两种鼻空肠置管营养法在急性胰腺炎患儿中的应用

盛玉 高学金 练敏 王浩 姜斌

两种鼻空肠置管营养法在急性胰腺炎患儿中的应用

盛玉 高学金 练敏 王浩 姜斌

急性胰腺炎(AP)是儿科常见急腹症之一，特别是重症急性胰腺炎(SAP)患儿病情复杂，并发症多，病死率高。中度重症急性胰腺炎(MSAP)及SAP患儿应尽早实施肠内营养(enteral nutrition, EN)目前已成为共识[1-2]。临床上置入鼻空肠营养管有多种方法[3-4]，如盲插法置管、手术中置管、内镜辅助下置管、X线透视下置管和床边电磁感应下置管等。然而，每种方法各有利弊。目前国内外对SAP患儿鼻空肠营养管置管方法的研究较少。本研究通过对存在重度营养风险的AP患儿采用胃镜辅助下置管或床边电磁感应下置管，比较两种不同置管方法在AP患儿EN中的临床应用效果，现报告如下。

一、对象与方法

1．研究对象：纳入2014年1月至2016年6月在南京医科大学附属南京儿童医院普外科和消化科住院治疗的AP患儿共38例，其中MASP、SAP患儿30例，经口喂养不耐受患儿8例。所有患儿诊断均符合2013版《中国急性胰腺炎诊治指南》的标准[2]。经过STONGkids营养风险筛查[5]，本组患儿均存在高度营养风险，需要进行营养治疗。所有患儿按置管方法随机分成2组，其中对照组20例采用胃镜辅助下置管，试验组18例采用床边电磁感应下置管。操作前对患儿进行全面评估。本研究经医院伦理委员会批准，家属签署知情同意书。两组患儿年龄、性别、疾病严重程度及病因差异无统计学意义(P值均>0.05，表1)，具有可比性。

2．置管方法：两组患儿均予以禁食、抗炎、抑制胰液分泌、纠正代谢紊乱等综合治疗。放置鼻空肠营养管时机为患儿循环相对稳定，腹胀减轻、闻及肠鸣音，一般在入院后3～7 d。

(1)床边电磁感应下鼻空肠置管术：患儿取半卧位或平卧位，操作前10～30 min静脉推注甲氧氯普胺0.1 mg/kg体重，将电磁感应接收器固定在患儿剑突下，鼻肠管(美国Corpak公司，Corflo-10/8FR胃肠营养管)用生理盐水浸泡数分钟以激活尖端及管腔的水活性c-19润滑剂后，将尖端带有电磁感应探头的金属信号导丝置入营养管，远端连接电磁定位导航仪，将营养管从鼻腔置入，导丝尖端的电磁感应信号探头可以通过金属信号导丝传递信号在电脑显示屏上实时反映营养管的位置和走向。当营养管确定进入胃腔后，注入生理盐水10 ml，操作者协助患儿右侧卧位，以每次1～2 cm的速度向前缓慢、轻柔推进营养管，到幽门处时，可能有一定阻力，可拔除导丝少许再缓慢推进，直至将营养管置入Tretiz韧带以下，拔出导丝，妥善固定及记录。根据需要行床边X线进一步确认，整个置管过程在心电监护下进行，记录患儿的不良反应和并发症发生情况。

表1 两组患儿一般资料比较

(2)胃镜辅助下鼻空肠置管术：患儿于全麻下吸氧、心电监护，取左侧卧位，先置入胃镜观察胃及幽门部情况，再将螺旋形鼻肠管(纽迪西亚公司，复尔凯鼻空肠营养管CH10)头端用生理盐水湿润，激活亲水性润滑剂后经患儿一侧鼻腔插入至胃内，再经胃镜活检通道置入异物钳，夹住鼻肠管前端，连同导管一起通过幽门过十二指肠球部20～30 cm，直视下胃内无盘曲后拔导丝，缓慢退出胃镜。根据患儿年龄大小导管头端距鼻侧约70～100 cm左右，妥善固定和记录。X线摄片确认导管位置。

3．EN治疗：两组确认置管成功标准为鼻肠管头端位于Treitz韧带以下。试验组观察患儿置管后无任何不适随即可进行EN，对照组置管后第2天起行EN。两组均经鼻肠管泵入等渗糖盐水，速度为(0.5～1)ml·kg-1·h-1，无不适反应24 h后开始泵入纯短肽半要素配方奶(雀巢公司小百肽)，适应后按(10～20)ml·kg-1.d-1逐渐加量。10～15 kg患儿目标输注速度为35～50 ml/h，15～30 kg患儿为50～80 ml/h，>30 kg患儿为80～100 ml/h。在EN期间，因食物的特殊动力作用，计算热卡时比标准多10%。最初几天，热量及氮量不足，未达到生理需要量70%时，辅助短期静脉营养。每天观察有无置管及肠内营养并发症，每周称体重，每周检查血常规、血尿淀粉酶、电解质、生物化学指标。

4．观察指标：观察两种置管方法平均置管操作和留置时间，置管成功率，置管时并发鼻咽部出血、呕吐、穿孔、呛咳及发绀，置管后并发咽部不适、堵管、鼻咽部溃疡及非计划拔管等情况。

二、结果

1．两组患儿置管情况比较：试验组18例患儿中14例一次置管成功，成功率77.8%；对照组20例患儿全部一次置管成功，成功率为100%，试验组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。试验组置管时间为(24.0±3.4)min，显著长于对照组的(16.9±2.9)min，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组和对照组鼻肠管留置时间分别为(28.7±8.7)d和(30.1±7.9)d，差异无统计学意义(P>0.05)。

2．两组患儿置管并发症比较：试验组置管时并发症发生率22.2%(4/18)，包括鼻咽部出血1例、呕吐2例、呛咳及发绀1例；置管后并发咽部不适1例，发生率5.5%(1/18)。对照组置管时并发症发生率为10%(2/20)，均为鼻咽部出血；置管后咽部不适1例，非计划拔管1例，发生率10%(2/20)，两组差异无统计学意义。

讨论 SAP需早期积极予以EN支持已得到公认，而成功放置鼻空肠管是SAP患儿尽早实施EN的关键，既可解决SAP时常合并胃排空障碍的肠内营养问题，又可解决经空肠喂养以避开食物在头、胃、十二指肠三相时引起的胰腺分泌问题，使胰腺处于静止修复状态。目前临床用多种方法为SAP患者早期置入鼻空肠营养管，降低了胰腺感染、并发症发生及住院费用，取得明显的治疗效果[6-8]。因此，经鼻空肠肠内营养有效可行，是一项重要的治疗措施。

Gray等[9]报道用床边电磁感应下置管在ICU患者中的应用，纳入81例患者，63例一次置管成功，成功率为78%。October等[10]在PICU给50例危重患儿使用该方法，一次置管成功41例，成功率为82%。近年来我国也开始采用电磁感应定位进行鼻空肠管置管[11-12]，但目前国内对于危重患儿进行床边电磁感应下置管法的研究鲜有报道。南京儿童医院自2014年起与南京军区总医院普通外科研究所合作，对具有高度营养风险的MSAP、SAP及经口喂养不耐受的AP患儿进行床边电磁感应下置入鼻空肠营养管。它应用体外电磁接收器，实时接收尖端附有电磁探头的营养管信号，动态监测置管过程中管道的位置和走向，与“盲视置入法”[13]相比，可以在仪器监视下反复尝试，根据电脑屏上显示营养管的走行轨迹判断营养管是否通过幽门及Treitz韧带。本技术操作全程在心电监护下进行，置管期间患儿会有心率呼吸增快，甚至呕吐、呛咳，发绀时SaO2会降低，但操作完毕均恢复置管前水平。另外，经电磁感应下置管后，在床边就可实时打印出导管精确位置的跟踪视图，基本替代了X线作用。本研究共操作置管18例患儿，14例一次置管成功，成功率为77.8%，和胃镜辅助下置管组成功率100%比较有一定差异，究其原因是部分患儿年龄小，恐惧哭闹剧烈，不配合，导致呕吐、呛咳、甚至发绀。其中1例经暂停插管，反复休息数次后置管成功。另3例放弃床边插管，改由在全麻下胃镜置管后成功置入。另有1例较大年龄儿因同时留置胃管，可能增加了患儿的经鼻的呼吸困难等不适感，患儿抗拒导致置管失败。胃镜辅助下置管的优势是100%的置管成功率，但其也存在搬运这些危重患儿去胃镜室，并且患儿需要全麻，增加了危重患儿外出转运和全身麻醉带来的风险。另外胃镜辅助下置管后需要拍片确认，增加了患儿和医务人员暴露X射线辐射中的风险[14]。对于两组置管时间存在差异可能的因素为胃镜辅助下置管是由具备娴熟技能和丰富经验的消化内镜医师操作，而电磁感应下置管目前为新技术，操作对象又是儿童，患儿的配合度与成人无法相比，另外操作经验与内镜技术相比尚不够丰富，操作时间的缩短有待于临床经验的逐渐积累。两种方法都存在因置管导致鼻咽部黏膜损伤渗血个例，但未见明显出血现象，置管完毕后可自行止血；另外两组各出现1例置管后咽部不适，但均不剧烈，2～3 d后自行好转。本研究认为，两种方法置管近期和远期并发症较少且轻微，可安全地应用于儿科患者。

电磁感应下置入鼻空肠营养管目前在国内儿科属于新技术，置管前必须先与患儿家属沟通，告知置管的目的和流程，取得知情同意。置管操作时要轻柔，须随着患儿的呼吸运动，每次以1～2 cm的速度缓慢推送。早期操作时多会感觉营养管尖端行走轨迹难以控制，特别是到幽门时感觉不易通过，笔者的经验是营养管插入胃内后，让患儿采取右侧卧位，此时导管尖端易朝向幽门，操作者根据电脑屏幕上显示的导管位置可反复尝试直至通过幽门。另外，蓝惠兰等[15]认为，为减轻对危重患者置管的侵袭性，置管无论成功与否，30 min内必须结束操作。本研究试验组平均置管时间为(24.0±3.4)min。对于危重患儿的置管时间要做好把控，遇到患儿年龄小，依从性及配合度较差，不能或不肯接受床边电磁感应下置管，不要反复刺激患儿，应果断采取其他置管方法。

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(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.02.013

南京市医学科技发展项目(YKK14114)

210008 南京，南京医科大学附属儿童医院普外科(盛玉、王浩、姜斌)，消化科(练敏)；南京军区南京总医院普通外科研究所(高学金)

姜斌，Email: jiangbin3636@163.com

2016-07-10)