尼卡地平与瑞芬太尼对老年鼻内镜手术患者控制性降压期间脑氧代谢的影响

黄培龙，刘琳琳，陈 宇，许笑彬

尼卡地平与瑞芬太尼对老年鼻内镜手术患者控制性降压期间脑氧代谢的影响

黄培龙，刘琳琳，陈 宇，许笑彬

目的探讨尼卡地平与瑞芬太尼在老年鼻内镜手术患者控制性降压应用时对脑氧代谢的影响。方法择期行老年鼻内镜手术患者46例，随机分为2组:尼卡地平组(N组)和瑞芬太尼组(R组)，每组23例。麻醉诱导后，2组进行控制性降压，N组采用尼卡地平、R组采用瑞芬太尼，分别记录麻醉诱导后(T0)、降压前即刻(T1)、降压后15 min(T2)、降压后30 min(T3)、复压后15 min(T4)5个时点的心率(heart rate，HR)、动脉血压(mean arterial pressure，MAP)及脉氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)；抽取各时点外周动脉血及颈静脉血进行血气分析，并计算动脉血氧含量(arterial oxygen content，CaO2)、颈静脉血氧饱和度(jugular venous oxygen saturation，SjvO2)、静脉血氧含量(jugular veinoxygen content，CjvO2)、脑氧摄取率(cerebral extraction rate of oxygen，CERO2)。结果与T1时刻比较，T2、T3时刻2组MAP、SjvO2、CaO2、CERO2均明显降低(P＜0.05)，R组HR在T3时刻明显降低(P＜0.05)、CjvO2增加(P＜0.05)；组间比较，2组HR、MAP、SpO2差异无统计学意义(P＞0.05)。与R组比较，T2、T3时刻N组CjvO2、SjvO2水平明显升高(P＜0.05)，而CERO2水平明显降低(P＜0.05)。结论 尼卡地平较瑞芬太尼用于控制性降压对心率影响更小，且脑氧代谢降低得更显著，对老年患者更加安全。

尼卡地平；瑞芬太尼；控制性降压；鼻内镜手术；脑氧代谢

[Key words]Nicardipine；Remifentanil；Controlled hypotension；Functional endoscopic sinus surgery(FESS)；Cerebral oxygen metabolism

鼻内镜手术(functional endoscopic sinus surgery，FESS)由于手术视野比较狭窄，局部血供丰富，而极易造成出血导致视野模糊，从而影响手术进行[1]。因此，在FESS中往往采用控制性降压技术，不仅可以减少出血量，更能够为手术提供最佳视野，利于操作。然而，有相关文献报道[2]，老年人术中低血压与术后脑梗死及认知功能障碍发生相关，因此如何保障老年人行FESS的围术期安全一直是临床麻醉的研究热点。作者旨在研究对比尼卡地平与瑞芬太尼2种药物在老年患者FESS中控制性降压时对脑氧代谢的影响，从而探寻对于老年患者更加安全有效的控制性降压药物。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选择2015年4月—2016年4月在海军总医院全麻下行FESS 46例；其中，男性28例、女性18例，年龄65～77岁，美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；排除有严重的心血管疾病、呼吸系统疾病、肝肾功能障碍者，有糖尿病及免疫疾病史者。经海军总医院医学伦理委员会批准，患者或其家属签署知情同意书。采用随机数字表法将所有患者分为2组(各23例)，2组在年龄、性别构成比、体重、身高、手术时间等方面差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。

表1 2组一般资料(¯x±s)

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入室后开放外周静脉，监测心率(heart rate，HR)、动脉血压(mean arterial pressure，MAP)、脉氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、呼气末二氧化碳分压及脑电双频指数(bispectral index，BIS)。麻醉诱导:给予咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、芬太尼3μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，静脉快速诱导行气管内插管，容量控制模式。呼吸参数:潮气量8 mL/kg，呼吸频率10～14/ min，维持呼气末二氧化碳分压在35～40 mmHg，氧流量设定为1 L/min。麻醉维持:采用静吸复合麻醉维持，即吸入1%七氟烷，微量输注泵持续静脉输注丙泊酚50～100μg/(kg·min)，术中间断注射芬太尼及罗库溴铵维持麻醉。输注速度根据BIS监测值进行调控，维持BIS值在40～60。患者麻醉后，行右颈内静脉穿刺向头部方向置管，置管至略有阻力后回退0.5～1 cm，使导管尖端位于颈内静脉球部。

1.2.2 控制性降压方法 2组在手术操作前5 min开始控制性降压处理。N组采用尼卡地平进行控制性降压处理，设定初始速率为1μg/(kg·min)，逐渐递加直至患者MAP稳定在65～70 mmHg。R组采用微泵泵注瑞芬太尼设定初始速率为0.1μg/(kg· min)，每间隔2 min增加0.1μg，在患者MAP降低为70 mmHg左右后，调节泵注速度，使其MAP稳定在65～70 mmHg。

1.2.3 指标 选取麻醉诱导后(T0)、降压前即刻(T1)、降压后15 min(T2)、降压后30 min(T3)、复压后15 min(T4)5个时点，抽取各个时点患者外周动脉血及颈静脉血进行血气分析，并计算动脉血氧含量(arterial oxygen content，CaO2)、颈静脉血氧饱和度(jugular venous oxygen saturation，SjvO2)、静脉血氧含量(jugular veinoxygen content，CjvO2)、脑氧摄取率(cerebral extraction rate of oxygen，CERO2)。

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0软件，计量资料以均数±标准差(¯x±s)表示，组内、组间比较采用独立样本t检验，组内不同时点数据比较采用重复测量的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

T2、T3时刻与 T1时刻比较，2组 MAP、SjvO2、CaO2、CERO2均明显降低，R组HR在T3时刻较T1时刻明显降低(P＜0.05)、CjvO2增加(P＜0.05)；组间比较，2组HR、MAP、SpO2比较差异无统计学意义(P＞0.05)。与R组比较，T2、T3时刻N组SjvO2、CjvO2水平明显升高(P＜0.05)，而CERO2水平明显降低(P＜0.05，表2)。

3 讨论

全麻下施行FESS，由于麻醉后血管扩张，出血会明显增多，加上手术视野狭窄，解剖结构相对复杂，操作空间小，会延长手术时间、增大手术难度又增加出血量[3]。因此，控制性降压在此类手术中采用控制性降压十分必要，既能减少出血，又利于术者操作。然而，据相关研究报道，老年患者术中出现较长时间低血压时易并发认知功能障碍[4]。因此，如何在老年患者控制性降压过程中更利于脑保护，一直是临床麻醉的研究热点之一。

表2 2组不同时点各项指标变化

瑞芬太尼与尼卡地平是目前临床最常用的控制性降压药物。瑞芬太尼是新型的μ型阿片受体激动剂，起效快，药效强，且长时间使用无药物蓄积作用。有研究表明，瑞芬太尼可起到明显的控制性降压作用，同时还有改善鼻腔黏膜的血液循环状态，降低手术出血量，可为手术提供最佳视野[5]。尼卡地平为改进型短效二氢吡啶类钙通道阻滞药，通过扩张外周阻力血管，降低心脏后负荷，从而发挥降压作用。有报道显示，尼卡地平可以用于术中控制性降压，其易于控制，不良反应小[6]。但2种药物应用于控制性降压时对于脑代谢影响如何，鲜见报道。

临床上常以颈静脉球处血液作为脑静脉血的取血点。CaO2、CjvO2和 CERO2是常用的评价脑氧供需平衡的间接指标，反映整个脑的氧供需平衡。当CaO2一定时，CjvO2下降、CERO2增加，提示脑氧供需平衡失调，脑氧耗增多，不利于脑保护；反之，CERO2减少，提示脑摄取氧减少，脑代谢下降，利于脑保护[7]。本研究显示，T2、T3时刻与T1时刻比较，2组MAP均明显降低，R组HR在T3时刻明显增加，表明2组药物均有较好的降压效果，且可控性强，但瑞芬太尼在控制性降压时会使患者心率明显下降；而T2、T3时刻，CaO2较T1明显降低，表明控制性降压期间脑CaO2随着血压的下降而减少且CERO2也明显下降。提示应用尼卡地平与瑞芬太尼进行控制性降压时均会降低脑代谢率，均有一定脑保护作用。与R组比较，T2、T3时刻N组CjvO2、SjvO2水平明显升高且CERO2水平明显降低。这表明N组的药物对于脑氧代谢率的降低效果明显优于R组，即尼卡地平较瑞芬太尼具有更好的脑保护作用。这可能与尼卡地平对脑血管有特异性扩张作用相关，脑血流量的增加改善了控制性降压期间的细胞缺氧的状况[8]。

在接受FESS治疗的老年患者中采用尼卡地平和瑞芬太尼进行控制性降压处理，均可达到安全有效的降压效果，但尼卡地平在脑保护方面更优于瑞芬太尼，更值得推广应用。

[1]Boonmak P，Boonmak S，Laopaiboon M.Deliberate hypotension with propofol under anaesthesia for functional endoscopic sinus surgery(FESS)[J].Cochrane Database Syst Rev，2016，10:CD006623.

[2]Zhou C，Zhu Y，Liu Z，et al.Effect of dexmedetomidine on postoperative cognitive dysfunction in elderly patients after general anaesthesia:ameta-analysis[J].J IntMed Res，2016 [Epub ahead of print].

[3]许笑彬，李军，刘永勤，等.深度控制性降压对鼻内镜手术出血的影响研究[J].人民军医，2007，50(8):486-487.

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[6]吕志凯.硝酸甘油、尼卡地平控制性降压对老年髋关节置换术患者脑氧代谢的影响[J].中国现代医生，2010，48(33):42-43.

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Com parison of the effects of controlled hypotension on cerebral oxygen metabolism w ith nicardipine or rem ifentanil during functional endoscopic sinus surgery in elders

HUANG Peilong1，LIU Linlin2，CHEN Yu3，XU Xiaobin1
(1.Department of Anesthesiology，Beijing Chaoyang Rescue Center of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Beijing 100020，China；2.Department of Anesthesiology，Henan Xuchang Maternal and Child Care Service Centre，Xuchang Henan 461000，China；3.Department of Anesthesiology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

ObjectiveTo investigate the effects of controlled hypotension on cerebral oxygen metabolism with nicardipine or remifentanil during functional endoscopic sinus surgery(FESS)in elders.M ethodsForty-six patients undergoing FESSwere studied，whowere randomly divided into two groups:nicardipine group(group N)and remifentanil group(group R).After general anesthesia，both groups started controlled hypotension with remifentanil or nicardipine.Heart rate(HR)，mean arterial pressure(MAP)and pulse oxygen saturation(SpO2)weremonitored at the five following time points，time instant after general anesthesia(To)，time instantbefore controlled hypotension(T1)，15min(T2)and 30min(T3)after controlled hypotension，and 15min after conclusion of controlled hypotension(T4).Arterial blood gas analysis and internal jugular vein blood gas analysis were alsomeasured at the five time points above，and arterial oxygen content(CaO2)，jugular venous oxygen saturation(SjvO2)，jugular veinoxygen content(CjvO2)and cerebral extraction rate of oxygen(CERO2)were calculated by the results of blood gas analysis.ResultsCompared to T1，both groups had lower MAP，SjvO2，CaO2and CERO2(P＜0.05)at T2and T3，and group R had higher CjvO2(P＜0.05)and lower HR(P＜0.05)at T3.There were no significant difference in HR，MAP and SpO2between two groups(P＞0.05).At T2and T3，group R had lower CjvO2，SjvO2(P＜0.05)and higher CERO2(P＜0.05)than group N.ConclusionControlled hypotension with both remifentanil and nicardipine can achieve the goal，but nicardipine provide a less HR diminution and lower CERO2，and better for the elder patients during FESS.

R614

B

2095-3097(2017)02-0091-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2017.02.007

2016-12-10 本文编辑:徐海琴)

海军总医院创新培育基金(CXPY201406)

100020北京，北京朝阳中西医结合急诊抢救中心麻醉科(黄培龙，许笑彬)；461000河南许昌，河南省许昌市妇幼保健院麻醉科(刘琳琳)；100048北京，海军总医院麻醉科(陈 宇)

许笑彬，E-mail:smmugeneral＠163.com