未分化型早期胃癌淋巴结转移潜在危险因素分析

杨磊磊，兰跃福，周申康，毕铁男，张锐利

未分化型早期胃癌淋巴结转移潜在危险因素分析

杨磊磊，兰跃福，周申康，毕铁男，张锐利

目的:探讨影响未分化型早期胃癌淋巴结转移的潜在危险因素。方法:回顾性分析122例未分化型早期胃癌患者的临床病理资料，对影响未分化型早期胃癌淋巴结转移潜在危险因素进行单因素及多因素分析。结果:未分化型早期胃癌淋巴结转移率为17.2%。单因素分析显示，淋巴结转移与肿瘤大小（P=0.013）、浸润深度（P=0.015）及脉管癌栓（P=0.018）有关；多因素分析显示，肿瘤直径＞20 mm（P=0.027）、浸润至黏膜下层（P=0.036）及有脉管癌栓（P=0.041）是淋巴结转移的独立性危险因素。结论:肿瘤直径＞20 mm、浸润至黏膜下层及有脉管癌栓的未分化型早期胃癌患者，有较高的淋巴结转移风险。

未分化型早期胃癌；病理特征；淋巴结转移；手术方式

内镜手术使无淋巴结转移的早期胃癌患者避免了传统手术所带来的风险，完全可以达到肿瘤根治目的。传统观念认为，未分化型早期胃癌（低分化癌、印戒细胞癌、黏液腺癌）的淋巴结转移风险较高，是否可行内镜手术尚存在争议。研究浙江省台州医院胃肠外科1995年3月—2013年3月收治的122例未分化型早期胃癌患者的淋巴结转移相关因素进行分析，为未分化型早期胃癌的内镜治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 全组同期共362例，其中未分化型早期胃癌122例，占33.7%。均行D2根治术，术后检出淋巴结6223个，平均17.19个/例。

1.2 研究方法 对122例未分化型早期胃癌患者的性别、年龄、肿瘤部位、大体分型、溃疡情况、肿瘤大小、浸润深度及脉管癌栓等进行单因素及多因素分析，找出影响淋巴结转移的潜在危险因素。

1.3 统计学处理 使用SPSS 16.0进行统计分析，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归模型，P＜0.05为差异有统计学意义，对筛选出的危险因素利用STEVEN等和BRUZZI等[1]定义的公式进一步计算人群归因危险度。

2 结果

2.1 单因素分析 未分化型早期胃癌与淋巴结转移显著性相关的因素为肿瘤大小（P=0.013）、浸润深度（P=0.015）及脉管癌栓（P=0.018）。单因素分析结果显示，肿瘤直径＞20 mm、浸润至黏膜下层及伴有脉管癌栓的患者，有更多的淋巴结转移几率（表1）。

表1 122例未分化早期胃癌淋巴结转移潜在危险因素单因素分析

2.2 多因素分析 多因素分析显示，肿瘤直径＞20 mm（P=0.027）、浸润至黏膜下层（P=0.036）及有脉管癌栓（P=0.041）是淋巴结转移的独立性危险因素，肿瘤直径＞20 mm、浸润至黏膜下层及伴有脉管癌栓的患者有更多的淋巴结转移几率（表2）。

表2 早期胃癌淋巴结转移潜在危险因素多因素分析

2.3 淋巴结转移情况 122例中有21例发生淋巴结转移，占17.2%。转移淋巴结个数38个（均为第一站），占0.6%。101例未发现淋巴结转移，占82.8%。

2.4 人群归因危险度分析 浸润深度、肿瘤大小、脉管癌栓的调整PAR分别为：75.05%、80.08%、63.87%，三个危险因素的综合PAR为96.32%，说明同时存在这三个危险因素的患者，其淋巴结转移风险高达96.32%（表3）。

表3 未分化型早期胃癌淋巴结转移危险因素的归因危险度

3 讨论

内镜技术的发展，促使早期胃癌的手术方式发生了变化。传统的早期胃癌手术方式为标准的胃癌D2根治术，近年来越来越多的报道显示，早期胃癌的缩小手术尤其是内镜微创手术能够达到传统手术的效果[2]。日本胃癌协会早期提出的内镜切除适应证为，直径≤2 cm，高中分化型，无脉管浸润的黏膜层或黏膜下层浅层的EGC。大量回顾性分析显示，未分化型早期胃癌淋巴结转移为1.8%～17.3%[3-4]，未分化早期胃癌经内镜微创治疗后短期预后良好[5]。本组数据未分化型早期胃癌淋巴结转移率17.2%。笔者前期报道，早期胃印戒细胞癌（未分化早期胃癌的一种）淋巴结转移率7.3%[6]，老年早期低分化胃癌淋巴结转移率8.4%[7]，均与报道结果相似。换句话说，本组资料有82.8%的患者没有淋巴结转移，这部分患者完全可以接受内镜治疗，而实际上患者接受了创伤更大的胃癌D2根治术。为了能筛选出这部分没有淋巴结转移的未分化早期胃癌患者，本研究对122例未分化早期胃癌患者进行了回顾性分析。

本组病例单因素分析结果显示，未分化型早期胃癌淋巴结转移与患者肿瘤大小（P=0.013）、浸润深度（P=0.015）及脉管癌栓（P=0.018）有关，肿瘤直径＞20 mm、浸润至黏膜下层及有脉管癌栓的患者，有更多的淋巴结转移几率。Lee等[8]报道，肿瘤大小是未分化型早期胃癌的危险因素，肿瘤直径≤2.0 cm时，淋巴结转移率为6.1%，直径＞2.0 cm时，其转移率达到20.7%。这一报道与本组资料显示的肿瘤直径≤20 mm淋巴结转移率为6.3%，直径＞20 mm淋巴结转移率明显提高（24.3%）的结果相一致。吴道宏等[9]对301例未分化型早期胃癌的病例资料回顾性分析后发现，浸润深度是未分化型早期胃癌的危险因素，黏膜癌的淋巴结转移率为4.4%，黏膜下层癌的淋巴结转移率为31.6%。本组资料显示，黏膜癌的淋巴结转移率为7.4%，黏膜下层癌的淋巴结转移率为25.0%，结果基本一致。本课题组早期研究发现女性早期胃癌患者更易发生淋巴结转移[10]，Nobutsugu等[11]的报道也提示女性患者是凹陷型早期胃癌和分化良好的黏膜下层早期胃癌淋巴结转移的高危因素，提示性激素可能与早期胃癌的淋巴结转移存在一定的联系，机理仍不明确。但本组资料并未发现性别因素会影响未分化型早期胃癌淋巴结转移的风险，这一问题有待后续进一步研究。

本组资料多因素分析显示，肿瘤直径＞20 mm（P=0.027）、浸润至黏膜下层（P=0.036）及有脉管癌栓（P=0.041）是未分化型早期胃癌淋巴结转移的独立性危险因素。Pyo等[12]的报道显示，性别、肿瘤大小、浸润深度及脉管癌栓是未分化型早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素。Zhao等[13]的荟萃分析显示，性别、年龄、肿瘤大小、浸润深度、脉管癌栓、溃疡情况、肿瘤类型、肿瘤部位，这八大因素均可以作为未分化型早期胃癌淋巴结转移的预测因素。Kim等[14]的研究显示，只有溃疡情况是未分化型早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素。王征等[15]对335例未分化型早期胃癌分析得出，肿瘤最大径＞2.0 cm、黏膜下层浸润和脉管瘤栓是未分化型早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素。与本组资料分析结果相似。但其有脉管癌栓的患者，淋巴结转移率达到50%，明显高于本组资料的23.8%。可能与本组资料病例数较少，未能凸显出这一差异有关。

本组资料在筛选出未分化型早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素（肿瘤直径＞20 mm、浸润至黏膜下层及伴有脉管癌栓）后，还对独立危险因素的归因危险度进行了分析。结果显示，浸润深度、肿瘤大小、脉管癌栓的调整PAR分别高达：75.05%、80.08%、63.87%，三个危险因素的综合PAR为96.32%。因此笔者推荐，无独立危险因素的未分化型早期胃癌患者，可选择内镜下微创治疗；有危险因素者可考虑外科手术治疗；内镜治疗过程中发现有脉管癌栓或者内镜治疗后病理发现有脉管癌栓者，建议补加外科手术。这一推荐仍需要更多的病例资料来验证。Shim等[16]报道，未分化型早期胃癌淋巴结转移危险因素包括肿瘤直径＞20 mm、浸润至黏膜下层、合并有溃疡及伴有脉管癌栓。推荐有危险因素者，均应该放弃内镜微创治疗，选择外科手术治疗。本组资料未将溃疡情况纳入研究，有待统计资料的进一步完善，进一步明确溃疡情况与淋巴结转移的关系。

本组资料病例数较少，内镜微创治疗病例资料尚在完善中，需要做进一步研究，甚至多中心、大样本、随机对照研究，来进一步筛选其危险因素，为未分化型早期胃癌患者选择最适宜的个体化治疗方案。

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（收稿：2016-10-08 修回：2017-01-22）

（责任编辑 李 勇 屈振亮）

Potential Risk Factors of Lymph Node Metastasis in Undifferentiated Early Gastric Cancer

YANG Lei-lei，LAN Yue-fu,ZHOU Shen-kang，et al.
Department of Gastrointestinal Surgery,Taizhou Hospital of Zhejiang Province,Taizhou(317000),China

Objective To explore the potential risk factors of lymph node metastasis in undifferentiated early gastric cancer. Methods One hundred and twenty-two patients with undifferentiated early gastric cancer were analyzed retrospectively，the potential risk factors of lymph node metastasis in undifferentiated early gastric cancer were analyzed by univariate analysis and multivariate analysis.Results Lymph node metastasis was detected in 21(17.2%)of the 122 patients.Univariate analysis revealed correlations between lymph node metastasis and various factors ranging from tumor size(P=0.013),depth of invasion（P=0.015）,and lymphatic thrombi involvement（P=0.018）.However,in multivariate analysis,tumor diameter longer than 20 mm（P=0.027）,invasion to the submucosal（P=0.036）,and lymphatic involvement（P=0.041）were independent risk factors for lymph node metastasis. Conclusion The risk of lymph node metastasis of undifferentiated early gastric cancer was higher in those with tumor diameter longer than 20 mm,invasion to the submucosal,and lymphatic thrombi involvement.

Undifferentiated early gastric cancer;clinicopathological characteristics;lymph node metastasis;operation manners

R735.2

A

1007-6948(2017)02-0110-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.002

浙江省科技厅研究项目（2013C33112）；浙江省台州市科技计划项目（1301ky02）；浙江省台州恩泽医疗中心（集团）科研基金项目（13EZD18）

浙江省台州医院胃肠外科（台州 317000）

张锐利，E-mail：zhangrl@enzemed.com