宫内环合并异位妊娠中西医结合保守治疗29例分析

朱剑飞

[摘要] 目的 探讨宫内环合并异位妊娠的中西医结合保守治疗。 方法 选择我院2014～2016年宫内环合并异位妊娠住院患者29例为研究对象，入院后完善检查，均予以甲氨蝶呤与中药配伍的保守治疗，并对其治疗成功因素加以探讨。结果 宫内环合并异位妊娠29例住院期间生命体征正常，复查血β-HCG均大幅度下降，患者随访均正常月经来潮，无明显合并症与并发症。结论 宫内环合并异位妊娠，可以早期发现，保守治疗成功有效，可以避免手术，值得尝试。

[关键词] 宫内节育环；异位妊娠；保守治疗；中西医结合；避孕

[中圖分类号] R714.22 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）07-0053-03

[Abstract] Objective To explore the conservative treatment of integrated traditional Chinese and western medicine in the treatment of ectopic pregnancy combined with intrauterine ring. Methods A total of 29 patients with ectopic pregnancy combined with intrauterine ring who were hospitalized in our hospital from 2014 to 2016 were selected as study objects. They were given comprehensive examinations after admission， and were given the conservative treatment of methotrexate and traditional Chinese medicine matching. The success factors of the treatment were discussed. Results 29 cases of ectopic pregnancy combined with intrauterine ring with normal vital signs at the time of hospitalization， blood β-HCG was declined substantially， patients had normal menstrual cramps when followed up， there were no significant complications and complications. Conclusion The ectopic pregnancy combined with intrauterine ring can be found early， and conservative treatment can be successful and effective， so as to avoid surgery， which is worth trying.

[Key words] Intrauterine ring； Ectopic pregnancy； Conservative treatment； Integrated Chinese and western medicine； Contraception

宫内环是一种放置在子宫腔内的避孕装置，由于初期使用的装置多是环状的，通常称节育环。宫内节育器的种类很多，国内常用的有金属单环、麻花环、混合环、节育环、T形环等，但以金属单环为最多，是放置在子宫腔内的避孕装置，通常以不锈钢、塑料、硅橡胶等材料制成，不带药的节育器称惰性宫内节育器，如宫内节育器加上孕激素或铜，可提高避孕效果，称之为带药或活性宫内节育器，是目前推崇的节育器械种类。宫内节育环对全身干扰较小，作用于局部，取出后不影响生育，具有安全、有效、可逆、简便、经济等优点，是最常用的节育用具之一。采用宫内节育环避孕者在我国占40%以上，有效率约为90%。目前宫内环是中国育龄期妇女最常被迫选用的长效避孕措施，往往一个环在体内放置的时间可达十余年。将节育器放置于育龄妇女的宫腔内，通过机械性刺激及化学物质的干扰而达到流产避孕的目的，不抑制排卵，不影响女性内分泌系统，因而避免了一般药物避孕的不良反应。宫内环本是避免宫内妊娠的有效避孕方式，具有经济、方便等诸多优越性，一直是我国育龄妇女的首选避孕方式，成功率高，并发症少。但是由于种种原因，临床上时有宫内环合并异位妊娠的情况发生，而一旦诊断为异位妊娠，患者均十分担心忧郁，甚至惧怕大出血死亡，认为只有手术才能解决问题，却又恐惧手术，且手术费用较高，心理生理负担加重。因此对此类患者如何有效加以诊治，是否一定需要手术治疗等值得探讨，本文主要探讨以中西医结合的方式治疗宫内环合并异位妊娠，可避免手术及并发症，并能大幅度减少费用，增加其治疗可靠性及可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2014～2016年宫内环合并异位妊娠的住院患者29例为研究对象，年龄27～43岁，平均（38.7±2.1）岁。均既往体健，已生育，无手术史，无内分泌疾病及长期服药史，否认精神疾病及癔症史。患者因“停经伴阴道流血，伴或不伴下腹痛”入院诊治，经B超、血β-HCG及妇科检查等确诊为异位妊娠，且B超证实为宫内环位置正常，宫内无孕囊等。

1.2 治疗方法

所有患者入院后常规予以完善血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等检查，证实血β-HCG为348.56～2755.89 mIU/mL，盆腔包块直径3.10～6.21 mm，平均4.29 mm，患者生命体征正常，详述利弊风险后，患者均要求保守治疗，签署特殊治疗同意书后，予以甲氨蝶呤（中国悦康药业集团有限公司，国药准字H20113120，注射剂100 mg/支）20 mg/次，每日肌注，5日为1个疗程，于第3日起加服中药，以凉血止血、活血化瘀、散结止痛为治则，中药常用自拟异位妊娠治疗方：三棱30 g、莪术30 g、天花粉15g、赤芍10 g、川芎10 g、当归15 g、红花10 g、桃仁10 g、炙甘草10 g为基本方，煎汤服用，连服5贴。期间予以加强护理，以卧床休息为主，于第11日复查血β-HCG。

1.3 观察指标

观察指标以血β-HCG为主，中药服完后第11天复查，判断其下降程度与治疗有效率，以血β-HCG较治疗前下降50%以上为有效，有效率=下降50%以上患者数/患者总数×100%。所有患者有效率100%，每周随访血β-HCG至完全正常为治愈。

2 结果

患者住院期间生命体征正常，偶有下腹胀痛不适，但休息后逐渐好转，复查血β-HCG均大幅度下降，下降幅度超过之前1/2以上，且一般情况良好，故予以出院，并每周门诊复查1次β-HCG至正常为止。患者随访均正常月經来潮，无明显合并症与并发症，生活工作正常。

3 讨论

3.1 异位妊娠特点

受精卵在子宫腔外着床发育称为异位妊娠，也称“宫外孕”，以输卵管妊娠最常见。病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留、着床、发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。在流产或破裂前往往无明显症状，也可伴停经、腹痛、少量阴道出血。破裂后表现为急性剧烈腹痛、反复发作、阴道出血，甚至休克。输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有关。输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛，检查时输卵管正常或有肿大。输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型。停经、腹痛、阴道出血为异位妊娠典型症状，急性者往往需要手术治疗。

3.2 异位妊娠的非手术治疗

异位妊娠的非手术治疗包括期待疗法、化学药物治疗、中药治疗和介入性治疗等，应根据病情慎重选择。其中化学药物治疗指征为：患者有生育要求，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。适用于无明显腹痛、包块最大直径3.5～5.0 cm、β-HCG<2000～3000 mIU/mL、生命体征平稳、无活跃腹腔内出血征象且肝功能、血象正常者。常用药物为甲氨喋呤肌肉注射，甲氨蝶呤原本是肿瘤化疗药物，作为一种叶酸还原酶抑制剂，主要抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸，从而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成过程中一碳基团的转移作用受阻，导致DNA的生物合成受到抑制，主要作用于细胞周期的S期，属细胞周期特异性药物，对G1/S期的细胞也有延缓作用，对G1期细胞的作用较弱。但研究发现甲氨蝶呤能杀死胚胎组织，从而应用于异位妊娠之类中。另外中药治疗也是我国目前治疗输卵管妊娠方法之一，免除了手术创伤，保留了患侧输卵管并恢复其功能。因此可以把甲氨蝶呤和中药治疗联合起来，既可杀胚，又有活血化瘀等功效，还可避免手术。

3.3 警惕宫内环合并异位妊娠

宫内环是避免宫内意外妊娠的有效避孕方式，具有经济实用、副作用小、效果可靠等优点，较避孕药、避孕针及绝育手术等有更高的实用价值，不过有利必有弊，临床亦偶可碰到宫内环却合并异位妊娠的病例，本文病例均经过B超证实为宫内环位置形态正常，无下移、嵌顿、穿孔等，使用年限亦正常，因此，对于有宫内环者，出现停经、阴道流血等情况，一定要警惕异位妊娠的可能。宫内环合并异位妊娠以输卵管妊娠最常见，且随着每年的推移呈上升趋势。其主要原因是由于放置IUD后异物反应，宫内产生非细菌性炎症，妨碍了孕卵着床，同时放置宫内环者产生前列腺素，使输卵管过度收缩而损伤其拾卵功能[1-5]。

3.4 宫内环合并异位妊娠患者病情特点

3.4.1 症状早，阴道流血多见 在29例患者中，均停经史明确，且均于停经36～45 d之内就诊，并均出现阴道流血症状，而下腹痛者仅18例，但必有阴道流血，且均为暗红色，量少，下腹痛为隐痛，患者附件区有压痛，客观上阴道流血患者更为重视，而下腹隐痛患者常可以耐受，故患者常因异常阴道流血而警惕，及时来院检查而发现异位妊娠，因同时合并宫内环，所以患者往往不相信自己妊娠，怀疑其他疾病而及早检查，故某种程度上避免了异位妊娠破裂的发生。

3.4.2 多为流产型 所查患者血β-HCG均<3000 mIU/mL，非高危型，而且以输卵管壶腹部妊娠可能性较大，盆腔包块分析为输卵管伞端血块及盆腔积血块混合所致。患者入院前已经复查血β-HCG，入院后又常规复查血β-HCG，于原水平稍有上升，但29例均为稍有下降，提示异位妊娠多为流产型，至少活性不强，无一例有大量盆腔积血，故为保守治疗增加了更大的成功率。

3.4.3 保守治疗效果更好 在充分权衡利弊风险及患方要求基础上，尊重患方担心手术痛苦及切除输卵管的苦恼，以中西医结合保守治疗为主，选用甲氨蝶呤5日疗法配合中药治疗，既能更好地杀胚，又能进一步发挥中药的活血化瘀等优势，使治疗效果更加完善，同时由于中药的潜在调节作用，对患者的原有体质及潜在疾病也有调节作用，随访患者自诉血β-HCG越往后期下降越迅速，其中14例患者出院第1周门诊复查血β-HCG在出院基础上下降2/3幅度以上，6例患者已经完全正常。当然保守治疗期间的护理也十分重要，注意严格卧床休息等，才能保证保守治疗的效果更好。

3.4.4 治疗后宫内环的取舍 虽然B超提示宫内环位置正常，无穿孔及嵌顿，而且几乎均为O型环，非T型环，但仍建议患者取环，日后采取别的避孕方式，但有16例患者拒绝取环，担心取环疼痛，且偏执于环正常不需要取出。出院后随访观察，夫妻正常性生活，无一例宫内妊娠，但有2例间隔8个月后再次异位妊娠，同样保守治疗成功，而无一例宫内妊娠。可见宫内环的存在仍然可以达到有效宫内避孕目的，但是发生过异位妊娠者再次宫内环合并异位妊娠的风险仍然存在，需要警惕。

3.4.5 宫内环合并异位妊娠的可能原因 宫内环能够有效避免宫内妊娠的发生，有很强的实用价值，且经济实惠，性价比极高，但是不可否认的是存在一定的异位妊娠风险，这可能与其所致长期无菌性炎症及异物作用有关，可能影响了输卵管的蠕动，使受精卵往往滞留于输卵管壶腹部，而不是种植于宫腔。生命有趋利避害的本能趋向，从某种程度上来说，异常的宫腔内环境及引起的输卵管变化，可能导致异位妊娠的发生，虽然发生率极低，本院2年中收治异位妊娠住院者达700余例，其中宫内环合并异位妊娠者仅29例，如果加上门诊未收治入院的异位妊娠者，此种风险就更低了。另外患者夫妻双方的局部卫生不良，可能也是造成异位妊娠的高危因素，其中9例患者白带清洁度Ⅲ度，局部炎症的存在也是影响正常妊娠的原因之一。

3.5 综合分析

由于此类患者的病史往往比较典型，停经、阴道流血几乎均有，伴或不伴下腹痛，且经B超、血β-HCG、孕酮监测及妇科检查等均全方位证实为异位妊娠，且多为流产型，血β-HCG复查无明显上升或稍下降等[3，6-8]，故一是往往发现较早，二是可以选择保守治疗，即便盆腔包块大于直径4 cm，亦为积血块所致假象，并非真正的输卵管壶腹部撑至如此之大，这从以往多次异位妊娠腹腔镜下手术可以观察到此现象；三是保守治疗以甲氨蝶呤与中药互补治疗为佳，效果可靠，血β-HCG下降迅速，越往后期越明显，配合相关护理等无并发症及病灶破裂发生[9-12]；四是腹腔积血往往可以耐受，非活动性出血，一般无须手术治疗[5，6]，而一旦手术，术中切除病变输卵管几率剧增，为潜在二孩要求的患者再次妊娠加大了不孕风险，同时有效减少了手术所引起的巨大费用，造福患者。随访部分取环后患者不慎宫内妊娠者4例，可见保守治疗影响日后正常宫内妊娠可能性较小；五是宫内环的存在仍有再次发生异位妊娠的风险，但是位置正常，仍可以对宫内妊娠起到避孕作用，需要向患方交代风险，尤其是不愿取环的患者[13-15]。

总之，宫内环合并异位妊娠患者的诊治并不困难，及时发现，可以选择中西医结合保守治疗，加强护理，患者多结局良好。

[参考文献]

[1] 王迪，异位妊娠的高危因素分析[J].中国实用乡村医生杂志，2015，10（5）：13.

[2] 张金波.异位妊娠的相关影响因素分析[J].临床合理用药杂志，2013，6（21）：49.

[3] Schubert FD，Herbitter C，Fletcher J，et al. IUD knowledge and experience among family medicine residents[J].Family Medicine，2015，47（6）：474-477.

[4] 徐芳.输卵管妊娠手术后重复性异位妊娠的影响因素分析[J].保健医学研究与实践，2015，12（4）：55-56.

[5] Faraji Darkhaneh R，Asgharnia M，Farahmand Porkar N，et al. Predictive value of maternal serum β-hCG concentration in the ruptured tubal？ectopic pregnancy[J].Iran J Reprod Med，2015，13（2）：101-106.

[6] Silva-Filho AL，Lira J，Rocha AL，et al. Non-hormonal and hormonal intrauterine contraception： survey of patients' perceptions in four Latin American countries[J].Eur J Contracept Reprod Health Care，2016，2（5）：1-7.

[7] Heinemann K，Reed S，Moehner S，et al. Comparative contraceptive effectiveness of levonorgestrel-releasing and copper intrauterinedevices： the European Active Surveillance Study for Intrauterine Devices[J].Contraception，2015，91（4）：280-283.

[8] 马蓉，王静，赵蕾.血清β-HCG、孕酮、子宫内膜厚度在早期不明位置妊娠患者中的診断价值[J].中国妇幼保健，2016，31（7）：1417-1419.

[9] 赵富清，刘清秀，罗利平.血清β-hCG、子宫内膜厚度与不明位置妊娠患者妊娠结局的相关性研究[J].中国妇幼健康研究，2015，26（6）：1251-1253，1258.

[10] 马少华，王昕，赵艳芳，等.92例异位妊娠患者病因分析[J].皖南医学院学报，2016，12（1）：67-69.

[11] 杨彤.活血祛瘀中药配合西药治疗宫外孕疗效观察[J]. 陕西中医，2015，36（8）：1044-1045.

[12] 刘小利.抗孕杀胚方联合甲氨蝶呤治疗早期异位妊娠38例[J].陕西中医，2016，37（7）：804-805.

[13] 杨瑰艳.活血化瘀方联合米非司酮治疗宫外孕45例[J].陕西中医，2014，35（10）：1360-1361.

[14] 周东仙，乔淑霞.中药联合甲氨蝶呤及米非司酮治疗异位妊娠疗效分析[J].中外女性健康研究，2015，20（4）：160.

[15] 石玫.甲氨蝶呤、米非司酮与中药联合应用治疗异位妊娠40例疗效观察[J].中国医药指南，2014，28（5）：104-105.

（收稿日期：2017-01-07）