川夏宁坤汤治疗子宫腺肌病痰湿瘀结证临床研究

睢丛璐 金 哲 佟 庆 徐 翠 卜晓玲 王梦雨 马小娜

(北京中医药大学东方医院妇科，北京 100078)

川夏宁坤汤治疗子宫腺肌病痰湿瘀结证临床研究

睢丛璐 金 哲△佟 庆 徐 翠 卜晓玲 王梦雨 马小娜1

(北京中医药大学东方医院妇科，北京 100078)

目的 观察川夏宁坤汤治疗痰湿瘀结证子宫腺肌病(AM)的疗效。方法 将60例痰湿瘀结证AM患者随机分为2组，治疗组33例予川夏宁坤汤治疗，对照组27例予散结镇痛胶囊治疗。2组疗程均为3个月。3个月后比较2组治疗前后血清CA125、痛经、月经血量变化情况，其中以中文版COX痛经症状评分量表(CMSS)、数字疼痛强度量表(numerical rating scale，NRS)评价痛经改善情况，采用月经失血图(PBAC)评估月经血量，并统计2组临床综合疗效。结果 治疗组总有效率84.84%，对照组62.96%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。2组治疗后血清CA125均较本组治疗前明显降低(P<0.05)，但2组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后NRS评分、PBAC评分及CMSS评分中严重程度和持续时间评分均较本组治疗前下降，且治疗组NRS评分、CMSS评分中严重程度和持续时间评分均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。2组治疗前后子宫体积均无明显变化(P>0.05)。结论 川夏宁坤汤对痰湿瘀结证AM有较好的疗效，能有效改善痛经症状，减少月经量，但在降低血清CA125、减小子宫体积方面优势不明显。

子宫内膜；子宫腺；中药疗法；辨证论治

子宫腺肌病(adenomyosis，AM)是指子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层，伴随周围肌层细胞代偿性肥大和增生，以往被称为内在性内异症[1]，属于广义的子宫内膜异位症的一种。其临床表现以继发性痛经伴进行性加重为主，兼有经期延长、经量过多、性交痛，且少数患者会有不孕；妇科检查子宫均匀性增大，质硬且有压痛；B型超声显像检查发现子宫肌层光点不均匀[2]。AM多发生于30～50岁的经产妇[3]，发病率为8.1%～16.7%[4]，且近年来有明显增高趋势，严重影响女性健康及生活质量。目前AM发病机制尚不清楚，故尚无针对性的治疗方法，使其成为近年来研究的难点及热点。目前临床主要采用药物及手术治疗。子宫切除术是AM的根治方法，也是目前经循证医学证实最有效的治疗方案，但因其创伤性大，对年轻有生育要求的患者不适用，此时应以药物治疗。药物治疗多采用激素类药物，包括假孕疗法、假绝经疗法、药物性卵巢切除等，但副作用明显，如易导致骨质疏松，增加心血管疾病风险，且用药时间有所受限，停药后复发率高[5]。近年来越来越多的报道显示中医药治疗AM具有独到之处，且疗效显著，尤其是在缓解痛经、月经不调等方面优势明显。2015-04—2016-09，我们采用川夏宁坤汤治疗AM痰湿瘀结证33例，并与散结镇痛胶囊治疗27例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准

1.1.1.1 西医诊断 参照《临床诊疗指南：妇产科学分册》及《妇产科学》中的相关标准，依据病史、临床表现、体征，并结合B超、核磁共振(MRI)等影像学检查初步诊断[2，6]。

1.1.1.2 中医诊断 参照《中医妇科学》“癥瘕”“痛经”“月经过多”章节，并结合临床，辨证为痰湿瘀结证。主症：①经行小腹刺痛或胀痛；②下腹结块，触之不移。次症：①月经量多；②经色紫黯有块；③胸脘痞闷；④头身困重；⑤头晕心悸；⑥面色白或黯；⑦带下量多，色白质黏稠；⑧舌脉：舌紫黯，苔白腻，脉细滑。具备主症且次症3项及以上(③、④、⑦中至少1项符合)即可确诊[7]。

1.1.2 纳入标准 ①符合中西医诊断标准者；②20～45岁未绝经妇女；③数字疼痛强度量表(numerical rating scale，NRS)评分≥4分；④COX痛经症状量表(CMSS)评分总分≥10分；⑤单个腺肌瘤直径<5 cm；⑥月经周期23～35 d；⑦无内科合并症；⑧患者自愿参与本研究，并签署知情同意书，能如实回答调查问卷。

1.1.3 排除标准 ①单个腺肌瘤直径≥5 cm；②合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症、盆腔恶性肿瘤及原发性痛经者；③对本研究用药过敏者；④合并心脑血管、肝、肾及造血系统等严重疾病者，精神病患者；⑤服用西药或中药治疗，停药未超过3个月，或3个月内曾采用腹腔镜手术治疗者；⑥不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全影响疗效及安全性判断者。

1.2 一般资料 全部60例患者均为北京中医药大学东方医院妇科门诊患者，随机分为2组。治疗组33例，年龄22～45岁，平均(35.8±6.57)岁；病程4～96个月，平均(41.25±6.59)个月；孕次1～4次，平均(1.45±0.70)次；产次0～2次，平均(0.79±0.51)次；以痛经为主要表现者28例(84.85%)。对照组27例，年龄26～45岁，平均(35.8±6.98)岁；病程1～120个月，平均(42.90±4.22)个月；孕次1～5次，平均(1.87±0.45)次；产次0～3次，平均(0.92±0.41)次；以痛经为主要表现者23例(85.18%)。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 于月经周期第1 d开始服用散结镇痛胶囊(江苏康缘药业股份有限公司，国药准字Z20030127)4粒，每日3次口服，连续服药3个月，经期不停药。

1.3.2 治疗组 予川夏宁坤汤治疗。药物组成：浙贝母15 g，连翘10 g，川芎10 g，夏枯草10 g，香附6 g，延胡索10 g。每日1剂，水煎2次取汁约400 mL，分早、晚2次温服。于月经干净后第2 d开始服药，月经期间停服，服用3个月。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 客观指标 ①血清CA125：分别于治疗前、后于月经干净第2 d空腹抽静脉血检测。由北京中医药大学东方医院检验科免疫室测定，采用全自动免疫分析仪Roche CobasE601，试剂为配套试剂，操作过程严格按试剂盒说明进行。参考值CA125>35 U/mL。②超声检查：分别于治疗前、后于月经干净后第2～3 d行子宫超声检查，检测子宫大小。仪器为ALOKA公司α10彩色超声诊断仪，阴道探头频率3～9 MHz。

1.4.2 主观指标 ①中文版COX痛经症状评分量表(CMSS)：该量表是用来评价痛经症状严重程度及持续时间的量表，包括18个条目，所有条目均采用5级计分法。严重程度：无不适为0分，轻度不适为1分，中度不适为2分，重度不适为3分，非常严重为4分；持续时间：无为0分，持续<3 h为1分，持续3～7 h为2分，持续7～24 h为3分，持续>24 h为4分[8]。②NRS评分：治疗前、后分别采用NRS-11评价每日痛经程度，取最痛点记录。其中0代表无痛感，1代表刚可察觉到的轻微不适感，10代表不能忍受的剧烈疼痛[9]。③月经血量(MBL)测定：治疗前、后应用月经失血图(PBAC)评估。患者治疗前、后月经行经期的每一张卫生巾使用完毕后，皆由患者自行拍照记录，按PBAC法评分、记录。轻度：血染面积≤整个卫生巾面积的1/3，评1分；中度：血染面积占整个卫生巾面积的1/3～3/5，评5分；重度：血染面积基本为整个卫生巾，评20分。为保证准确性，嘱患者所用卫生巾不论品牌，但都要为相同长度的日用型卫生巾(长度为23 cm)。

1.5 疗效标准 临床痊愈：临床症状基本消失，证候积分减少≥90%；显效：临床症状明显好转，70%≤证候积分减少<90%；有效：临床症状有所减轻，30%≤证候积分减少<70%；无效：临床症状无减轻或加重，证候积分减少<30%[10]。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后血清CA125水平比较 见表2。

组 别n治疗前治疗后治疗组3352.06±42.2539.25±31.59*对照组2743.08±37.3733.55±26.29*

与本组治疗前比较，*P<0.05

由表2可见，2组治疗后血清CA125水平均较本组治疗前明显下降，比较差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后2组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，水平相当。

2.3 2组治疗前后子宫体积、NRS评分及PBAC评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后子宫体积、NRS评分及PBAC评分比较 ±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，2组治疗后NRS评分及PBAC评分均较本组治疗前下降，且治疗组NRS评分低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。2组治疗前后子宫体积均无明显变化(P>0.05)。

2.4 2组治疗前后CMSS评分比较 见表4。

表4 2组治疗前后CMSS评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表4可见，2组治疗后CMSS评分中严重程度评分及持续时间评分均较本组治疗前明显下降，且治疗组低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

AM的病因及发病机制目前尚未完全清楚，共识的发病原因有多次妊娠和分娩[11]，在妊娠和分娩过程中，子宫壁创伤和慢性子宫内膜炎可导致此病。此外，高雌激素刺激使基底层子宫内膜侵入肌层也是诱发原因之一[12]。随着现代分子生物学技术的发展应用，AM的发病过程有了更深入的认识，多项研究证实其发病过程是在包括细胞增殖和凋亡异常、细胞因子、性激素、免疫因子异常等多因素介导下的多环节参与的过程[11]。AM发病机制的研究也已深入到细胞、分子、免疫等水平，相关的治疗研究也取得了一些进展，抗侵袭、抗血管生成、细胞因子调控、受体干预和基因治疗等有望成为AM治疗的新方法，但有待于循证医学的证据。

血清CA125普遍认为是一种源于体腔上皮的高分子糖蛋白表面抗原，在所有体腔上皮化生组织的细胞膜表面均可表达。血清CA125在正常人血清中一般检测不到或者浓度很低。而AM CA125增高是由肌间异位的子宫内膜所分泌，异位的子宫内膜有较强的分泌CA125的功能，通常是正常子宫内膜分泌的2～4倍[13]。当机体组织发生增生性改变或者恶变时，细胞分泌增加，细胞中的CA125集中到细胞边缘，局部细胞膜发生去极化，CA125转运到细胞膜外。AM虽然是良性病变，但有着与恶性肿瘤相似的侵袭性、浸润性，其浸润作用破坏组织结构，使细胞间连接和基膜破坏，CA125大量释放到血液，导致血清中CA125表达水平升高，而子宫体积越大，说明基底层腺体及间质浸润越明显，组织结构破坏越严重，血清CA125表达水平越高[14]。另有报道显示，AM患者的血清CA125水平较子宫肌瘤患者明显增高，且敏感性及特异性均较高，因而可以认为,血清CA125对AM具有明显的辅助诊断价值，且有利于AM与子宫肌瘤的鉴别[15]。

中医古代文献中并无AM病名的记载，但根据其临床表现，可归属为癥瘕、痛经、月经不调、月经过多、经期延长、不孕等范畴，又以癥瘕、痛经为研究重点，相关论述颇为丰富。痛经一病首见于《金匮要略方论·妇人杂病脉证并治》“带下，经水不利，少腹满痛……”《诸病源候论·妇人杂病诸候》载“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉”。《景岳全书·妇人规》言其病因“经行腹痛，证有虚实，实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞，虚者有因血虚，有因气而虚”。《医宗金鉴·妇科心法要诀》云“腹痛经后气血弱，痛在经前气血凝，气滞腹胀血滞痛，更审虚实寒热情”。癥瘕之名首见于《诸病源候论》，指出癥瘕“皆由寒温不调，饮食不化”而致。《丹溪心法·积聚痞块》认为癥瘕先由气聚，而后成痰，痰瘀阻滞而成，指出了“痰结”为其主要病机。《血证论》提出瘀血日久亦可变生痰邪的观点。可见古代医家对于AM的辨证论治均有不同侧重，但总体来说，病因多不外乎气滞寒凝、气虚血瘀、湿热瘀结、肾虚，其中瘀血阻滞胞宫为主要病因，与肝、脾、肾三脏关系最为密切。治疗以活血软坚散结为主，在改善患者临床症状方面取得了较为满意的效果。但金哲教授博览古籍，谨思慎行，经过临床40余年探索，总结发现虽然瘀血内阻、不通则痛是AM的主要病机，但又常兼有痰浊之邪，痰浊内阻，瘀血内停，两相搏结，提出“痰湿瘀结，积而成癥”的基本病机，确立了“化痰除湿，化瘀消癥”的治疗原则，创制“川夏宁坤汤”运用于临床，效果显著[16]。现代社会女性因生活节奏过快，工作生活压力较大，饮食不节，或三餐不定，或过食肥甘厚味，或暴饮暴食，脾胃受损，脾主运化，脾气亏虚，运化失司，水湿内停，聚而成痰，痰湿壅盛，阻滞气机，气机受阻，不能推动血行，瘀血内生；加之现代剖宫产、人工流产术等手术操作损伤胞宫冲任，离经之血停滞胞脉，渐成瘀血，瘀阻胞脉，不通则痛，故见痛经；痰湿瘀血搏结，日久成癥；痰湿瘀阻，不能启动氤氲之气，故不能摄精成孕；脾主统摄，脾气受损，故见经量增多。在治疗上，一方面应祛痰除湿，散壅通滞，调理冲任，从而滋养胞宫；另一方面，还需兼顾活血化瘀消癥，以复元通络。化痰祛湿为攻邪根本之法，但经期胞宫娇嫩，不宜大量使用化瘀活血之品刺激。川夏宁坤汤方中夏枯草辛能散结，苦能泻热，配伍浙贝母、连翘化痰除湿，消散癥结。方中行气之品不选柴胡、枳实、青皮以避免破气，而以香附合用清热散结，消肿止痛，且川芎、香附为药对，香附走气分、川芎走血分，同用能行气消壅，调理冲任，“气行则血行”。延胡索又与香附配伍，增强止痛之功。全方以夏枯草、川芎为君药，浙贝母、连翘为臣药，香附、延胡索为佐药，共奏化痰祛湿、活血消痛之功。现代药理研究表明，川芎有明显的镇静、镇痛作用[17]；连翘有抗菌、抗病毒、抗炎、抗氧化作用[18]；香附挥发油有轻度雌激素样活性，以香附子烯的作用最强，这一作用可能是其治疗月经不调的主要机制之一[19]，香附流浸膏对多种实验动物的离体子宫均有抑制作用，能使子宫平滑肌松弛，收缩力减弱，肌张力降低[20]；延胡索有明显的镇痛作用[21]。

本研究证实，川夏宁坤汤在改善AM痰湿瘀结证患者临床症状，尤其是减轻痛经疼痛程度、缩短痛经持续时间、减少月经量方面有显著疗效，效果优于对照组(P<0.05)，还能降低血清CA125水平(P<0.05)，且无不良反应，值得临床推广。但川夏宁坤汤对缩小子宫体积疗效不明显，考虑可调整处方佐使药物，增加散结之品，以增进此方面的作用。另外，因本研究中发现，川夏宁坤汤对AM的疗效优势主要体现在改善痛经方面，可对其机制行进一步研究，这也为后续研究指出了方向。

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(本文编辑：曹志娟)

Clinical observation of Chuanxia-ningkun decoction on the treatment of adenomyosis with binding of phlegm-damp and static blood type

SUIConglu*,JINZhe,TONGQing,etal.

*DepartmentofGynecology,EastHospitalofBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100078

Objective To observe the clinical effects of Chuanxia-ningkun decoction on the treatment of adenomyosis(AM) with binding of phlegm-damp and static blood type. Methods 60 AM patients with binding of phlegm-damp and static blood type were randomly divided into two groups, the treatment group (n=33) was treated by Chuanxia-ningkun decoction, and the control group (n=27) was treated by Sanjie-zhentong capsules, continuously treatment for 3 months. The serum CA125, the symptom of dysmenorrheal and the menstrual blood loss (MBL) before and after treatment were compared in two groups. The improvement of dysmenorrheal was evaluated by the Cox Menstrual Symptom Scale(CMSS) and Numerical Rating Scale (NRS). The MBL was evaluated by Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC). The clinical comprehensive therapeutic effect was evaluated in two groups. Results The total effective rate in treatment and control group was 84.84% and 62.96% respectively, with statistical differences (P<0.05), and the curative effect in treatment group was superior to that in control group. The CA125 after treatment was decreased in two groups (P<0.05), and there was no statistical difference between two groups (P>0.05). The severity score and duration score of NRS, PBAC and CMSS after treatment were decreased in two groups, and the scores of NRS, CMSS were significantly lower than those in control group, with statistical differences (P<0.05). There was no statistical difference on uterine volume between before and after treatment in two groups (P>0.05). Conclusion Chuanxia-ningkun decoction has better therapeutic effects on AM with binding of phlegm-damp and static blood type, can effectively improve the symptom of dysmenorrheal, but with unapparent effects on decreasing CA125 and uterine volume.

Endometrium; Uterine gland; Chinese medicine therapy; Syndrome differentiation; Chuanxia-ningkun decoction

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.02.012

睢丛璐(1985—)，女，主治医师，硕士。从事妇科临床诊疗工作。研究方向：中西医结合治疗子宫腺肌病、痛经。

R711.710.531

A

1002-2619(2017)02-0212-05

2017-02-08)

△ 通讯作者：北京中医药大学东方医院妇科，北京 100078

1 北京中医药大学第三附属医院妇科，北京 100029