胸腰段脊柱骨折合并脊髓神经损伤患者不同入路减压手术的疗效分析

汪文录 李 丹 秦建英

河南医学高等专科学校附属医院骨科 郑州 451191

胸腰段脊柱骨折合并脊髓神经损伤患者不同入路减压手术的疗效分析

汪文录 李 丹 秦建英

河南医学高等专科学校附属医院骨科 郑州 451191

目的 探讨胸腰段脊柱骨折合并脊髓神经损伤患者不同入路减压手术的疗效。方法 选取2010-03—2016-09到我院就诊的胸腰段脊柱骨折伴神经损伤的116例患者，分为前路及后路组，前路手术中采用椎体次全切除加钛网及Z板的内固定，后路采用传统后路切开减压钉棒系统内固定治疗；评价指标包括手术持续时间、失血量、手术切口长度、Oswestry残疾指数、后凸畸形矫正、矢状位排列等。结果 后路手术组手术时间及失血量显著低于前路手术组，而2组切口长度及术后神经损伤评分无显著差异(P>0.05)；随着随访时间的延长后路手术组出现矫正角度的恶化。结论 胸腰段脊柱骨折合并脊髓神经损伤患者前路固定能够达到良好的固定效果，但手术相对复杂且创伤性较大，需结合患者的临床表现及骨折分型具体分析，选择恰当的手术入路。

胸腰段脊柱骨折；脊髓神经损伤；减压手术

非稳定性的脊柱胸腰段骨折通常需要内固定手术治疗，患者临床MRI检测多表现为后背部血肿、触诊存在异常脊柱间隙扩大、后纵韧带等结构破坏，早期的手术固定有利于改善患者的远期预后，但最为理想的治疗方法目前仍存在争议。部分学者趋向于使用后路间接性地减压及内固定，而也有学者支持前路直接对压迫的神经组织进行减压并加以固定，当然也有人赞同前后路的联合治疗。在后路传统的钉棒手术中普遍认为应尽量缩短植入棒的长度，郑干轩等[1]通过使用短节段椎弓根钉棒系统治疗胸腰段骨折，发现其能够显著改善脊柱的后凸畸形，但脊柱在矢状位的排列与对照组无显著性差异。曾凯斌等[2]亦发现，后路钉棒系统能够在初始阶段改善脊柱的后凸畸形但长期椎弓根钉弯曲或折断的风险较高。吴元勇等[3]通过改进的分型系统由受力分析可能使用短节段后路手术造成预后较差的原因，其中包括椎体破坏的程度，椎体骨折的延伸及创伤所致的后凸畸形的矫正程度等。相比而言，前路的固定效果从生物机械力学方面分析可能效果更佳，部分文献对此进行了阐释并认为前路手术能够实现更好的减压及内固定效果。目前的文献仅证实对于稳定型的胸腰段骨折，前后路的手术方式无显著性差异，但对于不稳定型的处理目前仍不明确[4]。本文回顾性分析对于不稳定的胸腰段脊柱骨折患者使用前路及后路手术的效果，以对临床诊治有所指导及借鉴。

1 资料及方法

1．1 研究对象 选取2010-03—2016-09到我院就诊的胸腰段脊柱骨折伴神经损伤患者116例，男43例，女15例，年龄20～78岁，平均45.5岁。使用美国脊髓损伤协会指南标准对患者的脊神经损伤程度进行评价；根据手术入路不同分为2组，前路组56例患者采用前路椎体次全切除加钛网及Z板的内固定手术，后路组60例患者采用传统的后路切开减压钉棒系统内固定治疗，2组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者术后均经电话或问卷形式进行随访，随访时间18～105个月，记录参数包括手术持续时间、失血量、手术切口长度、Oswestry残疾指数、后凸畸形的矫正、矢状位的排列等。

1．2 手术方式

1．2．1 前路手术：行钛网及Z板的内固定。患者术中采取侧卧位，全麻后首先对靶脊柱节段进行定位，之后沿相应肋缘作斜向的切口，钝性分离腹部肌肉及腹膜直至到达靶节段。在靶位置处首先部分或全部切除椎体，植入含有自体骨或同种异体骨的钛网支撑缺失的椎体高度，然后与侧缘放置并固定Z形钢板，确认位置及稳定性良好后，连续缝合伤口。

1．2．2 后路手术：切开减压钉棒系统内固定。患者术后采取俯卧位，全麻后首先采用定位装置对靶节段的椎弓根钉位置进行确认并标记，于其上采用背部正中切口，逐层仔细对组织进行分离至棘突，剥离椎旁肌至关节面的外侧缘，暴露双侧的椎板膝关节突关节，C臂机的辅助下于靶椎体的椎弓根处插入定位针并确认好位置后拧入椎弓根螺钉，调节椎体高度后固定钢棒，再次于C臂下进行确认，连续缝合手术切口。

2 结果

2．1 2组术后X线检查结果比较 2组术后均生命体征平稳，无手术相关的并发症，内固定位置均佳；出院时伤口愈合良好，神经损伤的程度较术前均得到一定的缓解，2组均无内固定松动或植入体感染的迹象；最近1次随访中亦无因内固定不适或并发症而行取出术的病例。见图1。

图1 2种手术入路的术后X线图像

2．2 2组手术时间、失血量、切口长度及术后ODI评分比较 后路手术的手术时间及失血量显著低于前路手术组，2组间切口长度及术后神经损伤评分差异无统计学意义。所有研究对象未出现神经损伤严重程度的恶化，术后Frankel评分等级均出现至少1个等级的改善，后路组内无内固定相关的并发症，无假关节形成，1例出现髂棘取骨位置的深部组织感染，经外科清创及抗生素治疗后最终痊愈。见表1。

2．3 2组后凸畸形的矫正情况对比 术前及术后随访过程中2组后凸畸形矫正及脊柱矢状位排列的改变情况显示，术后1 a以内，后路与前路两种手术方式均能够显著改善节段性的后凸畸形，而随着随访时间的延长后路手术组出现矫正角度的恶化，最后1次随访数据显示，后路组的成角畸形为(17.2±4.4)°，椎体矢状位的排列与术前基本一致，而前路组的成角畸形为(7.8±2.7)°，与术后1 d相比角度丢失仅为0.2°～0.8°，远小于后路的角度丢失(6.9°～13.1°)，与术后1周相比差异无统计学意义(P>0.05)，提示对于后凸畸形的矫正前路手术的手术效果更加稳定。见表2。

表1 2组相关指标比较 (±s)

注：与后路组比较，*P<0.05

表2 2组脊柱后凸畸形的矫正对比 (±s)

注：与后路组比较，*P<0.05

3 讨论

本研究2组脊柱后凸的远期矫正效果方面存在显著差异，其原因可能为短节段的后路手术无法为椎体前柱提供足够的支持，同时前路手术中表现出明显的矢状位椎体排列的优势，并非局限于单一的固定。但对于胸腰段椎体骨折合并脊神经损伤的病例最为理想的手术入路目前仍存在争议，临床决策中需要考虑的因素包括骨折的类型及稳定性、后韧带复合结构损害的程度、椎管内受压的程度及神经损害等，术者往往凭借自己的经验选择手术入路，因此难以保证是最为合适的选择[5-6]。

前路手术能够进行直接减压，但由于要经过胸腹腔结构使得手术相对复杂及创伤较大，而后路的椎弓根固定系统能够应用于绝大多数病例中，因此，我们认为前路的减压及固定手术适用于严重的椎体骨折、椎管狭窄及脊柱后凸的病例，除此仍建议首先选择后路，且前路手术相对于后路手术切口更长、失血量更多、手术时间更长等。随着技术的改进，目前通过后路亦能完成椎体的次全切除、减压及内固定操作，但这并非意味着后路手术能够完全替代前路[7]，通过本研究可以看到，严重的爆裂性椎体骨折后路很难进行手术，因此，对于严重的Denis B型胸腰椎段的骨折才建议使用前路手术。后路手术的临床适用度和应用程度更加广泛，但也存在诸多问题，包括缺血、坏死及椎旁肌肉的神经支配障碍，可导致肌肉的牵拉及不连结；术后的下腰部疼痛亦常见于后路手术的病例；同时脊柱后柱结构可产生破坏。为此部分学者认为，可采用椎旁的手术入路，其能够保持后纵韧带的完整性，通过垂直方向的牵拉可以实现解剖上的减压[8]，其优势包括手术时间缩短、出血量减少，术中对椎旁肌肉的牵拉减少及手术视野广泛有利于置钉，患者恢复快、住院时间缩短等，具体仍有待于大型临床对照研究以加以证实。

对椎体骨折分型定义的差异也是造成手术效果评价参差不齐的主要原因之一，传统上的分型系统不能将稳定性骨折与非稳定性骨折进行很好地区分[9]，本研究采用的是AO的分型系统。所有采用后路手术的研究对象均为B型骨折，前路手术中5例为C型骨折，因此其骨折的程度更加严重，但远期矢状位排列评价中其治疗效果优秀于后路手术组。本研究长期随访结果显示，前路组后凸角度平均为1.7°，而后路组则为9.2°，组间差异有统计学意义(P<0.05)。孙先润等[10]报道了采用前路减压及固定治疗胸腰段骨折伴神经损伤的早期治疗效果，在为期几年的随访中，患者的后凸畸形平均19°(术后为7°)，6%的患者出现假关节形成，采取后路脊柱固定融合治疗。部分作者研究中获得类似的结果并认为，为防止后凸畸形的发生应仅采用前路的内固定手术，然而很少有研究对骨折的具体分型及稳定性程度进行阐释及分析。

本研究中95%患者最新的评价结果显示均达到稳定性的重建，2例出现假关节并后路的关节固定融合获得治愈，后路手术组无假关节形成。前路组后凸畸形得到显著矫正，术前及术后分别为18.1°及7.1°，最新的随访结果显示，后凸畸形矫正的丢失为2.1°～8.8°，矢状位的排列依然较术前的成角有显著改善(P<0.001)；单纯后路手术组术后的后凸畸形矫正效果较为满意，但在长期随访中其矫正效果逐渐减弱，矢状位的排列最终与受伤后无显著性差异。

综上所述，前路的固定能够达到良好的固定效果，对于胸腰段的骨折前路手术的近远期后凸畸形矫正明显优于后路，虽部分患者出现假关节形成，但远期脊柱的矢状位排列显著优于后路，提示椎体前柱的矫正在胸腰段脊柱骨折矫正中具有重要意义。

[1] 郑干轩，林慰光，胡奕山，等．前路与后路三维重建手术治疗载荷分享评分≥7分的胸腰段骨折的效果比较[J]．广东医学，2014，35(13)：2 084-2 087．

[2] 曾凯斌，胡优威，谭益云．前后路减压治疗胸腰段脊柱骨折合并脊髓神经损伤的效果分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2014，17(18)：80-81．

[3] 吴元勇，朱明，陆慧．后路椎管前后方同时减压治疗伴脊髓损伤的胸腰段爆裂骨折的临床研究[J]．中国当代医药，2012，19(28)：13-14．

[4] 郝晓．前路减压植骨内固定术治疗胸腰段脊柱骨折并脊髓损伤 26例疗效观察[J]．医药论坛杂志，2011，32(6)：45-46．

[5] 胡白鹤，周初松．胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤的治疗方法体会[J]．中国医药导报，2012，10(20)：22-23．

[6] 史玉林，王炳武，伦登兴，等．手术时机对胸腰椎骨折术后的影响[J]．中国骨与关节外科，2013，6(4)：345-348．

[7] 李江海，王艳．前路减压植骨内固定在基层医院胸腰椎骨折伴脊髓损伤治疗中的应用[J]．四川解剖学杂志，2011，15(2)：76-77．

[8] 郑鹏，焦建峰．前路减压植骨内固定治疗胸腰椎骨折89例临床分析[J]．中外医学研究，2011，10(27)：228．

[9] 李想，洪毅，张军卫，等．侧入路微创椎间融合结合后路短节段固定治疗胸腰段骨折的初步临床疗效[J]．中国脊柱脊髓杂志，2014，24(5)：400-406．

[10] 孙先润，唐涛，赵晓芳，等．不稳定性胸腰椎骨折合并脊髓损伤的治疗体会[J]．中国矫形外科杂志，2011， 19(2)：158-161．

(收稿2016-10-18 修回2017-03-06)

Curative effects of different approaches of decompression on patients with thoracolumbar spine fracture and spinal cord injury

Wang Wenlu，Li Dan，Qin Jianying

Department of Orthopedics，the Affiliated Hospital of Medical College in Henan Province，Zhengzhou 451191，China

Objective To investigate the curative effects of different approaches of decompression on patients with thoracolumbar spine fracture and spinal cord injury．Methods All 116 patients meeting the included criteria from January 2010 to June 2016 were divided into anterior-approach and posterior-approach groups．The former carried out subtotal vertebrectomy，subsequ-ent supplementation with titanium cage and internal fixation with Z plate，while the latter used traditional incisioin decompression and internal fixation via posterior screw-rod system．Evaluation indexes included operation duration，blood loss，incision length，Oswestry disability index，correction of kyphotic deformity，sagittal alignment，etc．Results Operation time and blood loss in the posterior-approach group were significantly lower than those in the anterior-approach group，but there were no significant differences as for nerve injury scores and postoperative incision length between the two groups(P>0.05)．With the prolonged follow-up，the posterior-approach group presented the deterioration of corrective angle．Conclusion Although internal fixation via anterior approach can have a good effect on the treatment of thoracolumbar spine fracture and spinal cord injury，this approach is relatively bigger complex and invasive．We should seriously analyze and choose appropriate operation approach based on specific clinical manifestations and precise fracture types．

Thoracolumbar fracture；Spinal nerve injury；Decompression

河南省科技发展计划，编号：142300410297

R744.9

A

1673-5110(2017)08-0009-04