原发性肝癌合并肺腺癌肝转移1例报告

潘 萌， 王 乐， 李 旭， 高普均

(吉林大学第一医院 肝胆胰内科， 长春 130021)

原发性肝癌合并肺腺癌肝转移1例报告

潘 萌， 王 乐， 李 旭， 高普均

(吉林大学第一医院 肝胆胰内科， 长春 130021)

肝肿瘤； 肺肿瘤； 病例报告

1 临床资料

患者男性，70岁，因“间断胸背部疼痛20 d，加重2 d”于2016年8月17日入本院。患者22 d前无明显诱因出现胸背部疼痛，偶有咳嗽，咳痰，无咯血，无胸闷及心悸，就诊于当地医院，行肺CT示“肺占位”，后行支气管镜检查未见恶性肿瘤细胞。2 d前于本院就诊，门诊行肺CT平扫：左肺上叶周围性肺癌，右肺上叶中心性肺癌伴右肺上叶阻塞性肺不张。患者一般状态尚可，饮食、睡眠欠佳，二便正常，发病以来体质量下降3 kg。既往史：乙型肝炎病史40余年，未规律抗病毒治疗。饮酒史20年，平均40 g/d。父亲因肝癌去世，母亲因肺癌去世。查体：左肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，右侧肩胛骨压痛，未见其他明显异常体征。肺多排CT平扫+二期增强：右肺上叶支气管闭塞，局部见团块样高密度影，边界不清，约4 cm×3 cm，不均匀略强化，其内可见钙化，远端肺组织体积减小、密度增高；左肺上叶见团块样高密度影，大小约3.9 cm×3.5cm，不均匀略强化，边缘可见分叶及毛刺，牵拉邻近胸膜，其近段支气管走行至此处闭塞。右肺中叶、双肺下叶、右侧叶间胸膜见小结节影，大小约0.3～0.8 cm。双侧锁骨下窝、纵隔、左肺门可见肿大淋巴结影。临床诊断：(1)左肺上叶周围型肺癌、右肺上叶中心型肺癌伴右肺上叶阻塞性肺不张；(2)右肺中叶、双肺下叶及右侧叶间胸膜结节，不除外转移瘤；(3)双侧锁骨下窝、纵隔及左肺门淋巴结转移(图1)。全腹多排CT平扫+三期增强：肝体积不大，表面光滑，肝门肝裂不宽，各叶比例协调，肝内见多发团块状、结节状等及略低密度影，大小约0.7 cm×0.5 cm～6.75 cm×5.3 cm，增强发现部分结节在动脉期迅速呈环形强化，静脉期及平衡期迅速消退，部分在动脉期边缘呈片絮状强化，随时间推移，密度逐渐减低，呈“牛眼征”表现。左侧腰大肌内见结节状略低密度影，增强检查轻度强化，大小约1.0 cm。右侧臀部皮下脂肪层内见结节状等密度影，大小约0.9 cm。胸12椎体内见片状高密度影(图2)。血常规：WBC 9.88×109/L，中性粒细胞绝对值7.20×109/L，RBC 4.07×1012/L，Hb 125 g/L，红细胞比容0.368 L/L。肝功能：AST 44.9 U/L，GGT 817.0 U/L，ALP 319.4 U/L，Alb 36.1 g/L。HBsAg>250.00 IU/ml，抗-HBe 0.097 S/CO，抗-HBc 0.066 S/CO。HBV DNA 2.01×104IU/ml。肿瘤标志物：AFP 正常，细胞角蛋白19片段 21.23 ng/ml，CEA 8.19 ng/ml，CA12-5 260.06 U/ml，CA19-994.78 U/ml。肝穿刺活组织检查：一处肝细胞癌中分化(图3)，免疫组化：CD34阳性，肝细胞石蜡抗原(hepatocyte paraffin antigen, HepPar)1阳性，甲状腺转录因子(thyroid transcription factor,TTF)1阴性；另一处可见低分化腺癌浸润，结合病史及免疫组化结果符合肺腺癌转移(图4)，免疫组化：天冬氨酸蛋白酶A(NapsinA)阳性，TTF-1阳性，表皮生长因子受体阳性(+++)。临床诊断：原发性肝癌，肺腺癌肝转移，慢性乙型肝炎。建议患者进一步全身评估检查，患者家属表示放弃，后未规律随访。

图1 肺CT平扫+二期增强

图2 全腹多排CT平扫+三期增强

图3 原发性肝癌病理检查结果 a.HE染色，×200；b.免疫组化:CD34阳性(×200)；c.免疫组化：HepPar-1阳性(×200)

图4 肺腺癌肝转移病理检查结果 a.HE染色，×200；b.免疫组化：NapsinA阳性(×200)；c.免疫组化：TTF-1阳性(×200)

2 讨论

多重癌是指同一个体的单个或多个器官组织中发生两个以上的原发癌[1]，临床上老年患多重癌较少见，且明确诊断者甚少[2]。有文献[3]报道，国外多重癌的发生率为2%～13.5%，国内为0.5%～2.5%。发生部位以消化道、呼吸道、头颈部及泌尿生殖道多见。Wittekind等[4]报道多重癌发生于鼻咽部、头颈部的比例约占23%～42%，食管及胃肠道约占13%～15%,肺约占5%～26%。根据肿瘤发生时间的不同，多重癌可分为同时性多重癌和异时性多重癌，在6个月内发生的不同原位癌称为同时性多重癌，反之，时间间隔在6个月以上为异时性多重癌。

多重癌的发病机制尚不清楚，目前多考虑与患者免疫力低下、肿瘤易感体质、肝炎病毒感染、酗酒、接触有毒有害物质、家族遗传、放化疗等多种因素相关[5]。Morita等[6]报道多重癌中27%有肿瘤家族史，且存在HBV感染，长期吸烟、酗酒，这些均可成为多重癌的诱发因素。近年来，多重癌的发病率逐年上升，考虑与以下因素有关：医学的进步、诊断水平的提高、人们健康体检的意识增强，在一定程度上提高了多重癌的早期诊断；随着中国老龄化社会的进展，人的寿命普遍延长导致发生其他肿瘤的可能性增加；首发癌放化疗过程中诱发的第二肿瘤逐年增加等等。

多重癌的诊断主要参考由Warren及Gates[7]确定的诊断标准：(1)每个肿瘤在组织学上必须是恶性肿瘤；(2)每个肿瘤有各自独特的病理特征；(3)肿瘤发生在不同部位，二者不相连续；(4)必须排除相互转移的可能。多重癌的治疗原则与转移癌、复发癌不尽相同，预后亦有所差异。本例患者既往有乙型肝炎病史、酗酒史以及肿瘤家族史，以胸背部疼痛、食欲减低为主要临床表现，HBV DNA载量高，多项肿瘤标志物水平异常，影像学检查示肺部、肝脏多发占位。初步诊断时按照常规思维可能会以“一元论”解释整个疾病发展过程，但肝脏占位在增强CT下表现出了不同的强化特点，既有原发性肝癌“快进快出”表现，亦有转移瘤“牛眼征”特征，结合肺部占位，难以确定肝部占位是原发还是转移，只能靠病理明确。此外患者肺部占位的CT表现亦有差异，既有中心性肺癌的表现，也有周围性肺癌的特征，此处若需进一步明确也需在不同部位取病理活组织检查。结果显示患者既有原发性肝癌，亦有肺腺癌肝转移，即同时存在原发肝癌及原发肺腺癌，也称为双原发癌或多重癌。遗憾的是，患者未再进一步行肺部及淋巴结病理学检查，无法确认患者是否合并其他病理类型的肺癌。

转移癌与复发癌以非手术姑息治疗为原则，只有当病变单一局限且患者状态允许才可考虑手术[8]；而多重癌与单发癌治疗原则大致相同，以手术根治为主，术后辅以放化疗及免疫治疗[9]。对异时性多重癌，若发现及时，可根据不同原位癌的病理特征分别选择合适的手术治疗方案；对同时性多重癌应先处理预后差、危及生命、有明显症状的原发癌，在改善患者生活质量的前提下，尽可能延长患者的生存期。一般多重癌的预后较转移癌、复发癌好，国内外均有多重癌经多次手术成功的案例[10]。本例患者已属癌症晚期，伴有全身转移，不适宜手术治疗，建议此类患者可以做基因筛查，寻找可能的双原发癌相关基因以便选择合适的靶向治疗或行以全身化疗及局部放疗为主的综合治疗，尽早干预治疗可能对改善预后有一定的帮助。

临床医师应提高对多重癌的重视，在接诊疑似双原位癌或多原位癌的患者时，尽早选择多部位活组织病理检查，及时明确诊断，以便选择最佳的治疗方案，避免延误治疗时机。

[1] NIU XH, ZHANG ZY, SUN AX, et al. A case of triple cancer and a literature review[J]. J Hepatobiliary Surg, 2015, 23(3): 239-240. (in Chinese) 牛小行, 张兆一, 孙爱学, 等. 三重癌一例及文献复习[J]. 肝胆外科杂志, 2015, 23(3): 239-240.

[2] CHE L. A case of triple cancer[J]. Chin Clin Oncol, 2003, 8(2): 144. (in Chinese) 车利. 三重癌1例[J]. 临床肿瘤学杂志, 2003, 8(2): 144.

[3] LAI MY, WEI LH, LIN YG, et al. A case of elderly triple cancer[J]. Chin J Geriatr, 2006, 25(5): 342. (in Chinese) 赖铭裕, 韦良宏, 林瑶光, 等. 老年人三重癌一例[J]. 中华老年医学杂志, 2006, 25(5): 342.

[4] WITTEKIND C, KLIMPFINGER M, HERMANEK P, et al. Multiple simultaneous gastric carcinomas[J]. Br J Cancer, 1997, 76(12): 1604-1609.

[5] WANG XH, LIN KX. Etiology and pathogenic features of multiple primary malignant tumors [J]. Chin J Geriatr, 2013, 33(20): 5216-5217. (in Chinese) 王鑫洪, 林考兴. 多原发恶性肿瘤病因及发病特点[J]. 中国老年学杂志, 2013, 33(20): 5216-5217.

[6] MORITA M, ARAKI K, SAEKI H, et al. Risk factors for multicentric occurrence of carcinoma in the upper aerodigestive tract-analysis with a serial histologic evaluation of the whole resected-esophagus including carcinoma[J]. J Surg Oncol, 2003, 83(4): 216-221.

[7] QUAN L. The diagnosis and treatment of clinical multiple primary cancer should be taken seriously [J/CD]. Cardiov Dis J Integr Tradit Chin Western Med: Electronic, 2014, 2(8): 20-21. (in Chinese) 权力. 重视临床多重癌的发现和治疗[J/CD]. 中西医结合心血管病电子杂志, 2014, 2(8): 20-21.

[8] GUO GF, CHEN ZH, XIE RH, et al. A case of synchronous triple cancer[J]. Chin J Cancer, 2004, 23(6): 735-736. (in Chinese) 郭桂芳, 陈直华, 谢汝华, 等. 一例跨系统的同时性三重癌[J]. 癌症, 2004, 23(6): 735-736.

[9] QIN D, WAN Y, ZHANG XG, et al. A case report of primary hepatocellular carcinoma with gallbladder cancer [J]. J Xi′an Jiaotong Univ: Med Sci, 2015, 36(2): 285-286, 140. (in Chinese) 覃丹, 万永, 张晓刚, 等. 原发性肝癌合并胆囊癌病例报道[J]. 西安交通大学学报: 医学版, 2015, 36(2): 285-286, 140.

[10] OKADA M, TSUBOTA N, YOSHIMURA M, et al. Operative approach for multiple primary lung carcinomas[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1998, 115(4): 836-840.

引证本文：PAN M, WANG L, LI X, et al. A case of primary hepatocellular carcinoma with lung adenocarcinoma and liver metastasis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 732-734. (in Chinese) 潘萌， 王乐， 李旭， 等. 原发性肝癌合并肺腺癌肝转移1例报告[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(4): 732-734.

(本文编辑：邢翔宇)

A case of primary hepatocellular carcinoma with lung adenocarcinoma and liver metastasis

PANMeng,WANGLe,LIXu,etal.

(DepartmentofHepatology,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

liver neoplasms； lung neoplasms； case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.029

2016-11-07；

2016-11-28。

潘萌(1989-)，女，主要从事肝胆胰内科疾病的研究。

高普均，电子信箱：gpj0411@163.com。

R735.7

B

1001-5256(2017)04-0732-03