纳米碳在甲状腺乳头状癌手术中的应用＊

霍焜，董学峰，朱见，周鹏，郑鲁明，王猛，贺青卿

纳米碳在甲状腺乳头状癌手术中的应用＊

霍焜，董学峰，朱见，周鹏，郑鲁明，王猛，贺青卿＊

目的探讨纳米碳在甲状腺癌手术中的作用。方法随机将33例甲状腺微小乳头状癌患者分为试验组与对照组，试验组于术前1 d行超声引导下甲状腺内注射纳米碳混悬液。统计清扫淋巴结总的数量、淋巴结转移的数量及误切甲状旁腺的数量。结果试验组平均清扫淋巴结9.12±4．23枚，对照组平均8.75±2.25枚，两组差异有统计学意义（P=0.002）。试验组发现1例误切的甲状旁腺，对照组发现2例误切的甲状旁腺，两组差异有统计学意义（P=0.008）。试验组淋巴结转移率为23．22%，对照组为19．37%，两组差异无统计学意义（P=0.301）。结论纳米碳在甲状腺癌手术中淋巴结显像效果好，同时甲状旁腺不被染黑，清扫黑染淋巴结，可以彻底清扫淋巴结，降低甲状旁腺被误切的发生率。

甲状腺微小乳头状癌；甲状旁腺；纳米炭混悬注射液；淋巴结

目前甲状腺癌的发病率逐年升高，手术是治疗甲状腺癌的最有效手段［1］；手术治疗的方式有开放手术、腔镜手术及近两年开展的达·芬奇机器人手术［2］。腔镜手术在美容方面较传统手术优势明显，得到了很多患者尤其是年轻女性甲状腺癌患者的认可。da Vinci Si外科手术系统较腔镜在很多方面均有优势，近两年来逐渐应用于甲状腺外科领域［3-5］；但是无论哪种手术方式，手术的关键主要是喉返神经及甲状旁腺的保护［6］；由于喉返神经监测仪的应用，喉返神经的损伤可以有效避免；这样，如何清扫干净淋巴结的同时还能避免损伤甲状旁腺就成为甲状腺癌手术的关键［7］。该研究采用随机对照的方法，于超声引导下使用纳米碳标记甲状腺区域淋巴结，探索其在甲状腺癌手术中清扫淋巴结与保护甲状旁腺方面的作用。

1 资料与方法

1．1一般资料收集2016年1月—2016年7月济南军区总医院的患者，选择标准：（1）既往无甲状腺手术史；（2）术前超声及细针穿刺怀疑甲状腺乳头状癌，肿瘤直径＜1 cm，均为单侧；（3）肿瘤局限于甲状腺被膜内，术前行超声检查未侵及气管、食管及喉返神经等周围组织；（4）临床检查无颈侧区转移淋巴结及远处转移等。入组患者共33例，其中男4例，女29例；年龄25～47岁。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

组别年龄（岁）性别（例）肿瘤直径（L/cm）男女试验组28.32±5.122140.67±0.23对照组29.58±4.372150.59±0.72

1.2 方法将患者随机分为试验组与对照组，接受甲状腺全切+患侧区域性淋巴结清扫术。试验组术前一日于超声引导下用皮试针抽取纳米碳混悬注射液0.2 ml用5 ml针头经颈部皮肤分别注入患侧及健侧甲状腺腺叶各0.1 ml，术中甲状旁腺负显影及清扫黑染组织见图1、图2。区域性淋巴结清扫范围：患侧喉前、气管前、气管食管沟、喉返神经背侧及患侧Ⅲ、Ⅳ区淋巴结。切除的标本送病理（包括术中冰冻及常规病理）。统计两组患者标本中淋巴结数量、转移淋巴结数量及有无甲状旁腺。

图1 甲状旁腺“负显影”

图2 注射纳米碳后黑染的淋巴结

2 结果

试验组患者标本中淋巴结数量共155枚，平均（9.12±4.23）枚；转移淋巴结数量36例，平均（1.32± 1.15）枚；转移率为23.22%。1例肉眼发现标本中甲状旁腺未被染黑，经剪碎后埋于胸锁乳突肌。2例术后发生暂时性低钙血症。对照组患者标本中淋巴结数量129枚，平均（8.75±2.25）枚；转移淋巴结数量25枚，平均（1.75±0.59）枚。转移率为19.37%。2例术中冰冻及术后常规病理检查发现甲状旁腺组织。5例术后发生暂时性低钙血症。标本中的甲状旁腺未被染黑。

3 讨论

甲状旁腺损伤的原因有：（1）甲状旁腺因为有时与淋巴结很难鉴别，所以术者经常把甲状旁腺当作淋巴结而错误切除；尤其是在清扫甲状腺下极附近的淋巴结时，由于甲状旁腺位置不固定，经常被错误切除；（2）上位甲状旁腺的血液主要由甲状腺上动脉后支及甲状腺上、下动脉吻合支供应；下位甲状旁腺主要由甲状腺下动脉供应。切除甲状腺及清扫淋巴结过程中容易损伤供应甲状旁腺血管导致甲状旁腺缺血甚至坏死。纳米级碳颗粒构成纳米碳混悬注射液，平均直径150 nm，能被巨噬细胞吞噬，具备淋巴系统趋向性的特点［8］。而血管内皮细胞间隙的直径20～50 nm，毛细淋巴管内皮细胞间隙的直径120～500 nm。所以注入甲状腺肿瘤周围的纳米碳颗粒无法进入血管，只能进入淋巴管。因此甲状腺周围淋巴结均被纳米碳染成黑色，但是甲状旁腺颜色不变，所以清扫淋巴结时只需清扫染成黑色的淋巴组织，尽量减少甲状旁腺破坏血供的，由于甲状旁腺颜色不变，也可以避免误切甲状旁腺，理论上可以更加干净及彻底地清扫淋巴结。有文献统计［9，10］，传统开放手术中，甲状腺全切手术术后暂时性的甲状旁腺功能减退的发生率为0.3%～49%，永久性的甲状旁腺功能减退发生率为0～13%。所以在甲状腺癌根治术中，一定注意保留甲状旁腺的供应血管，上位甲状旁腺位置比较固定；全切甲状腺时一定要精细解剖甲状腺上下极血管的二、三级分支，分别离断；误切的或者无血供的甲状旁腺可异位自体移植。位于甲状腺上极的甲状旁腺比较容易原位保留，但是清扫中央区淋巴结时容易误切下极甲状旁腺或者破坏其血供。由于辨认甲状旁腺主要依赖于外观、形状及对解剖位置的熟练掌握，对术者要求非常高。使用纳米碳可使甲状腺周围淋巴结染色，而甲状旁腺颜色不变，即所谓的“负显影”［11］，清扫时切除染色的淋巴组织，可有效降低甲状旁腺损伤的发生率。

从以上研究结果可以看出，甲状腺及周围淋巴结均被纳米碳黑染。试验组标本中清除淋巴结的数量多于对照组，甲状旁腺误切除的数量低于对照组。虽然术中通过术者触摸及甲状旁腺外观及颜色辨认甲状旁腺，但是注入纳米碳后，可更清晰地区分黑染淋巴组织与未染色的甲状旁腺，可以弥补其不足。通过切除黑染的淋巴脂肪组织清扫淋巴结干净彻底，降低甲状旁腺损伤的发生率。此外，试验组转移淋巴结的比例略高于对照组，但两组间差异无统计学意义。该研究选取的均为单侧微小乳头状癌相对比较早期的患者，行甲状腺全切及患侧区域性淋巴结清扫，尽量使切除淋巴结数量保持客观。从理论上而言，使用纳米碳后清扫淋巴结总的数目和转移的数目均会增加。差异无统计学意义可能与样本数量过少有关；如果大宗样本研究可能会证实纳米碳的优势。纳米碳应于肿瘤周边注射，要求甲状腺不要游离过多，保证淋巴管回流；注射剂量应在0.1 ml左右；建议术前1 d在超声引导下进行甲状腺内注射。由于健侧中央区淋巴结未清扫，甲状旁腺影响小，术后出现甲状旁腺功能低下的发生率较低。试验组中出现1例低钙血症，考虑系甲状腺全切导致甲状旁腺血供受影响所致。由于样本量少，所以阳性例数少，但是有理由相信，纳米碳在甲状腺根治癌术中对甲状旁腺的保护作用会被大样本的研究证实。在甲状腺癌根治术中可以保护甲状旁腺和区分淋巴结。

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［2016－08－21收稿，2016－09－19修回］［本文编辑：董冰媛］

Application of carbon manoparticle in the procedure for papillary thyroid carcinoma

HUO Kun①，DONG Xue-feng，ZHU Jian，et al.①Dept.of Med.Service and Administration，the General Hospital of PLA Jinan Military Region，Jinan，Shandong 250031，China

ObjectiveTo exploretheeffect of carbon nanoparticlesuspensioninjectioninthyroid carcinoma．MethodsForty-three patients with papillary thyroid microcarcinoma were randomly divided into two groups：the trial group and control group.In the trial group，carbon nanoparticle was ultrasound-guided injected into thyroid gland 1 day before the operation．The numberof lymph nodes，metastated lymph nodes and parathyroid glands in specimen were calculated．ResultsThe average number of lymph nodes was（9．12±4．23）and（8．75± 2．25）in the trial group and control group respectively，the difference was statistically significant（P=0.002）．Parathyroid gland tissue was found in 1 specimens of the trial group and 2 specimens of the control group respectively，the difference was statistically significant（P=0.008）．The lymph node metastasis rates were 23.22% and 19.37%in the trial group and control group respectively，and no statistical difference was observed（P=0．301）．ConclusionsCompartment lymph node can be well stained black by using carbon nanoparticle injection in thyroid carcinoma．Parathyroid gland can be preserved by dissecting the black tissue and retaining the non-black tissue，and compartment lymph node can be radically dissected at the same time．

Papillary thyroid microcarcinoma；Parathyroid glands；Carbon nanoparticle suspension injection；Lymph nodes

R736.1

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.03.006

山东省自然科学基金资助项目（ZR2012HM072）；中国博士后科学基金第三批特别资助（201003759）；济南军区总医院院长基金资助项目（2011M03；2013ZD005）

250031山东济南，济南军区总医院医疗科（霍焜），甲状腺乳腺外科（董学峰，朱见，周鹏，郑鲁明，王猛，贺青卿）

贺青卿，Email：heqingqing@yeah.net