逆行和顺行交锁髓内钉治疗股骨干骨折对比观察

宋启威+朱亚朋+汤健

摘要：目的 比较逆行和顺行交锁髓内钉治疗股骨干骨折的效果。方法 前瞻性地研究采用闭合扩髓交锁髓内钉技术治疗新鲜股骨干骨折76例，其中顺行钉组40例，逆行钉组36例。所有患者经至少6个月以上随访，观察两种术式手术情况、骨折愈合情况及术后恢复情况。结果 顺行钉组手术时间（125±8）min，逆行钉组手术时间（114±9）min，两组比较，P<0.05；顺行钉组骨折愈合时间（97±13）d，逆行钉组骨折愈合时间（98±13）d，两组比较，P>0.05。顺行钉组术后出现膝关节痛8例（20.00%），逆行钉组术后出现膝关节痛19例（52.78%），两组比较，P<0.05。结论 在骨折愈合方面，两种术式无显著性差异，逆行钉在手术时间方面稍短于顺行钉，但逆行钉治疗术后存在较多的膝关节并发症。

关键词：股骨干骨折；逆行髓内钉；治疗；膝关节

Abstract：Objective To compare the effectiveness of retrograde and antegrade intramedullary nailing in the treatment of femoral shaft fractures.Methods 76 patients with fresh femoral shaft fractures were treated with closed-reamed interlocking intramedullary nail technique， including 40 cases of anterograde group and 36 cases of retrograde nail group.All patients were followed up for at least 6 months to observe the two surgical procedures， fracture healing and postoperative recovery.Results The operative time（125±8）min and the time of retrograde nail group（114±9） min were compared between the two groups，P<0.05；the healing time of the anterograde group was （97±13）d，the time of fracture healing was（98±13）d in the two groups，P>0.05.There were 8 cases（20.00%）of knee joint pain after operation，19 cases（52.78%）had knee joint pain after retrograde nail group，P<0.05. Conclusion There is no significant difference in the two surgical procedures.The retrograde nail is shorter than the anterograde in the operation time， but there are more knee complications after retrograde nail treatment.

Key words：Femoral shaft fracture；Retrograde intramedullary nailing；Treatment；Knee

股骨是人體主要的负重骨也是最长的管状骨。股骨干骨折是指发生于股骨小转子远侧5 cm以远至距股骨内收肌结节5 cm以内的骨干骨折[1]。股骨干骨折是临床常见的骨折之一，约占成人骨折的36.27%，多见于21～30岁年轻男性和31～40岁女性[2]。其传统治疗方法疗效并不十分理想。股骨髓内钉的出现和发展使得这类损伤导致的病残率明显减少，逐渐成为股骨干骨折治疗的金标准。逆行交锁髓内钉因其能直接暴露进针点，操作简单被人所熟识。但是既往文献中，逆行髓内钉术后患者出现膝关节疼痛的报道并非罕见，更多的人倾向顺行髓内钉的使用。因此，我们对顺行和逆行交锁髓内钉在治疗股骨干骨折方面作一比较，探讨其在临床上更好的应用。

1 资料与方法

1.1一般资料 安徽医科大学第一附属医院2014年7月～2016年5月共76例单侧闭合性股骨干骨折被纳入这项前瞻性临床研究。其中40例行顺行髓内钉治疗，36例行逆行髓内钉治疗；男47例，女29例，年龄20～65岁。入院均进行详细体格检查，必要时辅助膝关节MRI检查，剔除膝关节处软组织损伤较重及合并同侧胫骨、髋部、骨盆及脊柱骨折的病例；术前主诉既往外伤、骨关节炎导致的膝关节疼痛的病例未被入组。患者主要致伤原因为车祸伤及坠落伤。根据股骨干骨折AO分型：32-A型22例，32-B型33例，32-C型21例。

1.2手术方法

1.2.1术前准备 患者入院后行患肢胫骨结节牵引治疗，患肢制动，抬高，伤后24 h内予以冰袋冷敷。静脉予以20%甘露醇脱水消肿治疗；行术前常规检查，手术根据患肢及患者全身情况于骨牵引后1 w内进行。

1.2.2手术过程 两组患者均采用全身麻醉。逆行钉组：患者仰卧于透X线的手术床上，垫高患侧膝关节使其屈曲40°～60°[3]，腘窝处垫软垫，小腿处于中立位，C型臂下闭合复位；切口自髌骨下缘正中向远端延伸2～3 cm，纵行劈开髌韧带，进入关节腔；于股骨髁间窝正中、后交叉韧带上止点正前方进针，在导针引导下扩髓。在插入导针、扩髓过程中应屈膝40°，注意保护髌腱、胫骨结节及髌骨下级；扩髓后彻底冲洗关节内的骨屑。置入适宜髓内钉并完成交锁后，常规冲洗膝关节腔。缝合关节囊及髌韧带，常规闭合切口。顺行钉组：患者仰卧于透X线的手术床上，手术均采用标准的梨状窝进针点完成。两组病例除顺行钉组11例，逆行钉组10例采用有限切开复位外均采用闭合复位穿针技术，手术均由同一组手术人员完成，使用相同的扩髓技术及交锁钉类型。

1.2.3术后管理 术后继续抬高患肢，软组织肿胀者给予甘露醇消肿，术后第1 d患肢即行等长收缩锻炼，膝关节被动功能锻炼；第1～2 w床边无负重下行患肢膝关节功能锻炼；第3～4 w，扶双拐下地，患肢可部分负重行膝关节功能锻炼。术后定期随访，初期每2 w随访1次，1个月后每3 w随访1次，3个月后每1个月随访1次。

1.3数据采集 记录手术中的相关数据，包括手术时间、术中出血量、有限切开病例；术后随访数据包括骨折的愈合情况、患肢膝关节被动活动度，以及术后膝、髋关节疼痛发生的情况。骨折愈合的标准：X线平片显示骨折处有连续性桥形骨痂，骨折线模糊，患无压痛及纵向叩击痛。连续4个月没有明显骨痂生长判定为延迟愈合，超过6个月判定为不愈合。

1.4统计学方法 使用SPSS16.0统计软件对所得数据进行处理。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

相关数据及比较结果见表1，两组患者一般资料比较包括性别、年龄、骨折分型等没有统计学差异。术中情况比较，两组在出血量及有限切开率无明显差异；顺行钉组手术时间（125±8）min，逆行钉组手术时间（114±9）min，两组比较，P<0.05，两组差异有统计学意义。术后相关情况比较，在骨折愈合时间、延迟愈合及不愈合率方面无明显差异；早期逆行钉组术后出现膝关节痛19例（52.78%），顺行钉组术后出现膝关节痛8例（20.00%），两组比较，P<0.05，后期随着骨折愈合，除逆行钉组2例外，患者膝关节疼痛均得到缓解；早期逆行钉组膝关节活动度少于顺行钉组，后期亦无明显差异。两组患者术后均未出现感染病例，亦未发生膝、髋部异位骨化情况。

3 讨论

髓内钉固定因其良好的生物力学性质，在治疗股骨干骨折方面可最大限度地减少对骨折端周围软组织血供的破坏。手术操作简单，固定牢靠，可允许早期负重而又不发生骨折移位。手术并发症相对较少，骨折不愈合率少于1%[4]。因此，已成为治疗成人股骨干骨折的金标准。经典的经梨状窝闭合穿针技术适用于大多数股骨干骨折，已广泛应用于临床。但是，对于股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折，股骨转子间骨折，髋臼骨折，胫骨干骨折，病态肥胖和妊娠的患者，逆行髓内钉技术具有独特的优势[5]。

梨状窝位置较深，周围覆盖梨状肌、臀肌等肌肉，对于顺行进针，分离股骨粗隆顶点以上软组织较为困难，增加了定位进针点的难度。逆行钉进针点在后交叉韧带止点正前方，X线正位像上应位于髁间窝正中；侧位像上可用髁间窝皮质线来指示，进针点应在其末端前方（见图1）。相对于顺行钉进针点而言，逆行钉技术能够直接暴露进针点，避免了顺行钉寻找准确进针点而反复透视，缩短了手术时间，特别是肥胖患者。仲飙等对于这两种术式的比较分析显示逆行钉的手术时间明显少于顺行钉。在我们的研究中，逆行钉手术操作时间同样比顺行钉短，且两者差异具有统计学意义。由此可见，逆行钉较传统顺行钉操作的方便性不容忽视，越来越多的人把目光投向逆行钉不无道理。

在本研究中，对于股骨干骨折的愈合时间及愈合率，逆行钉和顺行钉相比并未发现显著差异。无论顺行钉还是逆行钉均属于中心轴向固定，应力遮挡少，在骨折愈合的早期可允许骨折端的局部微动，更有利于骨折端的愈合。另外，在临床上我们更倾向于扩髓的应用。一方面，充分扩髓后可选择更大直径的髓内钉，这就意味着更强的力学特性，其抗弯、抗旋及抗轴向压缩能力更强，达到坚强固定的目的。同时避免了因骨折端的过分活动而造成断端微血管在再生过程中的损害。另一方面，扩髓产生的脂肪碎屑及坏死组织可诱导局部炎性反应，炎性细胞释放的炎性介质会激活相关应答反应，刺激细胞生长因子及成骨细胞发生作用，加速新骨痂形成[6]。因此，扩髓的应用更有利于骨折愈合，大大减少了骨折延迟愈合及不愈合率[7]。

由于逆行髓内钉技术需破坏关节囊进入膝关节，大宗文献报道该技术存在不少与患侧膝关节相关的并发症，从而引起膝关节疼痛或活动受限。在我们的报道中，逆行钉早期膝关节活动度明显小于顺行钉组，而骨折愈合后期两者并无显著差异。这可能与早期切口疼痛，患者因惧怕疼痛不愿活动有关；而随着切口愈合，患肢功能锻炼加强，膝关节活动度逐渐恢复。Andrzejewski[8]等研究表明逆行钉患者骨折愈合时膝关节活动度可达到86°～125°，与顺行组121°～125°无显著差异，完全能满足患者如厕、上楼梯等日常生活需要。该研究对膝关节KSS（Knee Society Score）评分的比较也表明逆行钉术后并未对膝关节功能产生明显不利影响。逆行钉术后早期出现膝关节疼痛的病例非常常见。Ricci等報道逆行钉术后膝关节疼痛发生率为36%。在我们的研究中甚至高达52.78%，但随着骨折的愈合和患肢功能锻炼的加强，大多数患者能得到缓解。Fernandez[9]等认为，术后膝关节疼痛可能与髌韧带破坏后发生瘢痕愈合有关，因瘢痕坚韧缺乏弹性，或形成局部粘连，导致神经和血运运作不良而发生疼痛。Boscariol[10]等发现逆行钉在操作上对交叉韧带的损伤，髁间纤维化，髌股关节退变，膝关节僵硬等均可导致后期膝关节疼痛。这就要求逆行钉在进针及扩髓时应注意保护周围组织，髓内钉尾端必须埋于软骨下，避免膝关节屈曲时对髌骨关节面产生磨损。此外，膝关节痛还可能与术后残留骨屑形成异位骨化，髌前隐神经损伤，术后功能锻炼，手术暴力操作等多种因素有关。因此对膝关节疼痛的原因、功能评估等仍需进一步的研究。

总之，闭合复位髓内钉技术是临床上治疗成人股骨干骨折的常用方法，排除股骨髓腔狭窄或髓腔闭塞等很难实施髓内固定的禁忌，均应作为首选治疗手段。本研究提示，作为一项较新开展的髓内钉技术，逆行髓内钉在手术操作方面更为简单，且不影响股骨外展肌群，避免了顺行钉潜在的髋关节痛、阴部神经损伤等风险。同时在骨折愈合、术后膝关节功能恢复等方面与顺行钉技术并无显著差异，所以在某种程度上更行之有效。但是，大量文献报道逆行钉技术对膝关节的潜在风险并非罕见。这种影响需要更多病例的研究，更长时间的随访和更加精准的评估。由此我们建议，在临床上对于髓内钉的使用应在适应征内谨慎，综合选择。

参考文献：

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[10]Boscariol R，Brunet JA.Intercondylar fibrotic lesion after retrograde intra-medullary nailing of a femoral shaft fracture：a case report and review of the literature[J].The journal of knee surgery，2013，26 Suppl（1）：S6-10.

編辑/杨倩