复杂胫骨平台骨折手术临床疗效分析及手术入路探讨

童 立，王 兵，张小海，王志刚，陈辉海

(芜湖市第二人民医院 骨科，安徽 芜湖 241000)

·临床医学·

复杂胫骨平台骨折手术临床疗效分析及手术入路探讨

童 立，王 兵，张小海，王志刚，陈辉海

(芜湖市第二人民医院 骨科，安徽 芜湖 241000)

目的：探讨正中单切口与内外侧双切口双钢板治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效及预后。方法：本研究共纳入复杂胫骨平台骨折患者20例(Schatzker V型10例、Ⅵ型10例)，均行手术复位、植骨、双钢板固定，其中10例患者行单切口双钢板治疗，10例患者行双切口双钢板固定，收集两组患者的基本资料，观察两组的手术时间、术中出血量、术后并发症、骨折愈合时间及术后患肢功能恢复情况。结果：两组间在患者年龄、性别、治疗时间窗等方面无明显差异，双切口双钢板治疗组在手术时间[(75.9±1.9)vs.(89.0±3.0)min]及骨折愈合时间[(143.0±8.7)vs. (173.2±5.0)d]均明显优于单切口双钢板治疗组，近期预后方面也明显优于单切口入路组。按照膝关节功能Rasmussen评分可以发现双切口双钢板组优8例，良1例，可1例；而单切口双钢板治疗组优7例，良1例，可2例；两组在膝关节功能恢复优良率方面具有显著差异。结论：双切口双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折临床效果显著，在手术时间、骨折愈合时间等方面优于单切口治疗组，更有利于膝关节功能的恢复。

胫骨平台骨折；单切口；双切口；双钢板；手术入路

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2017.02.014

胫骨平台骨折是最常见的关节内骨折，多由高能量损伤所致。胫骨平台骨折好发于41～50岁，占成人胫腓骨骨折的10.87%，而其中复杂性胫骨平台骨折(Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型)占所有胫骨平台骨折的30.89%[1]。复杂性胫骨平台骨折因其为累及关节面的严重高能损伤，目前尽管手术优良率可达80%，术后关节面的轻度不平整或力线不佳，早期可能不影响膝关节功能，但晚期创伤性关节炎出现的几率高[2]。良好的手术入路对患者术后膝关节功能的恢复具有一定的影响，对于复杂胫骨平台骨折的最佳手术入路目前尚无定论。单切口入路能更好地保护皮下软组织且在一定程度上减少了术后并发症的发生；而双切口入路可以充分暴露手术视野且有利于钢板放置，但其容易出现皮肤感染及坏死等并发症。简而言之，单切口与双切口双钢板治疗复杂胫骨平台骨折有其各自的优缺点[3]。本研究通过回顾性分析我院2009年9月～2015年12月期间20例复杂胫骨平台骨折的临床资料，比较两种手术入路的临床疗效及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入患者20例，其中男性13例，女性7例，男女比例约为2∶1，骨折部位为左侧11例，右侧9例。按Schatzker 分型我们发现Ⅴ型10 例，Ⅵ型10例，分析骨折原因可以发现其中车祸伤约占70.0%(14/20)，高处坠落伤为25.0%(5/20)。患者入院后均常规行患肢X线及CT或MRI检查，影像学表现示4例患者存在前或后交叉韧带损伤，3例患者合并侧副韧带损伤，2例患者合并半月板损伤。入院后患者即行跟骨牵引或下肢石膏托制动，牵引期间抬高患肢及药物消肿治疗后，待患肢肿胀消退或减轻、皮肤出现皱纹后即行手术治疗。本组患者5日内手术治疗者11例，其他9例患者于伤后6～7日行手术治疗。根据手术入路的不同，我们将患者分为两组，其中单切口入路组10例，双切口入路组10例，两组患者术前详细的基本资料如表1。

表1 单切口与双切口双钢板治疗复杂胫骨平台患者基本临床资料比较

例数性别(女/男)年龄/岁病因合并症车祸坠落其他交叉韧带损伤侧副韧带损伤半月板损伤治疗时间窗/d骨折分型Ⅴ型Ⅵ型单切口组103/739.9±7.25412115.3±1.255双切口组104/639.8±1.79102215.2±1.355t值0.966〛0.860

1.2 手术方法

1.2.1 单切口入路 本组10例麻醉完成后患者取仰卧位，大腿根部置气囊止血带，行膝前部单切口入路。切口选取膝关节纵向正中切口，上至髌骨上2～3 cm，下至胫骨嵴稍外侧，逐层切开皮肤筋膜层及分离深筋膜层，锐性剥离髌韧带、胫骨结节内、外侧骨膜，显露内外侧髁部骨折断端处并清除骨折断端血肿，利用间接复位技术使骨折达到解剖复位，恢复平台关节面正常解剖。利用固定钳联合克氏针临时固定，根据骨折具体情况决定是否需植骨，利用T型或L型或高尔夫钢板予以固定。图1为单切口入路双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的典型病例。

1.2.2 双切口入路 所有患者麻醉后取仰卧位，大腿根部置气囊止血带，常规使用膝枕，保持膝关节轻度屈曲。我们选取前外侧切口联合后内侧切口。外侧切口起于股骨外侧髁，沿髂胫束走行于前下止于Gerdy结节的中点，向远端延伸至胫骨平台、外侧髁或干骺端骨折部位；膝后内侧切口以骨折线为中心，沿内侧作约5 cm的切口，显露内侧髁骨折。根据内外侧平台损伤的严重程度决定钢板固定先后，若外侧平台损伤较重，则先在内侧选取小型的T型或L型普通钢板给予固定，然后用外侧长的高尔夫或L型钢板给予固定；而对于外侧平台损伤较轻内侧平台损伤较重者，则先在外侧予以高尔夫或L型普通支撑钢板固定，以外髁作为模板，然后翻开内侧半月板暴露胫骨关节面，通过内侧“骨折窗”用骨刀撬起关节面，使塌陷的关节面复位，取自体髂骨或人工骨移植，关节面无塌陷者无需植骨，然后T型或L型或高尔夫钢板予以固定。图2为双切口入路双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折手术前后比较。

本研究对于合并有交叉韧带或侧副韧带损伤者常规予以一期重建，而严重叉韧带损伤者多数行二期处理。2例合并有半月板损伤者均于骨折复位固定后予以可吸收线缝合。而对于3例侧副韧带损伤者均于一期修复。

1.3 术后处理 所有患者术后常规予以止血、抗感染、消肿、抬高患肢、促进骨愈合等对症支持治疗，严密观察患肢肿胀程度及末梢血运。麻醉作用消失后即可进行患侧腓肠肌肌力训练及踝关节屈伸锻炼，预防下肢深静脉血栓形成。两组患者在引流管拔除时间方面无明显差异，均可达到术后48 h内拔出引流管的要求。两组患者术后均未继发伤口感染或皮瓣坏死，均在术后2周左右拆线；均在术后4周进行扶拐不负重锻炼，术后12周逐渐弃拐负重行走。

1.4 术后评价 术后采用膝关节功能Rasmussen评分[4]，评价指标包括膝关节的活动度、疼痛、膝关节稳定性、行走等。根据功能评分，定义27～30分为优，20～26分为良，10～19分为可，0～9分为差。

2 结果

本研究纳入患者均于受伤后1周内接受手术治疗，接受不同手术入路的多数均获得了良好的手术疗效及近期预后，两种手术入路的典型病例见图1、2。单切口入路组平均手术时间较双切口入路组明显延长(P<0.001)，单切口入路组与双切口入路组相比术中出血量并无明显差异(P>0.05)。单切口组骨折愈合时间较双切口组明显延长(P<0.001)。本研究20例患者随访时间为4～12月，根据随访患者膝关节功能Rasmussen评分，单切口入路组优7例，良1例，可2例，优良率80.0%；双切口入路组优8例，良1例，可1例，优良率为90.0%，优于单切口入路组。两组临床疗效基本指标如表2。

表2 两组患者临床疗效基本指标比较

手术时间/min术中出血/mL切口感染内固定松动膝关节不稳骨折愈合时间/d膝关节功能优良可单切口组89.0±3.0329.9±7.2000173.2±5.0712双切口组75.9±1.9330.8±4.9000143.0±8.7811t/χ2值11.666-0.3279.5170.392P值<0.05>0.05<0.05>0.05

注：*为P<0.05，▲为P>0.05。

A：术前单侧膝关节X线正侧位片；B：术后第3天；C：术后切口处皮肤愈合情况。

图1 单切口入路双钢板内固定治疗复杂性胫骨平台骨折影像学资料

A：术前单侧膝关节X线正侧位片；B：术后第3天；C：术后切口处皮肤愈合情况。

图2 双切口入路双钢板内固定治疗复杂性胫骨平台骨折影像学资料

3 讨论

胫骨平台骨折是累及膝关节面的一种严重损伤，其中Schatzker Ⅴ、Ⅵ型是最严重的类型[5]。复杂胫骨平台骨折多表现为粉碎性骨折并伴有关节半月板和韧带的损伤，给胫骨平台关节面的整复和固定造成很大困难[6]。胫骨的高能损伤通常会出现下肢软组织的损伤及肿胀，而胫骨近端前部的解剖特点，手术时可能进一步破坏脆弱的相对缺血的胫前区软组织血供，切口软组织发生坏死和感染是胫骨平台骨折术后最常见的并发症[7]。

复杂的胫骨平台骨折多伴有膝关节周围软组织的严重损伤，术前、术中及术后对软组织保护的重要性不言而喻。邓颂波等[8]认为术前一定要重视对患者软组织损伤的评估，制定合理的手术方案。我们认为术前常规行跟骨牵引或支具或石膏托外固定，给予抬高患肢及脱水消肿治疗，应待肿胀消失、皮肤出现皱纹后再行手术治疗。本研究中我们发现两组患者在手术时机上并无明显差异，多数患者在水肿消退后考虑行手术治疗，而水肿消退及安全手术时机的判断主要征象为患肢皮肤皱褶的出现[9]。

目前对于复杂胫骨平台骨折的最佳手术入路尚无明确定论，不同手术入路对软组织保护、关节面复位及骨折稳定性的恢复均具有重要影响。临床上多采用膝正中切口切开复位内固定术。本研究中10例行双切口切开复位内固定术患者术后软组织损伤均较小，未发现术后发生切口感染或皮缘坏死等情况，最大程度地保护了膝关节周围软组织。过往认为由于手术部位的特殊性，胫骨上段解剖结构的关系，膝正中切口能减少软组织的损伤，减少术后伤口感染的机会，避免皮肤张力过大造成伤口裂开，导致皮缘坏死，间接地影响骨折愈合并可能最终导致继发性骨髓炎或截肢的发生[10]。而双切口入路可能会加重患肢软组织的损伤，增加术后伤口感染的机会，延长伤口愈合的时间，但本研究发现双切口入路能明显缩短手术时间，更充分地暴露手术视野，更有利于前内侧和后方的钢板放置。复杂胫骨平台手术的关键是为了重建关节面，恢复胫骨平台后倾角和胫骨平台内翻角以及胫骨对线，使解剖复位处于最佳状态并得以牢固稳定。生物力学研究表明，单纯外侧钢板固定所承受的最大载荷仅为外侧钢板联合内侧钢板的1/4，且内外钢板联合固定可有效增加固定强度，获得即刻稳定[11]。双切口入路能满意地暴露胫骨内外侧平台骨折断端，并可在直视下完成关节面的解剖复位，加之双钢板内固定，可获得更为有效的坚强固定，最大程度地减少关节面再次塌陷及内固定失败的发生率[12]。本研究中双切口入路组术后并发症的发生率与单切口入路组并无明显差异，纳入的20例患者中术后均未出现伤口感染、坏死的情况。因此我们认为双切口入路在保证手术疗效的同时并不会增加术后并发症的发生，术前、术中及术后良好的软组织保护对于减少术后并发症更为关键。笔者认为无论采用何种手术入路，在进行切开复位内固定手术之前均应仔细评估患者患肢的软组织情况，这对于减少术后患肢炎性反应、患肢肿胀及伤口感染等术后并发症将大有裨益。良好的双钢板内固定很大程度增加了高能量胫骨平台骨折的即时稳定性[13]，本研究中两组患者术后膝关节功能均恢复良好，而双切口入路更能使患者获益。从术后膝关节功能评分方面可以看出，双切口入路组优良率达到90.0%，较单切口组80.0%的优良率具有明显优势。

总而言之，双切口双钢板内固定治疗复杂性胫骨平台骨折对比单切口入路具有一定的优势，能明显缩短手术时间，获得更好的手术视野暴露，最大程度地达到使骨折断端达到解剖复位，更有利于骨折的愈合且并未增加术后并发症的发生率。术后短期的随访结果发现双切口入路组患者膝关节功能恢复良好，更能使患者受益，值得在临床上推广应用。但是本研究中仍然存在以下不足之处：①由于本研究中两组的病例数较少，不能充分证实双切口双钢板内固定与单切口入路之间的疗效区别；②术后未对两种手术方式的患者进行长期随访。我们希望在以后的相关研究中收集更多的病例并进行更长时间的随访，从而证实两组手术方式的差异性，为复杂胫骨平台骨折的治疗提供更好的临床依据。

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Evaluation on the optimal approach to treatment of complex tibial plateau fractures and clinical efficacies

TONG Li,WANG Bing,ZHANG Xiaohai,WANG Zhigang,CHEN Huihai

Department of Orthopaedics,Wuhu No.2 People′s Hospital,Wuhu 241000,China

Objective：To compare the efficacies and prognosis of single midline incision technique and two-small-incision technique by double plate fixation in the treatment of complex tibial plateau fractures.Methods:Twenty patients with complex tibial plateau fractures (Schatzker type Ⅴ in 10 cases,and type Ⅵ in 10)were included.Ten patients received double plate fixation by single midline incision technique and another 10,double plate fixation by two-small-incision technique.General data were obtained in the two groups and compared regarding the operative time,intraoperative blood loss,postoperative complications,fracture healing and function recovery.Results:The two groups of patients had no significant difference concerning the age,gender and therapeutic time window,yet two-small-incision technique was superior to the single midline incision in operative time[(75.9±1.9)minvs.(89.0±3.0)min],fracture healing time[(143.0±8.7)dvs.(173.2±5.0)d] and short-term prognosis.Rasmussen′s knee functional scoring indicated excellent recovery in 8 patients,good in 1 and fair in another 1 in patients treated by double plate fixation with two-small-incision technique compared to 7,1,and 2,respectively,in those treated with single midline incision.The difference was significant.Conclusion:Double plate fixation of the complex tibial plateau fractures via two-small-incision technique can lead to significantly better clinical efficacies, shortened operative time fracture healing time, and better recovery of the knee function following surgery.

tibial plateau fracture;single incision;double incision;double plate fixation;operative approach

1002-0217(2017)02-0146-04

2016-08-02

童 立(1982-)，男，主治医师，(电话)18055317802，(电子信箱)13637139186@139.com。

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