2例（3个月随访疼痛均消失），术后出现剧烈头晕及呕吐症状者1例，出现舌麻木症状者1例。大多数患者术后原有疼痛症状消失，少数患者术后疼痛症状减轻，术后3个月至半年随访结果提示：所有患者原发性三叉神经痛症状消失，未见复发病例，术后并发症发生率3.3%，3个月随访复发率为0.0%；术前VAS评分，6例＜3分，22例4～6分，2例7～10分；术后即刻再次行VAS评分，28例0分，2例＜3分（其中1例术前4～6分，1例术前7～10分），VAS评分均降低。

2 讨 论

原发性三叉神经痛病因尚无明确原因，学者认为三叉神经根部受异常走形血管压迫引起，大多数为椎动脉及基底动脉分支，曾有椎动脉多发硬化病变继发三叉神经痛的病例报道[4]，现主要以周围性学说为主要病因。85%以上患者是由于临近血管对三叉神经机械性压迫引起，血管压迫桥小脑角（cerebellopontine angle, CPA）区三叉神经根是三叉神经痛最常见原因[5]，极少部分可由蛛网膜粘连及影像学未发现的小肿瘤引起。患者的发病多无先兆，以阵发性疼痛，疼痛可呈电灼样、针刺样、刀割样或撕裂样的剧烈疼痛为主要临床表现，病侧三叉神经分布区多存在敏感区，如门齿、唇、颊等部位，称为扳机点。该疾病给患者日常生活、工作也造成一定影响[6]。明确原因、及早治疗对患者意义重大。目前研究认为，三叉神经痛主要是由于神经干长期受到临近异位血管的压迫，导致局部神经纤维脱髓鞘改变，使得微小触觉刺激因相邻神经纤维“短路”而进入中枢，并反复积累作用于痛觉神经元，从而引发剧烈而频繁的疼痛。责任血管与神经可分为压迫型、接触型、粘连包绕型及血管贯穿型[7]。

目前，治疗原发性三叉神经痛的方法多种多样，如针灸、口服药物、神经阻滞、γ刀、甘油注射及三叉神经根毁损术等均在三叉神经痛的治疗上取得相应的疗效。据Theodros[8]报道，对于三叉神经痛患者首次手术即采用MVD较初次手术方式非MVD患者更能取得较好的疗效及较低的复发率。术前行高分辨核磁或3D-TOF，使得血管神经解剖关系可视化，可提高MVD的安全性和有效性[9]，据文献[10]报道，对于已明确血管和神经解剖位置关系的原发性三叉神经痛患者，MVD及Teflon棉片植入在临床治疗中能够取得显著的疗效。对于老年患者，仍可及时行MVD及Teflon棉片植入术[11]。术中找到压迫神经的责任血管及三叉神经根部，并将其之间粘连压迫有效、安全的分离是手术成功的关键。MVD及Teflon棉片植入术治疗三叉神经痛，同时借助神经显微镜可提高术中责任血管的发现率及帮助Teflon棉片放置部位的确定，神经内镜可提供多角度观察手术区域并全程探查三叉神经自脑干发出处至出颅处，寻找责任血管并全程剥离覆盖及牵拉三叉神经的蛛网膜，避免术中血管及蛛网膜的遗漏及对组织的盲目牵拉，减少了对脑干、颅神经的损伤，降低术后并发症的概率。与其他治疗方法相比，MVD治疗三叉神经痛，对患者损伤少，术后颅神经症状、脑脊液漏、听力下降等并发症发生的几率小，术后主要出现因术中大量脑脊液的释放引起低颅压所致的头痛、眩晕及呕吐，术后通过止吐及补充液体对症后第2～3天，低颅压及眩晕症状均可消失。据文献[12]报道，行MVD治疗三叉神经痛患者进行9.8年的随访，结果证实MVD治疗三叉神经痛可取得良好的疗效、复发率低。所有入组病例术前行核磁3D-TOF证实存在责任血管，本研究证实，MVD及Teflon棉片植入治疗三叉神经痛，所需手术时间、住院时间均较短, 治疗的总有效率明显提高。本研究可初步证实CPA区MVD及Teflon棉片植入术治疗经3D-TOF核磁明确诊断的原发性三叉神经痛具有较好的疗效，值得临床推广

[1]Chen G Q, Wang X S, Lin W,et al. Arterial compression of nerve is the primary cause of trigeminal neuralgia [J]. Neurological Sciences, 2014, 35（1）： 61-66. DOI: 10.1007/s10072-013-1518-2.

[2]刘 刚, 王学军. 磁共振3D-TOF FLASH与VIBE序列对三叉神经痛的诊断价值[J]. 中国临床医学影像杂志, 2015, 26（12）: 857-860. DOI: R745.11 /J.ISSN：1008-1062.

[3]视觉模拟评分法（Visual analogue scale,VAS）[J]. 临床和实验医学杂志, 2013（23）: 1925-1925.

[4]Arrese I, Sarabia R. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia secondary to vertebrobasilar dolichoectasia. Case report, literature review, and pooled case analysis [J]. Neurocirugia, 2016, 27（6）: 304. DOI:10.1016/j.neucir.2016.05.003.

[5]Prieto R, Pascual José M, Yus M. Trigeminal neuralgia: assessment of neurovascular decompression by 3D fast imaging employing steady-state acquisition and 3D time of flight multiple overlapping thin slab acquisition magnetic resonance imaging [J]. Surg Neurol Int, 2012（3）: 50. DOI: 10.4103/2152-7806.96073.

[6]王大明.两种方法治疗三叉神经痛的临床效果对比研究[J].中国临床神经外科杂志，2014，18（1）: 713-714.

[7]闫 薇. 三叉神经微血管减压术与部分切断术治疗三叉神经痛的疗效比较[J]. 吉林医学, 2013, 34（27）: 5563. DOI: R651.3/J ISSN：1004-0412.

[8]Theodros D, Rory Goodwin C, Bender M T,et al. Efficacy of primary microvascular decompression versus subsequent microvascular decompression for trigeminal neuralgia [J]. J Neurosurg, 2016（15）: 1-7. DOI: 10.3171/2016.5.JNS151692.

[9]Chen J, Guo Z Y, Yang G,et al. Characterization of neurovascular compression in facial neuralgia patients by 3D high-resolution MRI and image fusion technique[J]. Asian Pac J Trop Med, 2012, 5（6）: 476-479. DOI:10.1016/S1995-7645（12）60190-4.

[10]Tucer B, Ekici M A, Demirel S,et al. Microvascular decompression for primary trigeminal neuralgia : short-term follow-up results and prognostic factors[J]. J Korean Neurosurg Soc, 2012, 52（1）: 42-47. DOI: 10.3340/jkns.2012.52.1.42.

[11]孙晶晶，李建卫，郑晓辉，等.三叉神经痛的临床治疗进展[J].现代生物医学进展，2014，14（26）：5189-5193. DOI: 10.13241/j.cnki.pmb.2014.26.047.

[12]Oesman C, Mooij J J. Long-term follow-up of microvascular decompression for trigeminal neuralgia [J]. Skull Base， 2011, 21（5）: 313-322. DOI: 10.1055/s-0031-1284213.

（2016-12-07收稿2017-01-08修回）

（本文编辑 罗发菊）

R27；R74

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.04.015

100039 北京，武警总医院神经血管外科

毛更生，E-mail：mclxmgs@126.com