降钙素原对胰十二指肠切除术后并发症的预测价值

白思嘉 沈力 郑楷炼 邵卓 郭世伟 张小曦 时霄寒 王斐 金钢

·论著·

降钙素原对胰十二指肠切除术后并发症的预测价值

白思嘉 沈力 郑楷炼 邵卓 郭世伟 张小曦 时霄寒 王斐 金钢

目的 评价血清降钙素原(PCT)水平对胰十二指肠切除术(PD)术后并发症发生的预测价值。方法 收集2016年3月1日至12月31日间第二军医大学长海医院胰腺外科择期行PD的87例患者的临床资料，记录患者的一般及术后情况，检测术前及术后1、3、5 d血清PCT水平及白细胞(WBC)计数，绘制受试者工作特征(ROC)曲线，计算ROC曲线下面积(AUC)，确定截断值，计算诊断敏感性及特异性。按是否出现并发症分为并发症组(42例)与无并发症组(45例)，比较两组间各项指标是否存在差异。结果 并发症组与无并发症组患者的年龄、性别、是否存在糖尿病、有无梗阻性黄疸、各项实验室检查指标(包括PCT)、手术时间、术中出血量、肿瘤性质的差异均无统计学意义，具有可比性；但并发症组患者住院天数显著长于无并发症组,差异有统计学意义(24 d比15 d，P<0.001)。42例并发症组患者PD术后发生胰瘘18例次、腹腔感染13例次、胃排空障碍7例次、出血8例次、胆瘘2例次、切口感染2例次。发生胃排空障碍、出血、胆瘘及切口感染患者术后血清PCT水平与无并发症组患者的差异无统计学意义(P值均>0.05)，但18例胰瘘患者术后3、5 d，13例腹腔感染患者术后1、3、5 d血清PCT水平均显著高于无并发症组，差异有统计学意义(P值均<0.05)。术后3、5 d血清PCT联合WBC预测术后胰瘘的敏感性(88.9%，72.7%)、特异性(68.5%，78.2%)，预测腹腔感染的敏感性(100%，100%)、特异性(45.9%、44.4%)均优于单用PCT或WBC。结论 血清PCT水平可以较好地预测PD术后患者的腹腔感染及胰瘘，PCT联合WBC检测预测胰瘘与腹腔感染的价值更高。

胰十二指肠切除术； 降钙素原； 手术后并发症； 腹腔感染； 胰腺瘘

Fund program：Military Medical University Students Innovation Ability Training(ZD2016017)

胰十二指肠切除术(pancreaticduodenectomy, PD)是目前治疗胰头及壶腹周围肿瘤的标准手术方式，近年来随着外科手术技术的进步，术后病死率显著下降，但术后并发症发生率仍高达40%[1]。PD术后并发症主要包括腹腔感染、胰瘘、胆瘘、腹腔出血、肺部感染等[2-3]，其中腹腔感染与胰瘘最常见。腹腔感染病情进展迅速、危险度高，严重威胁患者的生命，因此及时、准确地判断患者感染情况具有重要的临床意义。降钙素原(procalcitonin，PCT)是降钙素的前体物质，可在酶切作用下转变为降钙素[4]，正常机体情况下血清PCT水平较低，当严重的细菌感染、脓毒症和多器官功能衰竭时其血清水平会升高。本研究旨在探讨和评价PCT预测及判断PD术后并发症发生的临床应用价值。

资料与方法

一、研究对象及观察指标

前瞻性观察2016年3月1日至2016年12月31日于第二军医大学长海医院接受PD治疗的患者87例，其中男性53例，女性34例，平均年龄(62±10)岁。排除年龄<18岁、急诊手术、术前发热、白细胞升高及术前感染、伴全身炎症性疾病、肾功能衰竭、合并血液系统疾病、术前PCT异常等患者。根据患者术后是否发生并发症分为并发症组与无并发症组。并发症组患者42例，无并发症组患者45例。收集患者入院诊疗信息，包括性别、年龄、体重、糖尿病史、实验室检查指标(WBC、中性粒细胞百分比、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总蛋白、白蛋白、球蛋白、血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、尿素氮、肌酐)、是否行减黄术、术后并发症、病理诊断等。

二、手术方法

手术由长海医院胰腺外科医师团队实施，采用常规标准PD术，采用Child法重建消化道。胰肠吻合方式为胰管空肠黏膜吻合，不可吸收线连续缝合，浆膜层间断缝合加固；胆肠吻合为丝线连续缝合后壁，间断缝合前壁；胃肠吻合进口应用吻合器吻合，可吸收线间断缝合加固，无空肠造口管。手术区域引流放置SB引流管2根。术后常规抑酸、抑酶、补液及营养支持治疗，若发生感染则使用抗生素治疗。

三、血清PCT水平的测定

清晨采集患者外周静脉血2～3 ml，采血后60 min内分离血清，采用免疫荧光法测定血清PCT水平，人降钙素原试剂盒购自罗氏诊断产品(上海)有限公司，按试剂盒说明书操作。

四、术后并发症诊断标准

胰瘘诊断根据国际胰瘘研究小组(ISGPF)定义的标准[5]；腹腔感染根据第三届国际论坛定义的脓毒症和脓毒性休克标准[6]：术后3 d有发热、白细胞增多及至少以下指标中的1项：腹部压痛或腹痛，腹部影像检查提示腹内脓肿或腹腔内积液，引流管引流或冲洗出脓性液体；切口感染以临床表现、细菌学证据等判断；胆瘘和吻合口瘘以术后引流液中含有胆汁、肠液、粪性液体为诊断标准。

五、统计学处理

结 果

一、两组患者临床资料的比较

并发症组与无并发症组患者的年龄、性别、是否存在糖尿病、有无梗阻性黄疸、各项实验室检查指标的差异均无统计学意义(表1)，具有可比性。两组患者的手术时间、术中出血量、肿瘤性质的差异也无统计学意义，但并发症组患者住院天数显著长于无并发症组,差异有统计学意义(表2)。

二、两组患者术前、术后血PCT水平的比较

两组患者术前血清PCT水平差异无统计学意义，术后血清PCT水平均逐渐下降，但并发症组患者术后血清PCT值显著高于无并发症组，差异有统计学意义(表3)。

三、PD术后并发症患者血清PCT水平分析

42例并发症组患者PD术后发生胰瘘18例次、腹腔感染13例次(包括1例胰瘘继发腹腔感染)、胃排空障碍7例次、出血8例次、胆瘘2例次、切口感染2例次。发生胃排空障碍、出血、胆瘘及切口感染患者术后血清PCT水平与无并发症组患者的差异无统计学意义(P值均>0.05)。

18例胰瘘患者术后血清PCT水平升高，其中术前及术后1d血清PCT水平与无并发症组的差异无统计学意义，而术后3、5 d血清PCT值水平显著高于无并发症组，差异均有统计学意义(表4)。

12例腹腔感染患者术前血清PCT水平与无并发症组差异无统计学意义，但术后1、3、5 d血清PCT水平均较无并发症组显著升高，差异有统计学意义(表4)。

四、PCT、WBC、PCT联合WBC预测胰瘘、腹腔感染的价值

PCT联合WBC预测胰瘘、腹腔感染的AUC、敏感性、特异性均优于单用PCT或WBC(表5，图1、2)。

表1 PD术后并发症组与无并发症组患者一般情况比较

表2 PD术后并发症组与无并发症组患者手术资料比较

表3 PD术后并发症组患者与无并发症组患者术前及术后1、3、5 d血清PCT水平比较(μg/L)

表4 PD术后胰瘘组、腹腔感染组患者与无并发症组患者术前及术后1、3、5 d血清PCT水平比较(μg/L)

表5 PCT、WBC、PCT联合WBC预测胰瘘与腹腔感染的AUC、敏感性及特异性

图1 术后3(1A)、5 d(1B)PCT联合WBC预测胰瘘的ROC曲线

讨 论

PD术后常见并发症包括胰瘘、腹腔感染等。发生术后腹腔感染的原因很多，主要包括炎症坏死组织或异物存留、胰酶及毒素的吸收、引流不充分、术前糖尿病未得到有效控制等，患者临床主要表现为发热、WBC及中性粒细胞升高、血清PCT水平升高，部分患者会出现腹膜刺激征甚至板状腹。

图2 术后3(2A)、5 d(2B)PCT联合WBC预测腹腔感染的ROC曲线

术后腹腔感染的早期诊断及早期治疗是关键。临床上对患者术后感染及其预后情况的判断通常采用PCT、C反应蛋白(CRP)、WBC等指标。PCT作为预测多种术后感染并发症的指标已在临床得到了普遍认可[7]。Kwan和Nager[8]研究发现血清PCT水平可以预测急性细菌性腹腔感染。但也有研究表明[9]PCT对于无脓毒血症的全身性炎症反应并不是有效的预测因子。对于急性胰腺炎患者，PCT可以预测继发感染[10]。有报道术前检测血清PCT可预测结直肠外科及心胸外科手术等术后并发症的发生[11-12]。

在胰腺外科领域，Bianchi等[13]前瞻性研究认为PCT可以预测PD术后并发症，但选择偏差和异质性使结果难以解释。也有学者[14-15]认为CRP、白蛋白能够很好地预测术后感染，甚至是术后感染的独立危险因素。而对于PCT预测PD术后胰瘘发生危险的价值很少有研究报道。PCT对感染的反应较为迅速，在细菌侵入2 h时即可测得，6～12 h可达峰值，且半衰期较短，约为24 h。因此检测PD患者血清PCT水平有重要临床意义。Giardino等[16]报道，术后1～3 d血清PCT值高的患者发生胰瘘的风险更高。本研究结果显示，PCT不仅能够有效地预测术后腹腔感染的出现，同时能够有效地预测胰瘘的发生，即使胰瘘患者不伴有腹腔感染时同样有效。

WBC在感染诱发炎症反应发生时即可不同程度升高，但其特异性较差，同时反应速度较其他炎症因子慢，故很难成为独立的预测因子。PCT单独作为预测术后并发症的指标可反映部分术后并发症及其严重程度，但有的患者即使并发感染，其PCT水平并不异常升高，故单独应用术后血清PCT水平预测PD术后并发症仍有局限性。本研究联合应用PCT与WBC的结果显示，两者联合检测的特异性、敏感性均优于任一指标单独检测的效能，提示PCT联合WBC可能是新的预测胰瘘与腹腔感染的有效指标。但本研究有一定的局限性，观察时间短，样本量相对较小，此外可能低估了无临床症状和体征的并发症，需加大样本量进行验证。

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(本文编辑：吕芳萍)

A prospective study on the predictive value of procalcitonin for postoperative complications after pancreaticoduodenectomy

BaiSijia,ShenLi,ZhengKailan,ShaoZhuo,GuoShiwei,ZhangXiaoxi,ShiXiaohan,WangFei,JinGang.

DepartmentofHBPSurgery,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Correspongdingauthor:JinGang,Email：jingang@sohu.com

Objective To investigate the utility of plasma procalcitonin (PCT) as an early predictor for postoperative complications in patients who underwent elective pancreaticoduodenectomy (PD). Methods Clinical data of 87 patients who underwent elective PD in Changhai Hospital from March.1, 2016 to Dec.31, 2016 were collected. The general data, postoperative recovery, serum PCT level and white blood cell (WBC) count before, 1 d, 3 d and 5 d after PD were recorded. ROC curve was drawn and AUC was calculated to determine the cutoff value, sensitivity and specificity. Patients were divided into complication group (n=42) and noncomplication group (n=45) based on the occurrence of post-operative complications, and the comparisons between the two groups were performed. Results There were no significant differences on the age, gender, diabetes, obstructive jaundice, laboratory tests including PCT, operative time, blood loss volume during surgery and tumor type between the two groups, which were comparable. Complication group had longer hospitalization than noncomplication group (24 dvs15 d，P<0.001), and the differences were statistically significant. In complication group, 18 patients had pancreatic fistula, 13 had peritoneal infection, 7 had gastric empty dysfunction, 8 had bleeding, 2 had bile fistula and 2 had incision infection after PD. The postoperative plasma PCT level in patients with gastric empty dysfunction, bleeding, bile fistula and incision infection was not statistically different from those in noncomplication group (allP>0.05), but the plasma PCT level in patients with pancreatic fistula and peritoneal infection on 3 d and 5 d after PD was significantly higher than those in noncomplication group, and the difference was statistically significant (allP<0.05). The combination of plasma PCT and WBC on 3 d and 5 d after PD was superior to PCT or WBC alone in predicting pancreatic fistula (sensitivity 88.9%, 72.7%; specificity 68.5%, 78.2%) and abdominal infection (sensitivity 100%, 100%; specificity 45.9%, 44.4%). Conclusions Plasma PCT could predict the occurrence of abdominal infection and pancreatic fistula after PD. The combination of PCT and WBC might be more valuable in predicting abdominal infection and pancreatic fistula.

Pancreaticoduodenectomy; Procalcitonin; Postoperative complications; Abdominal infection; Pancreatic fistula

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.02.008

200433 上海，第二军医大学长海医院胰腺外科

沈力，Email：sh.shenli@outlook.com

第二军医大学大学生创新能力培养基金(ZD2016017)

2017-01-08)