亚低温对重型颅脑损伤患者术后血清CRP TNF-α 脑氧摄取率及预后的影响

刘沛涛 周 翔 王东兵 张亚磊

1)河南漯河市第二人民医院神经外科 漯河 462000 2)河南漯河市第三人民医院神经外科 漯河 462000

亚低温对重型颅脑损伤患者术后血清CRP TNF-α 脑氧摄取率及预后的影响

刘沛涛1)周 翔1)王东兵2)张亚磊1)

1)河南漯河市第二人民医院神经外科 漯河 462000 2)河南漯河市第三人民医院神经外科 漯河 462000

目的 观察亚低温对重型颅脑损伤(sever traumatic brain injury，sTBI)患者术后血清CRP、TNF-α、脑氧摄取率(CEO2)及预后的影响。方法 以我院2014-06—2016-06收治的86例重型颅脑损伤患者为研究对象，按随机数字表分为2组，对照组43例采用标准大骨瓣开颅手术治疗，研究组在对照组的基础上联合亚低温治疗，分别于术前与术后1、3、7 d采用免疫比浊法检测2组血清CRP水平，酶联免疫吸附法检测TNF-α水平，记录CEO2，并进行对比；术后随访6个月，采用格拉斯哥预后(GOS)评分对2组进行分级，评估治疗效果。结果 2组术前血清CRP、TNF-α水平及CEO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1、3、7 d血清CRP、TNF-α水平均较术前升高，但研究组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后1 d，2组CEO2均轻微升高，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d、7 d比较，研究组均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。根据GOS分级标准，术后6个月研究组预后良好率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 亚低温治疗能有效减轻重型颅脑损伤患者术后的炎症反应，提高机体对氧的摄取率，改善神经功能，改善患者预后，且无严重并发症，安全性高。

重型颅脑损伤；亚低温；标准大骨瓣开颅术；CRP；TNF-α；脑氧摄取率(CEO2)；预后

颅脑损伤(traumatic brain injury，TBI)是临床较为常见的神经外科损伤，且重型颅脑损伤(sTBI)的病死率较高，达36.8%～68.3%[1]，主要原因为脑水肿所致的弥漫性脑肿胀而造成的一系列继发损伤。目前，对于颅脑损伤患者病情及预后的评估主要依赖于格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、格拉斯哥预后量表(GOS)评分及CT、MRI等影像学检查手段[2]。目前，炎性细胞因子(cytokines，CK)在颅脑损伤术后患者的表达水平及变化正成为学者们关注的热点。炎性细胞因子是颅脑损伤患者病理生理过程的重要因素，由于炎性细胞因子的多样性及炎性反应的复杂性[3]，如神经元死亡、脑水肿形成、颅内压增高、继发性脑缺血与炎症的因果关系及如何相互影响，导致人们对颅脑损伤发生后的细胞及分子水平的病理生理变化过程尚不完全清楚[4]。因此，探讨颅脑损伤患者术后一系列细胞因子的变化具有较高的临床价值。本研究以我院2014-06—2016-06收治的86例重型颅脑损伤患者为研究对象，主要观察亚低温对重型颅脑损伤患者术后血清C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、脑氧摄取率(CEO2)及预后的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取我院2014-06—2016-06收治的86例重型颅脑损伤患者，均于伤后6 h内入院，入院时均经头颅CT明确诊断。所有患者均符合重型颅脑损伤的诊断标准[5]：入院时格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分3～8分。排除标准：(1)高血压患者；(2)合并其他脏器损伤者；(3)伴发其他系统严重并发症；(4)入院前1个月内有严重的手术和创伤史者；(5)既往脑肿瘤患者；(6)凝血功能异常及多系统衰竭者。依据随机数字表随机分为2组，对照组43例，男25例，女18例；年龄21～78(49.6±6.4)岁；其中合并心血管疾病16例，呼吸系统疾病10例，糖尿病12例；致伤原因：车祸致伤30例，高处坠落致伤10例，其他3例；损伤类型：急性硬膜外血肿21例，急性硬膜下血肿14例，脑挫裂伤8例。研究组43例，男24例，女19例；年龄20～76(48.4±6.8)岁；其中合并心血管疾病19例，呼吸系统疾病15例，糖尿病10例；致伤原因：车祸致伤27例，高处坠落致伤15例，其他1例；损伤类型：急性硬膜外血肿20例，急性硬膜下血肿20例，脑挫裂伤3例。2组年龄、性别比例、合并疾病、损伤类型、致伤原因等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会批准，且所有患者均知情同意。

1．2 方法 2组均行标准大骨瓣开颅血肿清除术。常规术前准备完成后，患者取仰卧位，全麻下气管插管，于颧弓上耳屏前1 cm，于耳郭上向后上方延伸至顶骨正中线，然后向前至前额部发际下，距同侧中线2.0 cm作一大小约12 cm×15 cm的骨窗，骨窗下缘尽量靠近前颅底及中颅底，前界减压至额极，近蝶骨嵴处尽量向颞底扩大骨窗，清除硬脑膜外血肿及失活脑组织。“T”字形切开硬脑膜并悬吊硬膜，从而暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝，清除硬脑膜下血肿，彻底止血后用颞肌筋膜减张缝合硬脑膜，逐层严密缝合切口。

术毕患者带气管导管送入神经外科重症监护病房，动态监测体温(T)、脉搏(P)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、颅内压(ICP)、血氧饱和度(SpO2)。研究组患者采用头置冰帽加冰毯的亚低温治疗方式，同时辅以冬眠肌松合剂(0.9%氯化钠溶液100 mL+吗啡100 mg或0.9%氯化钠溶液100 mL+维库溴铵100 mg)持续静滴，监测肛温，保持在33～35 ℃，维持5 d，然后以每4 h内上升0.5～1.0 ℃的速率缓慢复温，停用镇静剂和肌松剂以维持患者生命体征平稳。1．3 观察指标 分别于术前与术后1、3、7 d采集空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min的速度离心10 min，取上清液保存于-70 ℃冰箱中待用。采用免疫比浊法检测血清CRP水平，酶联免疫吸附法检测TNF-α水平，所有操作均按试剂盒说明书的要求进行；记录并比较脑氧摄取率(CEO2)，CEO2=[颈内动脉血氧含量(CaO2)-颈内静脉血氧含量(CjvO2)]/CaO2；术后随访6个月，采用格拉斯哥预后(GOS)评分对2组进行分级，评估治疗效果。1级：死亡；2级：植物生存状态；3级：重残，日常生活需人照顾；4级：轻残，可独立生活；5级：恢复良好，可正常生活、工作。4级与5级为预后良好。

2 结果

2．1 2组血清CRP、TNF-α水平比较 2组术前血清CRP、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1、3、7 d血清CRP、TNF-α水平均较术前升高，但研究组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组血清CRP、TNF-α水平比较 (±s)

2．2 2组CEO2比较 2组术前CEO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1 d，2组CEO2均轻微升高，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3 d、7 d比较，研究组均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2．3 2组GOS分级情况比较 根据GOS分级标准，术后6个月研究组预后良好率(55.81%)显著高于对照组(34.88%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组CEO2比较 (±s，%)

表3 2组GOS分级情况比较 [n(%)]

3 讨论

重型颅脑损伤指格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分，且伤后昏迷时间>12 h的颅脑损伤，病情严重，致死、致残率较高，严重影响患者的预后[6]。随着我国交通事业的发展，由此导致的颅脑损伤患者逐年增加，尽管医疗水平有了长足的进步，但其导致的总体病死率为30%左右，在存活患者中超过10%会留下永久性残疾[7]。研究报道，颅脑外伤后继发性脑损伤是其预后不良的重要因素，而颅内压升高是导致颅脑损伤后继发性脑损害的主要原因，因此，如何有效地降低重型颅脑损伤患者的颅内压水平，是减轻患者神经功能损伤、改善预后的关键[8]。标准大骨瓣减压血肿清除术通过扩大骨窗降低颅内压，同时能够清理硬膜外及硬膜下的血肿及坏死脑组织，从而有效减轻毒性代谢产物对患者神经细胞功能的损伤，是急诊处理颅脑损伤的主要方式之一。然而，单独依靠大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的疗效并不十分理想。亚低温治疗通过将患者局部温度控制在28～35 ℃以减轻各种因素对神经功能的损伤，其应用于颅脑损伤患者，是一种较有效且安全的颅脑保护措施[9]。岳生等[10]研究表明，采用冰毯降温对重型颅脑损伤患者进行术中、术后亚低温治疗，可控性较强，稳定性好，且价格低，可有效降低颅内压，减轻脑损伤，较冰袋降温效果更好，更易控制。

CRP在急性创伤、感染时其血浆水平会急剧升高，可触发对侵入细胞的免疫调理、吞噬作用，对损伤病灶形成保护，是一种重要的急性时相反应蛋白，反映炎症的程度。本研究发现，颅脑损伤后机体血清CRP水平逐渐升高，至术后7 d时才下降，但仍高于术前，表明CRP参与了机体的炎症反应。TNF-α是由巨噬细胞、炎性细胞和多种实质细胞分泌的细胞因子，其作为启动炎症反应的关键因子，引起白细胞在炎症部位的聚集，在继发性脑损害中起重要作用。本研究结果表明，术后所有患者血清TNF-α含量明显升高，且术后各时间点研究组均低于对照组，说明TNF-α在急性脑炎性反应过程发挥了重要作用，且亚低温治疗有效减轻了机体的炎症反应，从而减轻颅脑损伤患者的脑损害程度。

CEO2的变化直接反映脑对氧的摄取或消耗程度，可较准确地反映脑细胞对氧的利用能力。本研究显示，术后1 d 2组CEO2均有升高，可能因脑组织为保证脑氧代谢率，出现的CEO2代偿性升高。术后3、7 d 2组CEO2均呈显著下降又再次回升的现象，考虑与外伤后脑水肿高峰消退有关。

石滴坚等[5]研究表明，亚低温治疗明显降低了sTBI患者血清IL_6、IL-8及TNF-α浓度，减少了多器官功能障碍综合征(MODS)的发生，降低了病死率，改善了患者的预后。陈建时等[11]报道，长时程亚低温治疗能提高sTBI患者IgM、IgG含量，而血清CD3+、CD4+T淋巴细胞百分比和CD4+/CD8+比值下降不明显，降低了sTBI患者术后14 d的病死率，且无严重并发症。因此，亚低温治疗能有效减轻重型颅脑损伤患者术后的炎症反应，提高机体对氧的摄取率，改善神经功能，从而极大地改善了患者的预后，且无严重并发症，安全性高。

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(收稿2016-12-15)

R651.1+5

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1673-5110(2017)08-0041-03