大病保险公私合作的风险及其治理研究

王 琬

(对外经济贸易大学 保险经济学院，北京 100029)

大病保险公私合作的风险及其治理研究

王 琬

(对外经济贸易大学 保险经济学院，北京 100029)

大病保险通过公私合作方式进行运作，是用“中国式”智慧解决医改这个世界性难题的一次理论和实践创新。由于参与主体多元，利益关系复杂，大病保险公私合作的政策效果如何，仍然存在着较大的不确定性。只有从全局出发，建立整体性风险治理框架，明确政府主导，强化契约治理，推动专业运作，规范业务流程，才能有效应对复杂的大病保险风险。

大病保险；公私合作；风险；治理

城乡居民大病保险(简称大病保险)采取由政府部门利用医保基金结余向商业机构购买保险的方式运作，是我国医疗保障领域探索公私伙伴关系的一次积极尝试。据保监会统计，截至2016年底，全国31个省(区、市)保险公司承办的大病保险业务覆盖人群达9.7亿人。*保监会“2016年保险市场发展情况”新闻发布会，保监会网站，2017年2月14日。然而，与纯粹的社会医疗保险和商业健康保险相比，大病保险涉及政府、保险机构、医疗机构、参保人等诸多利益主体，风险影响因素更为复杂，风险管控难度也更大。近年来，学界对于大病保险的研究逐渐升温，但主要集中在大病保险制度设计层面，对大病保险公私合作的风险及其治理问题还缺乏足够关注。基于这一背景，本文将对商业保险公司参与大病保险运营的风险及现有管控措施进行全面评估，构建“多主体、全流程”的大病保险风险治理框架，进而提出优化我国大病保险风险治理的政策建议。

一、大病保险风险现状分析

(一)保险公司参与大病保险的发展情况

20世纪80年代末，西方发达国家开始通过引入市场机制，推进医疗保障制度变革，提升医疗保障体系运行效率。这一改革浪潮也影响到了我国医疗保障制度的发展。2012年8月30日，国家发改委等六部委共同发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(简称《指导意见》)，正式启动大病保险试点工作。城乡居民大病保险以“政府主导、专业运作”为指导原则，采取购买保险方式运营，是我国医疗保障制度改革的一次积极探索。2014年，大病保险试点扩大到所有省份；2015年底，大病保险工作在全国范围内全面实施。

商业保险公司的积极参与有效推动了大病保险业务的发展，但同时也面临着较大的经营压力。资料显示，截至2015年末，全国共有16家保险公司参与大病保险业务，共开办大病保险项目数517个，实现全国省级行政区全覆盖，占总覆盖人口的87.6%。*朱铭来：《多层次解决重特大疾病医疗保险待遇》，中国医疗保险研究会研究报告，2016年。保险公司承办大病保险的保费收入及受托的管理基金总共为258.64亿元，赔付支出246.85亿元，赔付比例达到95%左右。*《国新办就城乡居民大病保险创新发展有关情况举行发布会》，中国网，2016年10月19日。从全行业来看，大病保险业务仍然处于亏损状态，且亏损面较大。以中国人寿为例，该公司2013年年报披露，当年大病保险保费收入25.14亿元，赔付支出11.57亿元，提取保险合同准备金14.79亿元后，亏损达2.47亿元。当前，医疗费用不断攀升，而保险公司控费手段有限，如果不采取有效的风险管控措施，保险公司的亏损将进一步扩大。

(二)保险公司参与大病保险业务的主要风险

风险意味着损失的不确定性。大病保险作为一项制度创新，采用公私合作的运作方式，参与主体众多，利益关系复杂，其实施效果如何，目前仍存在着较大的不确定性。

1. 宏观层面的政策风险。尽管大病保险已经在全国范围内全面实施，但学界和业界对于大病保险的性质和定位却还存在着一定争议，大病保险的具体政策在各地也存在着较大差异，尚未定型。这些都给保险公司承办大病保险业务带来了风险。大病保险的政策定位直接决定了保险公司介入大病保险业务的发展模式。目前对大病保险的政策定位主要有两种观点：多数学者认为，大病保险是基本医疗保险的延伸，有助于提高基本医保的保障效果；另一种观点则认为，当前的重点工作应是完善基本医保，提高基本医保保障水平，大病保险则应定位为缴费型的补充医疗保险。有关部门在大病保险政策取向上的意见分歧，对于保险公司而言意味着巨大风险。大病保险政策措施的地区性差异也给保险公司承办大病保险业务带来了风险。2012年以来，按照国务院要求，各地区陆续制定了地区性的大病保险实施方案，但这些方案在筹资和补偿政策方面都存在较大差异，经办管理方式上也不尽相同。以筹资政策为例，不仅存在着定额筹资和比例筹资两种不同筹资标准，地区间的筹资水平也存在较大差距。在补偿政策方面，虽然大多数地区都采用了按费用支付的方式，也有少数省市选择了按病种支付的方式；各地区之间的起付线、补偿比例、封顶线也有较大差别，很多地区甚至没有规定封顶线。此外，《指导意见》提出采取向商业机构购买保险的方式开展大病保险业务，但个别统筹地区仍然选择了由社保经办机构直接经办大病保险业务。可以看到，虽然大病保险政策的这种地区间差异存在一定的客观性，但这些差异及其变化必然增加保险公司的政策风险。

2.中观层面的市场风险。大病保险的市场风险主要来自政府公共目标与商业机构经营目标之间的利益冲突。大病保险属于基本医疗保险业务，运作中需要遵循“保本微利”原则；但保险公司又是典型的商业机构，利润最大化是其最根本的经营目标。在既有政策框架下，政府部门和保险公司如何划分主体责任、分担基金风险，影响到大病保险业务能否持续经营。如前所述，为了鼓励保险公司在大病保险业务中降低经营管理成本，《指导意见》提出建立风险动态调整机制，以便及时调整大病保险基金的超额结余和政策亏损。这一制度安排的创新之处在于考虑到了保险公司的利益因素，具有一定的政策激励作用。然而，在未能明确责任主体，难以合理划分大病保险政策性风险和管理性风险的情况下，政策的实际效果仍然有待检验。

3.微观层面的经营风险。大病保险通过引入市场机制进行“专业运作”，但在目前的制度环境和政策背景下，保险公司能否切实发挥专业优势，仍颇具争议。保险公司通过投标承办大病保险业务，但目前大病保险招投标机制并不规范。保险公司服务水平和承保能力的评价标准较为复杂，一些地方政府在招标过程中简单以“低保费、高保障”作为取向，忽视保险公司的专业性和风险管理能力，导致低价竞标现象时有发生。各地在招标过程中的收费标准也不一致，杂乱的收费方式进一步放大了大病保险经营风险。保险机构中标后，需严格按照合同规定进行业务管理，但由于大病保险业务在合同期限、管理方式等方面与传统商业保险存在差异，也给保险公司承办大病保险业务带来了较大挑战。大病保险业务在经营过程中除了具有以上特有风险之外，还面临着医疗保险中存在的固有风险：一是参保人和医疗机构的道德风险，主要原因在于参保人主观上控制不合理医疗费用的动力较弱，医疗机构又有着提供过度医疗服务的动机；二是参保人的逆选择问题，大病保险不能对参保人个体进行风险筛选，加大了风险管控难度；三是定价问题，由于历史数据缺乏、政策影响因素多，增加了大病保险合理定价的难度。

二、大病保险风险治理措施评估

(一)大病保险风险管理的相关政策措施

当前，我国尚未建立系统化的大病保险风险应对机制，大病保险风险治理的相关措施，主要体现在各级政府部门有关大病保险业务的各项政策规定中。2012年8月，《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》正式颁布，不仅对大病保险的承办方式、招投标与合同管理、商业保险公司准入条件、大病保险业务的财务管理等做出了规定，还首次提出“可以建立盈亏动态调整机制”，以促进大病保险长期稳定运行。2015年7月，《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》再次明确要求，“规范大病保险招投标与合同管理”，并就建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制做出了进一步说明。2016年10月，保监会一次性印发了《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》、《保险公司城乡居民大病保险业务服务基本规范(试行)》、《保险公司城乡居民大病保险财务管理暂行办法》、《保险公司城乡居民大病保险风险调节管理暂行办法》、《保险公司城乡居民大病保险市场退出管理暂行办法》等五项管理规定，标志着大病保险运行逐步进入常态化、规范化、制度化发展轨道。*中国保监会关于印发《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》等制度的通知，保监会网站，2016年10月19日。从这些文件可以看到，当前，政府主管部门将规范大病保险业务流程与财务安全作为了大病保险风险治理的重点工作，并针对大病保险公私合作的运营特点初步建立了风险调节机制。

(二)大病保险风险治理的主要问题

政府主管部门已经认识到大病保险风险治理的重要性，但目前的相关风险治理措施却并未能结合大病保险业务的风险特征进行针对性规划，难以形成有效的大病保险风险分担体系。

1.宏观层面：亟待落实大病保险风险调节机制。政府部门和参与大病保险业务的保险公司都认识到大病保险风险共担的重要性，并逐渐开始试行大病保险风险调节机制，但各地的执行情况却参差不齐：一是没有建立风险调节机制。以内蒙古通辽市新农合大病保险项目为例，截止2014年7月末，该市大病保险预计赔付率为172%，由于没有设置风险分担机制，导致该地区承办保险公司出现严重亏损。二是只建立了单向调节机制，即仅对盈余返还或亏损补偿作出单方面规定。例如，内蒙古赤峰市城镇居民大病保险规定“乙方直接盈利率控制在5%以内，超出部分全部返还基金”，对于亏损之后医保基金如何补偿却没有做出明确规定。*张悦、陈宝、尹会岩：《论商业大病保险的内控风险及解决思路》，《保险职业学院学报》2016年第4期。三是简单规定风险分担比例，但没有严格区分基金的业务性盈亏和政策性盈亏，这也是目前大多数地区普遍存在的问题。四是没有建立动态调整机制，即没有在实施方案中明确规定由于政策调整或其它原因导致赔付成本变动的续保保费动态调整机制。可见，由于不能明确风险责任，大病保险风险调节机制难以发挥实质性作用，这也影响了大病保险政策的预期效果。

2.中观层面：缺乏医疗机构的深层次合作。医疗机构直接决定着医疗费用的支出情况，在大病保险风险治理体系中扮演着重要角色。保险公司通过介入医疗机构诊疗过程，可以加强医疗费用控制力度。以人保健康“平谷模式”为例，人保健康北京分公司和平谷区新农合经办机构联合办公，建立规范的操作标准，核查医院违规支出，拒付超支项目。公司经过加强对医疗服务过程的管控，使得基金支出增长率大幅降低。但在更多地区，保险公司与医疗机构的合作仍然停留在浅层次合作层面，即保险公司只能对参保人在定点合作机构的医疗费用进行补偿，无法真正行使支付方对医疗机构的监督权，保险公司与医疗机构之间的风险分担机制尚未真正形成。

3.微观层面：经营过程中只注重病后赔付核查。大病保险业务不仅在定价、承保和理赔环节存在着较大风险，医疗服务过程中的各项风险也不容忽视。强化大病保险“全程管理”，针对参保者在疾病预防、就诊治疗以及出院康复等各阶段可能产生的风险采取对应管理措施，会产生不同效果。以阳光保险为例，公司通过对诊疗过程的全程管理，加强大病保险医疗费用支出的事前预防、事中控制和事后审核，通过对医患双方的严格管理，控制医疗费用不合理增长，防范和规避了相关风险。*冯娜娜，《大病保险蕴藏风险 亟待多重举措改善》，《中国保险报》2015年5月26日。但目前大部分保险公司仍沿用传统的寿险管理方式来经营大病保险业务，只注重事后理赔，缺少过程管理和事前风险预防，没有建立有效的风险防控机制。

三、大病保险风险治理框架构建

大病保险的风险治理，不仅涉及不同利益主体之间风险责任的划分，也涵盖了大病保险业务全流程。只有从全局出发，建立整体性治理框架，才能有效应对复杂的大病保险业务风险。

(一)大病保险风险治理框架构建的理论基础

1.PPP项目的风险分担模型及其在医疗保障领域的应用。近年来，公私合作的改革趋势在全球医疗保障领域日益明显，从公私合作角度关注医疗保障改革进程中的风险分担问题，有助于从整体识别和控制医疗保障体系的风险。公私伙伴关系(PPP)是指公共部门与私人部门为提供公共产品或服务而建立的长期合作关系，其重要特征是政府在一定程度上将风险转移给了私人部门。PPP 项目主要是借助于复杂的合同安排以实现风险分担，且在任何项目中都存在最优状态的风险分担。这一方法能够提高项目治理水平，进而促使项目成功。*杜亚灵、尹贻林：《PPP项目风险分担研究评述》，《建筑经济》2011年第4期。研究表明，由政府或私人部门单方承担的风险，相对容易进行分配；当双方共同承担风险时，如何确定共担风险的分配比例，则是项目决策的难点。有学者采用拉格朗日法和博弈论对这一问题进行了探索，认为最优风险分担比例与双方风险偏好有关，但这两种方法在实践中仍然受到较多限制。*王颖林等：《基于风险偏好的PPP项目风险分担博弈模型》，《建筑经济》2013年第12期。

2.FMEA模型及其在医疗风险管理中的应用。FMEA模型(潜在失效模型及其影响分析)是在国外医疗风险管理领域得到广泛应用的一种系统化管理工具。该模型最早应用于美国航天工业公司，基于对可靠性进行系统分析，使问题得到合理化解决。通过FMEA模型进行风险管理，首先需要考虑产品所处的整体环境，对其可能存在的失效模式以及对用户造成的风险进行预测和评估，找出隐含缺陷，然后采取各种方法加以预防和控制，从而减少直至规避风险。*许革等：《FMEA在医疗风险管理中的应用以及局限性》，《现代预防医学》2007年第1期。FMEA模型的优点是关注全局管理和整体利益，强调事前预防和前瞻性分析，重视流程改进和路径优化，通过隐性风险的量化分析促成风险管理的标准化。但FMEA模型侧重于单纯项目管理，缺乏对整体风险的宏观调控，此外，医疗服务的不确定性、专家分析的主观性、医疗服务流程的非固定化也都在一定程度上局限了这一模式的应用。

(二)构建 “多主体、全流程”的大病保险风险治理框架

图1 大病保险的责任主体及其风险

大病保险涉及政府、保险机构、医疗机构、患者等多方利益主体，运营流程复杂，专业化程度高，以上两种风险管控模型，分别强调对风险主体的识别和对风险流程的控制，对大病保险风险治理具有较强的借鉴价值。基于此，本文针对大病保险公私合作的风险特征，构建了如图1所示的风险治理框架。其中，大病保险风险分担的主体主要指政府部门(含医保经办机构)和保险公司，大病保险的业务流程包括了政策制定、招投标、合同执行等三个阶段。在不同阶段，需要对相应的风险进行识别和评估，并明确风险承担主体和风险治理方式(详见表1)。

政策制定阶段：这一阶段的风险主要集中于宏观政策风险，风险责任的承担主体是相关政府决策部门。目前，大病保险的制度定位和整体政策框架都还存在一定争议，政府部门有必要尽快明确大病保险的目标定位，明确其与基本保险、补充保险以及商业保险之间的相互关系，并细化落实大病保险的筹资、补偿与经办管理政策。

表1 大病保险的风险治理

招投标阶段：这一阶段的风险主要存在于招投标和合同缔结过程之中，参与招标的政府相关部门和参与投标的保险公司都面临着风险。其中，政府部门的风险主要有项目甄选风险、寻租风险以及机构诚信风险。保险公司的风险则有合同设计风险、低价竞争风险以及不规范操作导致的费用支出等。在这一阶段，主要的风险治理措施是加强监管，规范招投标流程，加强保险机构诚信建设，并结合大病保险业务特点设计合同条款，在缔结合同时充分考虑保险公司的意思表达，明确合同双方的责任、权利和义务。

合同执行阶段：这一阶段的风险主要集中于微观运营层面，承办大病保险业务的保险公司是风险责任的承担主体。保险公司面临的风险来自于三方面，一是参保人的逆选择风险和道德风险，二是保险公司自身的经营管理风险，三是市场利率和物价水平波动等引起的风险。此外，在合同执行过程中，保险公司对于医疗服务机构的控费能力，也在很大程度上影响了大病保险业务经营的稳定性。在这一阶段，保险公司的风险治理措施主要是加强医疗服务监管和医疗费用控制，提高公司承保和服务能力，在保障资金安全的前提下提高资金使用效率。此外，全面探索推进参保人健康管理，也是较为积极的大病保险风险应对策略。

四、强化大病保险风险治理的建议

为了有效应对大病保险引入市场机制过程中产生的各类风险，有必要建立多元参与、责任共担、贯穿全程的大病保险风险治理体系，并提高商业保险公司自身的风险治理能力。

(一)构建大病保险风险治理体系的建议

1.宏观层面：明确政府主导，鼓励多元参与。大病保险是基本医疗保险的延伸，建议将大病保险定位为具有准公共产品属性的基本医疗保险产品，形成“政府主导、多元参与”的公共服务供给模式。*王琬：《公私伙伴关系视角下的大病保险治理机制研究》，《江海学刊》2015年第5期。为了保障大病保险平稳运行，需要落实政府部门的主导责任：一是政府的制度设计责任。目前大病保险在目标定位和发展方向上仍然存在争议，相关部门有必要从“健康中国”战略全局出发，对这些问题进行更深入的考察，明确大病保险发展模式。需要指出，政府部门应立足于做好制度顶层设计，将重点集中于大病保险的政策目标、筹资补偿模式、监督管理措施等宏观政策，与保险费率、承保范围、偿付标准、支付方式、医疗服务等相关的具体条款，则应由签订大病保险合同的双方当事人共同协商决定。二是政府的监督管理责任。大病保险具有参与主体多元化的特点，容易导致参与人之间出现利益冲突，也可能诱发代理人的投机行为，因此，需要落实行政主管部门的监督职责，特别是严格规范保险公司的准入与退出行为。对此，国务院在大病保险试点之初就明确提出了保险公司准入的基本条件。2016年10月，保监会印发《保险公司城乡居民大病保险市场退出管理暂行办法》，就进一步完善大病保险准入与退出机制做出了更为明确的规定。三是政府的财政扶助责任。政府财政对于基本医保的扶助方式通常有补贴保费、税收优惠以及承担管理费用。从保费来源而言，大病保险资金主要来自于城乡居民基本医保基金，居民个人不再额外缴费，地方政府实际上是大病保险的隐性缴费人。税收方面，适度的税收和费用减免政策可以在一定程度上激发保险公司参与大病保险业务的积极性。目前，大病保险业务享受的税收优惠政策主要有：大病保险保费收入按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费；2015年至2018年，试行免征保险保障金。*国务院：《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，国办发〔2015〕57号。此外，通过保险公司的专业化经营，还可以在一定程度上降低之前由财政负担的社会保险管理费用。据统计，目前我国保险公司的经办管理成本率为4.28%(涵盖人员成本与硬件投入)。随着保险公司业务经验的积累，大病保险运行机制的成熟，经办成本有进一步下降的空间。*朱铭来：《多层次解决重特大疾病医疗保险待遇》，《中国医疗保险研究会研究报告》，2016年。

2.市场层面：强化契约治理，推动专业运作。从市场层面而言，大病保险风险治理的重点是招投标管理和合同管理。一是规范大病保险招投标工作。2015年3月，浙江省人社厅率先印发《浙江省大病保险招投标管理指引(暂行)》，首次提出了有关大病保险招标、投标、开标、评标、中标等工作的详细管理措施。但从国家层面而言，有关大病保险招投标工作的具体监管规定，却迟迟难以落地。2016年10月，保监会印发《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》，就大病保险的投标主体、投标流程及投标过程中的风险管理问题做出了总体规定。*《中国保监会关于印发〈保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法〉等制度的通知》，保监会网站，2016年10月19日。但该文件重在约束参与投标的保险公司行为，有关大病保险招标工作的监管规定仍然空缺。基于此，有必要就大病保险招标工作尽快出台管理细则，明确大病保险招标工作的责任主体、招标流程、招标内容以及招标条件，严格杜绝招标过程中的乱收费行为。二是强化大病保险合同管理。大病保险是一项较为特殊的公共服务，具有业务经营周期长、财务处理办法复杂等特点，建议结合其业务特点对合同内容中的相关条款进行必要调整：适当延长合同期限，建议将大病保险合同期限延长至五年，合同内容可每年另行协商确定；健全财务管理办法，完善信息披露机制，特别是大病保险的年度收支、管理费用以及责任准备金等信息应及时向社会公开。2016年10月，保监会印发《保险公司城乡居民大病保险财务管理暂行办法》，办法对于规范大病保险财务管理行为将起到促进作用；发挥保险公司垂直化管理优势，为提高大病保险统筹层次提供技术支持和组织基础。

3.业务层面：搭建管理平台，规范管理流程。有效的大病保险风险治理机制需要以制度化的风险管理体系为依托：一是明确大病保险的风险治理主体。大病保险通过政府向保险公司购买服务的方式进行运营，相关政府部门和保险公司是承担大病保险经营风险的直接责任主体。考虑到大病保险风险因素复杂，有必要全面评估各类风险，根据风险特征确定相应的责任主体。二是搭建大病保险的风险治理平台。大病保险的风险治理平台应包括相关政府部门和保险公司的风险管理职能机构、风险管理章程、风险治理机制和风险管理信息平台。依托这一平台，构建和优化大病保险风险治理机制。例如，保监会印发《保险公司城乡居民大病保险风险调节管理暂行办法》，即意在通过对大病保险基金的异常波动情况进行动态调整，分散政府部门与保险机构之间的大病保险业务风险。此外，还可以考虑建立区域性的大病保险风险调剂基金，或是进行大病再保险，通过这些方式进一步分散大病保险经营风险。三是制定大病保险的风险治理流程。可以借鉴PPP项目风险管理流程的设计思路，将大病保险的风险治理流程划分为风险因素的识别与评估、风险责任的分担与配置，风险治理方案的实施与监督三阶段，对大病保险风险进行全程监控与治理。

(二)提升保险公司风险治理能力的建议

1. 审慎布局，科学规划。当前，我国大病保险政策依然存在着较多的不确定性因素，大病保险市场进入门槛也较高。保险公司应当基于外部政策环境和企业发展战略，审慎参与大病保险业务。一方面，在开展大病保险业务之前，有必要全面评估目标市场的政策环境。试点地区经验表明，大病保险需要有关政府部门的积极配合，只有实现政府简政放权，保险公司才能切实发挥“控风险、降成本”的专业优势。而在个别地区，保险公司只是接受委托进行“大病二次报销”，这种运作方式不仅没有发挥保险公司的专业优势，还增加了额外的管理成本。所以，保险公司在进行大病保险业务规划时，需要对目标市场的发展环境进行充分调研，重点评估当地政府部门的大病保险政策及相关配套措施。另一方面，开展大病保险业务还要着眼于企业自身发展战略。大病保险并非高利润项目，需要投入大量的人力、物力和财力。保险公司应从企业整体战略出发，探索推动大病保险业务的长效机制，例如，公司的经营目标、核心业务、服务网络、承保能力、财务状况以及人员储备等。如果公司仅仅为了抢占市场而采取低价竞标等方式，盲目跟进大病保险业务，不仅会扰乱正常的市场秩序，也将给自身经营带来风险。

2. 创新产品，拓展空间。大病保险的推广，对于提高消费者保险意识，开发潜在的商业健康保险市场，有着重要意义。北京保险行业协会发布的《2013年度北京地区消费者保险需求调查报告》显示，在回答“未来选择购买的保险产品”时，选择医疗保险的受访者占比高达27.48%，位列第一。*李忠献：《北京消费者保险需求调查分析》，《中国保险报》2014年7月17日。《“健康中国2030”规划纲要》更是明确提出了我国商业健康保险的发展方向，要求到2030年“商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高”*中共中央、国务院：《“健康中国2030”规划纲要》，2016年10月25日。。然而，与当前庞大的保险需求形成巨大反差的却是我国健康保险市场有限的供给能力。近年来，我国商业健康保险市场发展迅速，保费收入大幅增长，但整体基础却十分薄弱，包括市场主体的资本实力、产品的开发和创新能力、业务结构和经营手段等，都存在着不足。对于保险公司而言，决定其发展前景的关键问题，并非是否参与大病保险，而是如何开发出能够与基本医保实现充分对接，满足消费者多样化需求的健康保险产品和服务。保险公司若能定位准确，积极创新产品服务，充分拓展市场空间，必能取得长足发展*郑功成：《全民医保下的商业健康保险发展之路》，《中国医药报》2013年3月25日。。

3. 强化优势，提升能力。医疗服务控费与风险精算是保险公司优势所在，保险公司应以此为立足点，提高专业化经营水平和服务能力。近年来，我国健康保险市场专业化程度逐步提高，保险公司纷纷通过引入新技术和新方法，探索优化医疗费用管控方式，以降低赔付支出。但由于市场空间有限，医疗控费的效果并不显著。保险公司若能以大病保险为契机，积极介入医疗服务管理流程，参与医疗风险前端控制，将有助于提高其医疗控费能力。此外，保险公司还可以借助于大病保险平台积累更丰富的数据资源，发挥精算优势，提高产品开发能力。具体到大病保险业务，保险公司可以根据大病保险的风险特征，构建全流程的医疗风险防控机制，真正落实“病前健康管理，病中诊疗监控，病后赔付核查”，提高全民保健意识，改善全民健康状况，减少不合理医疗行为，控制超额赔付风险，确保大病保险业务持续稳定经营。

(责任编辑：陆影)

2016-12-23

王 琬，对外经济贸易大学保险经济学院副教授，管理学博士，主要研究方向为卫生政策与医疗保障、健康保险。

本文系北京市社会科学基金项目“北京市城乡居民大病保险‘共保联办’模式研究”(项目号:15JGC182)的阶段性成果。

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