药师参与会诊指导感染性疾病合理用药及其病例汇总分析

唐毅敏，赵敏

药师参与会诊指导感染性疾病合理用药及其病例汇总分析

唐毅敏，赵敏＊

目的探讨临床药师参与临床抗感染治疗实践中发挥的具体作用。方法收集2011年1月—2013年4月临床药师参与临床感染性疾病会诊病例表242份，结合其临床病历进行回顾性调查分析。结果242份临床病例会诊记录中，会诊科室以外科最多，会诊165人次，占比68.18%；感染部位以肺部感染、血流感染、颅内感染居多，分别占比30.99%、25.62%、15.70%；检出病原菌种类以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌居多，分别占比16.00%、12.61%、10.92%、10.92%；211例会诊意见被临床医师采纳或部分采纳，占比87.19%；一般病例会诊78例，占比32.2%、院内疑难重症病例会诊164例，占比67.76%、死亡病例讨论3例，占比1.24%。结论临床药师参与感染性疾病会诊，协助临床医师制定抗感染治疗方案，提高感染性疾病治疗的有效率。临床药师对抗菌药物及相关病原学知识的掌握非常重要，可以帮助临床医师合理使用抗菌药物，科学有效地控制感染。

药师；感染性疾病；会诊；用药指导

笔者所在医院是一家三级甲等综合性医院，感染性疾病的发生率达60%左右，感染性疾病包括院内感染，对患者的生命构成严重威胁。目前在中国抗菌药物是临床应用最多、最广泛的药物之一，在应用抗菌药物有效控制感染的同时也伴随着一系列的问题：不合理使用抗菌药物使药物产生耐药性；难治性感染增多；患者医疗费用增加；药物不良反应的产生；长时间使用抗菌药物导致二重感染的发生等。临床药师参与到临床感染性疾病治疗团队中是全国抗菌药物临床应用专项整治活动的要求，也是临床医疗发展的需要。笔者对2011年1月—2013年3月临床药师参与临床感染性疾病的会诊病例进行汇总分析，提出一些参与会诊的体会，为临床药师开展此类工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2011年1月—2013年3月，笔者所在医院药剂科临床药学室临床药师参与感染性疾病会诊的记录单，共242份。242例会诊病例中，男156例，女86例，男女之比为1.81∶1；年龄9～84岁，平均（44.46±8.23）岁。有糖尿病、高血压、心脏病、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病患者168例。

1.2 会诊方式

1.2.1 院内会诊临床医师根据患者病情情况填写会诊单，送至临床药学室，临床药师在院内“医师工作站”上初步了解患者病情及用药情况，然后去病房查看患者，根据患者临床症状、各项检查结果与医师共同讨论制定抗菌药物治疗方案并填写会诊意见。

1.2.2 疑难危重病例讨论对于疑难危重病例，由医务处组织相关科室专家及临床药师共同讨论治疗方案，临床药师在抗感染治疗方面提出建议。临床药师对参与会诊与讨论的病例填写会诊记录单存档。

1.3 统计方法应用Excel 2007建立数据库，对会诊记录单中记录的内容按患者性别、年龄、感染常规检查包括：白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、C反应蛋白、前降钙素原、肝肾功能、基础疾病、感染部位、药敏试验结果、会诊科室、临床诊断、抗菌方案、患者转归等情况进行分类统计。数据处理方法：按会诊科室、感染部位、药敏试验结果、患者转归情况分别排序建表统计。

2 结果

2.1 会诊科室分布及构成比外科会诊165例次，占比68.18%；内科会诊64例次，占比26.45%；妇产科会诊8例次，占比3.30%；儿科会诊5例次，占比2.07%。外科会诊比例高于内科41.73%。会诊科室分布、例数及构成比见表1。

2.2 会诊病例感染部位分布统计会诊病例中，有肺部感染、血流感染（败血症）、颅内感染、手术部位感染、泌尿道感染、腹腔内感染、骨关节感染等，以医院获得性肺炎（HAP）感染占比最高。国际上多数报道HAP发病率0.5%～1.0%，在西方国家居医院感染的第2～4位；ICU内发病率15%～20%，其中接受机械通气患者高达18%～60%，病死率超过50%。我国HAP发病率1.3%～3.4%，是第一位的医院内感染（29.5%）［1］。感染部位、例数及构成比见表2。

2.3 检出病原菌及株数统计242例感染疾病会诊病例中，病原学送检212例，送检率87.60%（包含一人多次送检）。检出菌株119株，检出阳性率为56.13%。病原学检查阳性病例119例中，痰培养阳性54例，占45.38%；血培养阳性11例，占9.24%；分泌物培养阳性2例，占1.68%；尿培养阳性28例，占23.53%；其他24例，占20.17%。检出前5位病原菌依次为鲍曼不动杆菌（19株）、铜绿假单胞菌（15株）、肺炎克雷伯菌（13株）、金黄色葡萄球菌（13株）和白色假丝酵母菌（9株，多为定值菌）。检出的G+菌共36株，占比30.25%；G-菌70株，占比58.82%；真菌13株，占比10.92%。会诊病例中院内感染的发生率高，在院内难治性感染中G-菌中，以鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染占比较高。病原菌名称、株数及构成比见表3。

表1 会诊科室、例数及构成比

表2 感染部位、例数及构成比（%）

表3 检出病原菌种类、例数及构成比（%）

2.4 会诊意见采纳情况临床医师基本采纳和临床药师共同讨论的抗菌药物治疗方案。全部临床药师的建议完全被临床采用的有211例，占87.2%；部分采纳的25例，占10.33%；未采纳的6例，占2.48%。

2.5 患者预后转归情况依照卫生部抗感染药物的疗效判定指标，通过对患者治疗前后的体温、症状、体征、临床实验室指标及细菌学检查结果比较，分为以下4级：痊愈（症状、体征、实验室检查及病原学检查均恢复或达到正常）；显效（病情明显好转，以上4项仅1项指标未完全恢复或达到正常）；进步（用药后病情有所好转，但不够明显）；无效（用药后，病情无明显进步或有加重者）［2］。211例被采纳会诊意见的病例中，23例痊愈，占比10.90%；85例显效，占比40.28%；进步74例；占比35.07%；无效8例，占比3.79%；因各种原因放弃治疗自动出院或转院治疗共21例，占比9.95%。总有效率（包括痊愈、显效、进步）达到86.26%。患者预后转归、例数及构成比见表4。

表4 预后及转归、例数及构成比

3 讨论

3.1 明确或尽可能正确判断致病病原菌表3显示，参与会诊的病例多为复杂难治性感染，致病病原菌，特别是耐药菌的检出率高。临床药师要学习相关微生物知识，正确解读细菌培养和药敏试验报告，才能“对症下药”。例1，女，50岁。腹痛9 d伴发热4 d入院。体温基本维持39℃左右，精神萎靡，查血常规：白细胞17.7×109/L；中性粒细胞百分比95.34%，快速C反应蛋白测定（CRP）>160 mg/L，腹部B超示：肝内混合回声区，诊断：肝脓肿。予哌拉西林他唑巴坦3.375 g，q4 h静脉滴注经验治疗2 d，患者体温无明显下降。穿刺引流液培养结果：粪肠球菌，左氧氟沙星敏感、万古霉素敏感、其余耐药，“头孢西丁筛选阳性”。药师结合患者临床症状，建议万古霉素1 g静脉滴注1次/12 h，注意监测万古霉素的血药浓度，用药第三天患者体温正常。药师解读“头孢西丁筛选阳性”即为耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）感染，其耐药机制由mecA基因介导，目前实验室常用头孢西丁纸片扩散法［3］检测。同样，超广谱β内酰胺酶（ESBLs）是肠杆菌科细菌对β内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制之一，其预防与治疗已成为临床医师需要面对的重要问题［4］。超广谱β内酰胺酶（ESBLs）阳性则表示对产ESBLs细菌，青霉素类和头孢菌素均耐药。但它的活性可被酶抑制药克拉维甲酸、舒巴坦所抑制［5］；头孢菌素酶（Ampc）酶是革兰阴性杆菌产生的重要β内酰胺酶之一，与ESBLs不同的是，Ampc酶对第三代头孢菌素耐药但对第四代头孢菌素头孢吡肟敏感，Ampc酶的活性不被酶抑制药克拉维甲酸抑制但可被氯唑西林抑制［5］。临床药师要关注中国CHINET细菌耐药性监测网，了解本地区、本院及会诊病区的常见病原菌以及耐药菌情况。会诊时，结合病原菌的耐药特点及细菌流行病学，有利于正确判断病原菌，合理选择抗菌药物，包括经验性治疗失败后的药物调整。

3.2 全面采集与感染相关的患者资料患者的生命体征、基础疾病、肝肾功能情况、住院时间、目前抗菌药物使用品种及时间、是否应用糖皮质激素和免疫抑制药等；病原菌的一些实验室检查依据：血常规、C反应蛋白、前降钙素原（PCT）、内毒素检测、真菌G试验、细菌培养及药敏试验结果等；查看是否有气管切开、插管、中心静脉置管等侵袭性操作、手术患者的伤口情况等。这些检查结果可以帮助临床药师判断是否存在感染、院外感染还是院内感染，感染的严重程度。判断存在的病原菌或可能存在的病原菌种类或是否为定值菌。如前降钙素原（PCT）是一种特异敏感的炎症和脓毒症血清学标志，是早期鉴别细菌与非细菌感染的高特异性指标，在细菌（真菌、寄生虫）感染，内毒素血症时其血清浓度迅速增长，并可及时反映脓毒症的严重程度。对已确定感染的患者也可作为临床监控及判断预后的指标［6］。例2，男，38岁。因“外伤致右上腹疼痛1 h”入笔者所在医院ICU，查头胸腹部CT：肝挫裂伤伴肝内多发血肿，盆腔大量积液，左下肺叶斑片状影，考虑肺挫伤，立即行腹部探查术，术中行肝破裂+右侧膈肌修补术。术后入ICU诊治，予呼吸机辅助通气、输血补液、抗感染（哌拉西林他唑巴坦）、抑酸、化痰、保肝等对症治疗，4 d后患者生命体征平稳，转入普通病房继续治疗。入普通病房后患者病情平稳，体温正常，仍有咳嗽咳痰，为黄浓痰，3天后痰培养结果：鲍曼不动杆菌阳性，多重耐药。临床药师分析，目前患者体温正常，血常规正常范围，CRP、PCT值正常范围，咳嗽咳痰也有明显好转。因ICU转出，有气管插管操作史，考虑鲍曼不动杆菌定植可能，如无全身感染症状，无须针对性治疗。根据患者目前状况，阿莫西林口服维持治疗即可，2周后，患者好转出院。因此，临床药师要结合患者临床情况及实验室检查指标，不可简单凭药敏结果给药。

3.3 发挥药师专业优势合理选择药物表1显示，外科科室邀请临床药师会诊病例明显高于内科，现代医学专科性强，外科医师的工作更注重于手术治疗，对抗感染治疗方面的知识相对较弱。特别是神经外科，颅内感染是神经外科开颅手术后严重并发症，一旦发生易造成患者死亡或残疾，直接影响患者的预后［7］。临床药师要熟练掌握抗菌药物的抗菌谱、作用特点及其不良反应。掌握抗菌药物药代动力学/药效学（PK/PD）、最低抑菌浓度（MIC）等专业知识，充分发挥自身专业特长，与临床医师取长补短制定合理的抗感染治疗方案。如头孢曲松，主要针对革兰氏阴性杆菌，易透过血脑屏障，半衰期长，约40%的药物自胆汁排泄，因此适用于中枢神经系统和肝胆系统细菌感染，肾功能不全者一般不需调整剂量；氟喹诺酮类药物具有一定的脂溶性，可通过血脑屏障，不良反应使神经中枢系统兴奋性增高［8］，神经外科的患者应慎用。使用万古霉素时，建议进行血药浓度监测（TDM），万古霉素血药谷浓度临床上应控制在10～20 mg/L，以避免发生耐药。对MRSA引起的心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、医院获得性肺炎等，万古霉素血药谷浓度应达到15～20 mg/L［9］。抗感染治疗开始后，临床药师要跟踪观察患者情况，如果72 h抗菌效果不理想，经验用药者要考虑抗菌谱是否吻合，以及药物的天然耐药情况，如；哌拉西林、替卡西林对克雷伯菌属天然耐药；氨基糖苷类对铜绿假单胞菌天然耐药；碳青霉稀类对嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药；头孢曲松对非发酵菌天然耐药等［5］；这些药学专业知识始终贯彻在临床药师会诊的过程中。

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［2］中华人民共和国卫生部药政局.新药（西药）临床及临床前研究指导原则汇编［M］.北京：中华人民共和国卫生部药政局，1993. 7.

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［5］周庭银.床微生物学诊断与图解［M］.第3版.上海：上海科技出版社，2012：55，56，533.

［6］孔怡淳，任新生.3前降钙素与危重病［J］.中国危重急救医学，2004，16（2）：124-126.

［7］盖雪松，李黎.颅脑手术后颅内感染的分析［J］.中国医师进修杂志，2010，33（29）：49-51.

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［2016－05－18收稿，2016－06－14修回］［本文编辑：刘一洋］

Pharmics participating consultation and quiding rational medication on infectious diseases，and meta- analysis on relevant cases

TANG Yi-min，ZHAO Min.Wuxi People's Hospital Affiliated to Nanjing Med. University，Wuxi，Jiangsu 214023，China

ObjectiveTo discuss the specific roles of clinical pharmacists in clinical anti-infection practice.MethodsAuthors collected 242 consultation records of clinical infectious disease cases undergoing consultations with clinical pharmacists participating in from January 2011 to April 2013，and for which，and conducted retrospective investigation and analysis in combination with the corresponding medical histories.ResultsAmong the 242 consultation cases，165（68.18%）cases came from the surgery department，which topped the list ofdifferentdepartments，themostcommoninfectionswerepulmonaryinfection，bloodstreaminfectionand intracranial infection，accounting for 30.99%，25.62%and 15.70%respectively，and the major kinds of pathogenic bacteria detected were acinetobacter baumannii，pseudomonas aeruginosa，Klebsiella pneumonia and staphylococcus aureus，accounting for 16.00%，12.61%，10.92%and 10.92%respectively；suggestions for 211（87.19%）consultation cases were accepted by clinicians in whole or in part；and 78（32.2%）cases were common cases，164（67.76%）cases were difficult and severe cases，and the rest 3（1.24%）cases were death cases.ConclusionClinical pharmacists’participation in clinical infectious disease consultations and providing of assistance for clinicians in determination of anti-infection therapies can play a positive role in control and cure of infectious diseases.The knowledge of clinical pharmacists related to antibacterial agents and etiology is of great importance in terms of providing of assistance for clinicians in reasonably use of anti-bacterial agents and scientific and effective control of infection.

Pharmacists；Infectious diseases；Consultation of doctors；Guidline for usage of drugs

R969.3

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.03.022

214023江苏无锡，南京医科大学附属无锡市人民医院（唐毅敏，赵敏）

赵敏，Email：wxzhaomin@sina.com