补充维生素D在慢性丙型肝炎患者聚乙二醇干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗中的作用

刘敏慧　陈海君　张德和　汤慧

[摘要] 目的 研究维生素D在慢性丙型肝炎（CHC）患者接受聚乙二醇干扰素α-2b（Peg-IFNα-2b）联合利巴韦林（RBV）抗病毒治疗中的作用。 方法 本研究为前瞻性随机对照试验，共纳入52例CHC初治患者，随机分为维生素D补充治疗组（A组）、对照组（B组），A组26例患者口服补充维生素D 800 IU/d至Peg-IFNα-2b/RBV抗病毒治疗结束，B组26例患者仅接受Peg-IFNα-2b/RBV抗病毒治疗。检测患者治疗前、治疗4周、12周、24周、48周时HCV RNA水平等指标。 结果 治疗24周、48周时维生素D补充治疗组病毒学应答率均显著高于对照组（95.8% vs 69.6%，95.8% vs 73.9%，P均<0.05），但两组早期病毒学应答（EVR）无统计学差异（91.7% vs 69.6%，P>0.05）。两组不良事件发生率并无差异（73.1% vs 80.8%，P>0.05）。 结论 补充维生素D能提高CHC患者Peg-IFNα-2b/RBV抗病毒疗效。

[关键词] 慢性丙型肝炎；维生素D；干扰素；利巴韦林

[中图分类号] R512.63；R575.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）04-0023-05

Effect of vitamin D supplementation on the antiviral therapy of pegylated interferons combined with ribavirin in the patients with chronic hepatitis C

LIU Minhui1 CHEN Haijun1 ZHANG Dehe1 TANG Hui2

1.Department of Infection， Jinhua Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000， China； 2.Institute of Viral Hepatitis， Chongqing Medical University， Chongqing 400016， China

[Abstract] Objective To study the effect of vitamin D on the antiviral therapy of pegylated interferon α-2b（Peg-IFNα-2b） combined with ribavirin（RBV） in the patients with chronic hepatitis C（CHC）. Methods The study was a prospective， randomized and controlled trial. A total of 52 patients with CHC were enrolled in this study. They were randomly divided into vitamin D supplementation group （group A）， control group （group B）. Group A of 26 patients was orally given vitamin D 800 IU/d until the end of antiviral therapy of Peg-IFNα-2b/RBV， while group B of 26 patients was only given antiviral therapy of Peg-IFNα-2b/RBV. The levels of HCV RNA were measured before the treatment and 4 weeks， 12 weeks， 24 weeks and 48 weeks after the treatment. Results The virological response rate in the vitamin D supplementation group at 24 weeks and 48 weeks was significantly higher than that in the control group （95.8% vs 69.6%， 95.8% vs 73.9%， P all <0.05）. However， there was no significant difference in early virological response（EVR） between the two groups（91.7% vs 69.6%， P>0.05）. There was no difference in the incidence rate of adverse events between the two groups（73.1% vs 80.8%， P>0.05）. Conclusion Vitamin D supplementation can improve the antiviral efficacy of Peg-IFNα-2b/RBV in CHC patients.

[Key words] Chronic hepatitis C； Vitamin D； Interferon； Ribavirin

丙型病毒性肝炎是一种严重威胁人类健康的传染性疾病，呈全球流行趨势，给家庭和社会造成了沉重的经济负担[1]，丙型肝炎病毒感染慢性化率为55%～85%[2]，最终可发展为肝硬化和肝癌。随着分子生物学的发展，直接抗病毒药物（direct antiviral agents，DAA）得到了迅速发展。DAAs抗病毒方案能将初治慢性丙型肝炎（chronic hepatitis C，CHC）患者持续病毒学应答（sustained virological response，SVR）率提高至90%以上[3，4]，其疗效良好，但费用昂贵。在我国，DAAs尚处于临床试验阶段，结合经济因素，聚乙二醇干扰素α（pegylated interferon alfa，Peg-IFNα）联合利巴韦林（ribavirin，RBV）的标准抗病毒治疗方案仍是目前我国CHC患者首选抗病毒治疗方案[5]。然而，按照传统的Peg-IFN/RBV抗病毒治疗，仍会有将近50%的CHC患者不能获得SVR[6]。因此，为提高抗病毒疗效，寻找高效、廉价且不良反应小的药物对我国及其他发展中国家CHC患者仍具有非常重要的意义。

近十年内越来越多的研究发现，CHC患者25（OH）D水平低于健康对照组，存在维生素D缺乏或不足现象[7-8]；而国内对此尚鲜有研究。补充维生素D与病毒学应答的相关性研究也日益增多，但富有争议[9-13]。因此，将来需要更多前瞻性随机对照研究以进一步评估CHC抗病毒治疗中补充维生素D对病毒学应答的影响。本研究拟采用随机对照方法，以Peg-IFNα-2b/RBV抗病毒治疗为基础，动态观察维生素D补充治疗对CHC患者抗病毒治疗的影响，重点探讨维生素D与病毒学应答的相关性，为优化治疗提供更确切的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年7月～2015年7月就诊于金华市中心医院接受Peg-IFNα-2b/RBV联合抗病毒治疗的CHC患者56例，所有患者均符合《中国丙型肝炎防治指南（2015版）》诊断标准。纳入标准：年龄在18～65岁；初次抗病毒治疗；依从性良好。排除标准：合并HBV或/和HIV感染；妊娠或哺乳期妇女；失代偿性肝硬化；肝癌或其他肿瘤；外周血中性粒细胞<1.0×209/L，或血小板<50×109/L，或血红蛋白<80 g/L；肾功能异常；自身免疫性疾病；严重精神性疾病；重度视网膜疾病；严重肺疾病；严重糖尿病、高血压、冠心病；恶性肿瘤史；干扰素过敏史。按纳入标准与排除标准共募集56例患者，经4周抗病毒治疗，3例患者获得RVR未被选择入组，1例患者在治疗2周时因Peg-IFN不良反应退出。将剩余52例患者按1：1进行随机分组，其中男30例（57.7%），女22例（42.3%），年龄19～57岁，平均37岁，HCV RNA平均水平3.02×106 IU/mL（6.48 lg IU/mL），两组患者性别、年龄、HCV RNA水平、血清25（OH）D3浓度等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。维生素D补充治疗组（维生素D组，A组）脱落2例，对照组（B组）脱落3例，其中3例患者分别在治疗4周、8周、11周时因不良反应退出，1例患者因经济原因退出，1例患者因治疗无应答于12周时停止治疗。

1.2 研究方法

如图1所示，符合纳入、排除标准的初治患者按标准抗病毒治疗方案Peg-IFNα-2b（佩乐能，上海先灵葆雅制药公司，1.5 μg/kg每周1次皮下注射）联合RBV（利巴韦林分散片，国药集团国瑞药业公司，800～1000 mg/d，分3次口服）治疗4周检测HCV RNA，剔除HCV RNA阴性患者，HCV RNA阳性患者按1∶1随机分入维生素D补充治疗组（A组）和对照组（B组）。两组均按上述抗病毒方案继续治疗至抗病毒治疗结束，维生素D补充治疗组患者在抗病毒治疗4周后同时予维生素D3（维生素D胶囊，星鲨制药公司）800 IU/d口服。为进一步评估IL-28B基因多态性与病毒学应答的相关性，按患者IL-28B基因多态性分为IL-28B rs12979860 CC型、IL-28B rs12979860非CC型两个亚组进行分析。分别于治疗前及治疗第4、12、24、48周检测血清HCV RNA水平、血清25（OH）D3水平及不良反应发生情况。

HCV RNA检测采用实时荧光定量聚合酶链反应技术（Real-time quantitative PCR，RT-PCR）检测，仪器为Roche COBAS AmplPre/COBAS TaqMan检测系统，统一使用Roche公司COBAS Taqman定量检测试剂盒，HCV RNA<15 IU/mL设为阴性。采用酶联免疫法测定血清25（OH）D3水平，仪器为Roche CobasE 601全自动免疫分析仪，原装配套25（OH）D3检测试剂盒。参考世界卫生组织的相关建议：血清25（OH）D3≤20 ng/mL定义为维生素D缺乏，25（OH）D3在20.1～30.0 ng/mL定义为维生素D不足。

1.3 评价指标

病毒学应答（virological response，VR）快速病毒学应答（rapid virological response，RVR）：治疗第4周HCV RNA阴性；早期病毒学应答（early virological response，EVR）：治疗12周HCV RNA阴性（完全早期病毒学应答，complete early virological response，cEVR），或HCV RNA较治疗前下降>2 log但仍可测；无应答（null response，NR）：治疗第12周HCV RNA较治疗前下降<2 log；持续病毒学应答（SVR）：治疗结束后第12周和24周，HCV RNA阴性。

1.4 药物安全性检测

药物安全性检测内容包括临床试验期间观察到的不良事件，如流感样症状、乏力、脱发、抑郁、失眠、视物模糊等。实验室检查，如血常规、生化、自身抗体谱、甲状腺功能等。

1.5 统计学分析

应用SPSS 17.0统计学软件和 GraphPad Prism software 5.0 軟件处理分析数据。计量资料符合正态分布或t分布时用（x±s）表示，采用U检验或t检验比较两组间变量；偏态分布时采用中位数和区间表示，使用非参数Mann-Whitney U检验分析两组间变量差异。计数资料使用百分比/率表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法检验变量的组间差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清维生素D水平比较

与基线数据相比，补充维生素D组血清25（OH）D3水平逐步上升，12周、24周、48周时分别为（27.98±5.17）ng/mL、（33.23±4.53） ng/mL、（36.82±4.94）ng/mL；而对照组略有下降趋势，分别为（19.52±4.67）ng/mL、（17.59±2.93）ng/mL、（17.34±3.68）ng/mL（图2）。两组间对应时间点的血清25（OH）D3水平差异均具有统计学意义（P<0.05）。

2.2 兩组病毒学应答情况比较

两组患者中共38例患者在治疗12周获得EVR，其中A组22例（91.7%），B组16例（69.6%），两组间病毒学应答水平差异无统计学意义（Fisher确切概率检验，P=0.06）。治疗24周、48周时，维生素D补充治疗组病毒学应答率分别为95.8%、95.8%，均显著高于对照组（69.6%、73.9%，Fisher确切概率检验，P值分别为0.02、0.04）（图3）。IL-28B rs12979860 CC型亚组中，补充维生素D者48周VR与未补充患者并无差异（100.0% vs 93.7%，Fisher确切概率检验，P=0.53）；而在非CC型患者亚组中，补充维生素D患者48周VR显著高于对照组（83.3% vs 14.3%，Fisher确切概率检验，P=0.03）。

2.3 两组不良事件发生情况比较

在治疗过程中，共40例（76.9%）患者发生不良事件（adverse events，AE），其中维生素D组19例（73.1%），对照组21例（80.8%），两组差异无统计学意义（P>0.05）。3例（5.8%）患者因不良反应提前终止治疗。最常发生的不良事件为血液系统不良反应、流感样症状（乏力、发热）和皮肤症状（皮疹、脱发）。1例患者发生严重不良反应，表现为甲状腺功能亢进，见表2。

3 讨论

维生素D可以由食物中摄取，也可经体内合成，其主要形式为维生素D2和D3，人体内最为重要的是维生素D3。维生素D3由皮肤中的7-脱氢胆固醇经紫外线照射异构而成，其进入血液后在肝脏25-羟化酶作用下生成25-羟维生素D3[25（OH）D3，是维生素D3在人体的主要存在形式，一般用于评估体内维生素D3状况]，随后在1α-羟化酶的作用下进一步羟化为1，25羟维生素D3[1，25（OH）2D3，为维生素D3的活性形式]。活性维生素D3与维生素D受体（vitamin D receptor，VDR）结合发挥生物活性。

在多个研究中已经发现，HCV感染者的体内维生素D的水平普遍低下。Arteh J等[8]检测了118例慢性肝病患者体内的25（OH）D的水平，发现92.4%的患者存在不同程度的维生素D缺乏。Petta S等[7]也发现，基因1型HCV感染慢性丙型肝炎患者血浆25（OH）D水平显著低于健康对照组，这与Villar LM等[14]在维生素D与HCV感染相关性荟萃分析的结果一致。

本研究结果中，两组血清25（OH）D3基线水平提示慢性丙型肝炎患者处于维生素D不足或缺乏状态，经维生素D补充治疗后血清25（OH）D3水平逐渐升高，由此说明CHC患者25-羟化酶的羟化过程仍能继续维持；而对照组患者随着抗病毒治疗，血清25（OH）D3水平却略有下降，考虑其原因可能为患者营养摄入不足、户外暴露时间较短等。至于是否另有其他机制影响患者维生素D水平，还需要进一步研究。

到目前为止，评估补充维生素D与CHC患者抗病毒疗效相关性的数据有限。Abu-Mouch S等[10]发现基因1型HCV慢性感染者抗病毒治疗同时补充维生素D可提高SVR。随后，又有文献报道维生素D能提高基因2、3型HCV感染者的抗病毒反应[11]。既往研究表明，RVR是SVR的预测因素，获得RVR的患者获得SVR的可能性很大，约为80%～100%[15]；因此，我们推断在获得RVR的患者，补充维生素D对提高病毒学应答的价值有限，故本研究排除RVR患者，以期通过补充维生素D改善未获得RVR患者的病毒学应答率。笔者发现，补充维生素D可显著提高初治慢性HCV感染者24周及48周病毒学应答水平；然而，两组的早期病毒学应答并无差异，这是否与维生素D补充剂量、起始时间相关以及是否存在维生素D水平依赖性等尚需进一步研究。据报道，宿主的遗传背景可影响HCV清除，如IL-28B基因、人类白细胞抗原Ⅰ类分子HLA B57、人类白细胞抗原Ⅱ类分子HLA DRB1和DQB1的单核苷酸基因多态性（single nucleotide polymorphism，SNP）[16，17]；其中，IL-28B SNPs rs8099917、rs12979860与病毒学应答相关。我国HCV感染者IL-28B以rs rs12979860 CC型为主，而该基因型对干扰素抗病毒治疗应答较好[18]。本研究亚组分析结果提示，IL-28B rs12979860 CC型患者较非CC型患者更易获得病毒学应答，而维生素D对提高非CC型患者病毒学应答具有显著效果，其机制尚需进一步深入研究。根据《丙型肝炎防治指南》，延迟病毒学应答患者需延长抗病毒疗程至72周，故因疗程差异，无法比较SVR。在抗病毒治疗过程中维生素D的作用机制尚不完全明了，目前认为，维生素D具有免疫调节作用，能够激活T淋巴细胞[19]。VDR可在多种免疫细胞类型上表达。维生素D与VDR结合直接作用于抗原提呈细胞；另一方面，维生素D还可与IFNα协同作用，通过增强IFN信号通路和胰岛素信号而抑制HCV复制[20]。

综上，本研究表明，补充维生素D可提高慢性丙型肝炎患者Peg-IFN/RBV治疗病毒学应答水平。随着研究的不断深入，维生素D有望成为CHC患者抗病毒治疗的优化手段之一。

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（收稿日期：2016-11-17）