凶险型前置胎盘髂内动脉封堵与腹主动脉球囊封堵术的临床效果比较

赵 虎, 林永红, 陈 杰

(四川大学华西第二医院, 四川 成都, 610000)



凶险型前置胎盘髂内动脉封堵与腹主动脉球囊封堵术的临床效果比较

赵 虎, 林永红, 陈 杰

(四川大学华西第二医院, 四川 成都, 610000)

目的 比较凶险型前置胎盘术前采用髂内动脉球囊置管暂时封堵术与腹主动脉球囊暂时封堵术的临床效果。方法 选取凶险型前置胎盘患者126例并分为2组，比较2组治疗效果。结果 2组患者在出血量、子宫切除率、胎儿射线接触时间、接触量、剖宫产时间、术后并发症、住院时间、术后子宫动脉栓塞率等方面比较有显著差异(P<0.05)。结论 在凶险型前置胎盘患者介入治疗中，腹主动脉球囊置管暂时封堵更具优越性。

凶险型前置胎盘; 髂内动脉球囊封堵术; 腹主动脉球囊封堵术

凶险型前置胎盘为胎盘附着于前次切口瘢痕上，伴有或不伴有胎盘黏连、植入[1]。剖宫产术后切口处子宫内膜受损、瘢痕愈合不良时绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，蜕膜侵袭血管外肌层和浆膜的植入更可能引起瘢痕裂开，使细胞滋养层更好接触大血管外肌层，故易伴发胎盘植入[2-3]。一般认为蜕膜发育不良及过度的滋养细胞侵袭是其发生的原因，发病可能与蜕膜组织和胎盘绒毛组织侵蚀能力的平衡失调有关[4]。血管生成相关因子的异常表达及滋养层细胞分泌有利于侵袭的相关因子是其发生的主要因素[5-6]。本研究比较凶险型前置胎盘髂内动脉封堵与腹主动脉球囊封堵术的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2013年1月—2016年8月既往有剖宫产史而此次妊娠B超提示有胎盘组织位于子宫切口且有MRI辅助诊断确诊为凶险型前置胎盘的患者共126例。治疗方案：以2015年中华医学会妇产科分会关于前置胎盘终止妊娠方式以剖宫产为依据。目前本院采取以介入为主的综合治疗，介入方式可采用剖宫产术前双侧髂内动脉球囊置管暂时封堵术和腹主动脉球囊置管封堵术。在告知患者介入治疗方案后，根据患者自行选择进行分组，其中甲组(髂内动脉球囊置管暂时封堵术)64例，有1次剖宫产史的有58例，年龄在24～43岁, 2次剖宫产史的8例，距前次剖宫产时间2～18年, MRI提示胎盘位置位于前壁到内口，后壁到内口到前壁和或侧壁，前壁到内口到后壁和或侧壁，孕期无严重内外科疾病，合并轻度贫血11例, Hb均大于90 g/L, 合并妊娠期高血压的2例，血压均控制在140/90 mmhg以下，无蛋白尿。乙组(腹主动脉球囊置管暂时封堵术)64例，有1次剖宫产史的有54例，年龄在24～42岁, 2次剖宫产史的10例，距前次剖宫产时间2～15年, MRI提示胎盘位置位于前壁到内口，后壁到内口到前壁和或侧壁，前壁到内口到后壁和或侧壁，孕期无严重内外科疾病，合并轻度贫血12例, Hb均大于90 g/L, 合并妊娠期高血压的2例，血压均控制在140/90 mmHg以下，尿蛋白+11例。2组患者均无明显严重妊娠期合并症。2组患者年龄、孕产次、胎盘位置、妊娠合并症、距前次剖宫产时间均无显著差异(P>0.05), 具有可比性。见表1。

表1 2组患者临床资料比较

1.2 治疗方法

甲组选择剖宫产术前髂内动脉球囊暂时置管封堵术，乙组选择腹主动脉球囊暂时封堵术, 2组患者均术前病史及MRI提示凶险型前置胎盘。甲组：在患者选择剖宫产术前给予完善相关检查如血常规、血凝、心电图等无术前禁忌证后，入介入室，行双侧髂内动脉球囊置管术。操作方法：局麻下采用Seldinger技术行双侧股动脉穿刺，在DSA下行双侧髂内动脉球囊置管，球囊预扩张后抽空，肝素水10 mL抗凝后，将双侧髂内动脉球囊远端固定于下肢皮肤，入手术室剖宫产时待胎儿娩出后，行双侧球囊封堵，术中根据出血情况和缝合止血效果决定封堵时间，术中根据胎盘侵蚀子宫及周围组织情况，缝扎止血效果等决定是否行子宫切除及保留子宫后术后是否行子宫动脉栓塞。

乙组患者采用腹主动脉球囊置管操作方法：局麻下采用Seldinger技术行右侧股动脉穿刺，穿刺成功后给予1 mg/kg低分子肝素水抗凝后，在DSA下将腹主动脉球囊定位于双侧肾动脉平面中点以下，球囊导管远侧端固定于下肢皮肤，做好标记，入手术室，待剖宫产术中胎儿娩出后行球囊封堵术。并监测下肢末端循环，给予趾脉氧(血氧饱和度)监测。注意术中血压的控制，术中根据胎盘侵蚀子宫及周围组织情况，术中出血，缝扎止血效果等决定是否行子宫切除及保留子宫的是否行术后子宫动脉栓塞，术中如发现子宫下段局部胎盘穿透侵蚀膀胱等组织，术中无法行局部解剖复位且考虑有产后出血发生等，可根据具体胎盘侵蚀情况，如完全侵蚀整个宫颈管可不取胎盘直接行子宫全切除术，从而减少出血及并发症发生，两种球囊置入方式于剖宫产过程中每小时加重肝素水1 mL抗凝，于剖宫产术后或剖宫产+子宫动脉栓塞术后，给予股动脉穿刺处局部弹力绷带加压包扎压迫6 h, 并严格卧床24 h, 术后低分子肝素钠5 000 U皮下注射, 1次/12 h, 共3 d抗凝，注意观察右下肢体温及足背动脉搏动情况。如发生血栓形成及时溶栓处理。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0对所得数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差或中位数(四分位数)表示，满足正态性和方差齐性的组间比较采用t检验，不满足的采用非参数秩和检验; 计数资料采用例数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。

2 结 果

2组治疗后的剖宫产术中出血量、剖宫产时间、胎儿接受射线时间、胎儿接受射线量、子宫切除率、并发症、住院时间、子宫动脉栓塞率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。甲组患者术后行子宫动脉栓塞者28例，包括胎盘为黏连型且在宫颈内口黏连处经缝扎止血且效果不佳的19例，子宫前壁或后壁近宫颈内口有胎盘植入的7例，穿透型2例，其中2例行子宫动脉及髂内动脉栓塞后仍活动性出血行子宫全切除术，术中发现双侧卵巢动脉侧支开放到宫颈下段。子宫切除10例，其中3例为胎盘穿透侵蚀膀胱, 2例为侵蚀膀胱及输尿管，均无法修补术中出血汹涌行子宫全切术及次全切术。乙组患者术后行子宫动脉栓塞的共有15例，其中胎盘为黏连型且在宫颈内口黏连处经缝扎止血且效果不佳的3例，子宫前壁或后壁近宫颈内口有胎盘植入的10例，穿透型7例，其中1例行子宫动脉及髂内动脉栓塞后仍活动性出血行子宫全切除术，术中发现双侧卵巢动脉侧支开放到宫颈下段，其余2例均无法修补，术中发现胎盘穿透浆膜侵蚀膀胱，甚至侵蚀输尿管，无法修补，行子宫全切术及次全切术。

表2 2组出血量、子宫切除率，胎儿射线接触量等差比较

与乙组比较, *P<0.05。

3 讨 论

产后出血(PPH)是临床上常见的一种产科并发症，发病率较高，是孕产妇死亡的首要原因[7-8]。围产期PPH由于凶险型前置胎盘造成的发生率最高可达40%[9-12]。目前对于凶险型前置胎盘治疗方案还是以介入治疗为主的综合治疗。临床上对于因凶险型前置胎盘导致的PPH治疗，多以手术治疗为主[13-14]。传统的手术方法主要有全子宫或次全子宫切除术等，该法对患者机体的损伤较大，术后并发症较多，多数患者易丧失生育功能[15-16]。随着介入治疗的发展，选择性或超选择性子宫动脉栓塞以及双侧髂内动脉、髂总动脉和腹主动脉球囊阻断等介入治疗逐渐在临床上得到了应用[17-18]。Brown等[19]于1979年首例报道在产后髂内动脉结扎后仍然持续出血，采用动脉栓塞止血而治疗成功的病例。在严重的产后出血治疗中子宫动脉栓塞术成功率超过90%。Moore等[20]对7例前置胎盘的患者进行预防性置入导管，其中5例成功控制出血，其余2例分别由于止血困难和胎盘植入膀胱行子宫切除术。LoTK等[21]报道，剖宫产术中胎儿娩出后立即栓塞子宫动脉，可有效减少出血量，并降低子宫切除的风险。张功霖等[22]报道，5例凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者在剖宫产术前行髂内动脉球囊临时置入，待胎儿娩出后充盈球囊，剖宫产术后 24 h 去除球囊; 其中 3 例治疗有效，保留了子宫; 2 例因大出血行子宫切除术。

本研究结果显示, 2组治疗后的剖宫产术中出血量、剖宫产时间、胎儿接受射线时间、胎儿接受射线量、子宫切除率、并发症、住院时间、子宫动脉栓塞率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。甲组患者术后行子宫动脉栓塞者28例，包括胎盘为黏连型且在宫颈内口黏连处经缝扎止血且效果不佳的19例，子宫前壁或后壁近宫颈内口有胎盘植入的7例，穿透型2例，其中2例行子宫动脉及髂内动脉栓塞后仍活动性出血行子宫全切除术，术中发现双侧卵巢动脉侧支开放到宫颈下段。子宫切除10例，其中3例为胎盘穿透侵蚀膀胱，2例为侵蚀膀胱及输尿管，均无法修补术中出血汹涌行子宫全切术及次全切术[23-27]。乙组患者术后行子宫动脉栓塞的共有15例，其中胎盘为黏连型且在宫颈内口黏连处经缝扎止血且效果不佳的3例，子宫前壁或后壁近宫颈内口有胎盘植入的10例，穿透型7例，其中1例行子宫动脉及髂内动脉栓塞后仍活动性出血行子宫全切除术，术中发现双侧卵巢动脉侧支开放到宫颈下段，其余2例均无法修补，术中发现胎盘穿透浆膜侵蚀膀胱，甚至侵蚀输尿管，无法修补，行子宫全切术及次全切术[28-32]。

综上所述。在凶险型前置胎盘的治疗中选择择期剖宫产终止妊娠，且术前给予介入治疗，腹主动脉球囊暂时置管封堵术较髂内动脉球囊暂时置管封堵术在剖宫产术中出血量、子宫切除率、胎儿射线接触时间、接触量、术后并发症等方面更具优越性。

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Effect comparison between internal iliac artery occlusion and balloon occlusion of abdominal aorta in treatment of patients with pernicious placenta previa

ZHAO Hu, LIN Yonghong, CHEN Jie

(WestChinaSecondHospitalofSichuanUniversity,Chengdu,Sichuan, 610000)

Objective To compare the clinical effect of internal iliac artery occlusion and balloon occlusion of abdominal aorta in treatment of patients with pernicious placenta previa. Methods A total of 126 patients with pernicious placenta previa were selected and divided into two groups, and the effect was compared between two groups. Results There were significant differences between the two groups in the amount of bleeding, the rate of hysterectomy, the exposure time, the amount of contact, the time of cesarean section, postoperative complications, length of stay, and the rate of uterine artery embolization (P<0.05). Conclusion In the treatment of patients with pernicious placenta previa, balloon occlusion of abdominal aorta is much better.

pernicious placenta previa; internal iliac artery occlusion; balloon occlusion of abdominal aorta

2016-12-24

四川省成都市科技项目/科技惠民技术研发项目(2015-HM01-00058-SF)

R 714.56

A

1672-2353(2017)07-077-04

10.7619/jcmp.201707021