杭州市白塔岭社区日间照料中心健康管理模式探析

陈以华，陶月仙，唐浥云



·综合研究·

杭州市白塔岭社区日间照料中心健康管理模式探析

陈以华，陶月仙，唐浥云

介绍了杭州市白塔岭社区日间照料中心与第三方健康管理公司合作的发展模式，以期能更好地为居民提供健康服务，提升社区健康管理水平，并为其他地区社区健康管理发展提供参考。

社区护理；健康管理服务；日间照料中心；服务内容；服务流程；管理模式

2015 年国民经济和社会发展统计公报数据显示：2015年中国总人口数量已超13.7亿人，60岁以上老龄人口达2.2亿人，占总人口的16.1%，其中65岁以上老年人口1.43亿人，占总人口的10.5%[1]。老龄化的快速发展，伴随着未富先老、抚养比快速攀升等特点。众所周知，人类在步入老年以后，身体的各项机能会逐渐衰退，各种疾病也会悄然而至。调查显示：我国60岁以上老年人中，慢性病发病率为53.9%，人均患有2种或3种疾病[2]。据统计：中国大部分老年人不知道自身的疾病状况，对高血压、糖尿病、慢性肾功能不全等疾病缺乏相关知识，加上此类疾病初期症状不明显，易被忽视。同时，也有很大一部分老人因为得不到专业的照顾而常年被疾病缠身。如何改变这一现状，单单依靠医疗卫生机构是远远不够的，更无法实现专门的医疗、护理服务，严峻的形势迫使社区居家养老成为社区居民健康管理服务的重要组成部分。社区日间照料中心是介于居家养老和机构养老之间的形式，目前我国日间照料中心正逐渐得到发展，但服务水平与发达国家相比还存在一定的差异。现以杭州市白塔岭社区日间照料中心为例，进行初步探讨。

1 社区健康管理

健康管理是指对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估，提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。宗旨是调动个体、群体及整个社会的积极性，利用有限的资源来达到最大的健康效果，为个体和群体(包括政府)提供有针对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改善健康。基本步骤就是了解个体的健康、进行健康及疾病风险性评估，最后进行健康干预。基本策略包括生活方式管理、需求管理、疾病管理、灾难性病伤管理、残疾管理和综合的群体健康管理[3-4]。社区健康管理是以社区全体居民为服务对象，对全社区居民的生命全过程进行系统的监控、指导和维护服务,将预防保健、健康教育和疾病治疗结合到一起,落实“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的服务模式,真正实现“治未病”的目标,有效地分流病人,减轻大医院的压力,逐步缓解看病难、看病贵的问题[5]。目前，社区卫生服务模式可分为4种[6]:设立社区卫生服务管理中心、行业分散管理、社区卫生服务中心(站)一体化管理和委托经营管理。其本质是为社区居民提供医疗卫生服务和健康管理服务。目前我国的社区健康管理模式主要包括4CH8社区健康管理模式[7]、社区健康管理 HOPE 模式[8-9]、全科团队模式[10]、基于全科医生的社区健康管理模式[11]、基于云计算远程平台的社区健康管理服务运行模式[12]、健康管理和基本医疗的“分离模式”[13]、中医药特色社区健康管理模式[14]和健康促进志愿者模式[15]等。日间照料中心是对社区居民提供健康管理的一种形式，也是目前较普遍的一种服务方式。随着社会经济水平的高速发展和人口老龄化的加快，致使慢性病和老年性疾病的患病率和死亡率不断上升，人们对健康的需求日益增加，不仅包括获取医疗卫生资源，也包括对健康的维护。当前，我国社区卫生服务中心医疗资源配置不合理，导致不能满足社区居民的健康需求，因此有必要建立以健康管理为基础的社区日间照料中心。

2 白塔岭社区健康管理模式

2.1 白塔岭社区探索健康管理模式的背景 杭州市南星街道白塔岭社区处于钱塘江南岸，所住居民共4 079人，退休人员800人，于2013年在社区便民服务中心2层、3层新装修落成了社区日间照料中心，包含康复指导室、理疗休息室、预防保健室等功能模块。完整的硬性配套使得养老服务得以更好地开展，但是不足也逐渐显现。调查发现：虽然日间照料中心服务模块应有尽有，由于没有各专业人员驻扎与领导管理，老年人来得不多，各种仪器使用率很低，造成了康复医疗资源的浪费，偌大的日间照料中心显得空空荡荡。如何改变日间照料中心的现状，满足绝大部分在家没有享受过日间照料中心福利的老年人的身心需求，是社区管理人员首先要考虑的问题。为此，白塔岭社区与一家专业的健康管理公司合作，由健康管理公司委派专业的健康管理师、营养师、护士等入住日间照料中心，形成“社区-企业”为一体的日间照料中心，探索一种新型的社区健康管理模式。

2.2 构建白塔岭社区健康管理服务模式

2.2.1 服务对象 白塔岭社区日间照料中心的服务对象为居住在本社区的居民，重点是高龄、空巢、独居、生活困难的老年人。

2.2.2 服务内容 服务内容主要包括：健康体检、健康教育、微信建群。

2.2.2.1 健康体检 定期为居民提供简单的体检、医疗咨询以及保健建议，收集数据录入系统，包括居民基本信息、居民健康数据、医疗服务过程数据，形成居民常规健康数据，实现系统化大数据分析，进行科学分析、科学管理养老服务过程与结果。

2.2.2.2 健康教育 日间照料中心是老年人的主要活动场所，需要加强对老年群体的健康教育，形成全社会关注老年保健教育的氛围，强化老年人自我保健意识。健康教育方法：深入老年人家庭提供个体宣传教育；组织健康培训、健康讲座；编制老年疾病知识手册；开办相应的健康热线，组织体育锻炼活动，如手指操、脊柱保健操、广场舞等。健康教育内容：①精神卫生教育，定期组织一些有意义的联欢活动，给予老年人精神寄托，提高其生活品质；②生活卫生教育，指导老年人保持充足睡眠，规律生活作息，预防和减少老年性疾病的发生，同时进行适当的体育锻炼，促进新陈代谢，提高机体免疫力；③疾病预防教育，指导老年人学习老年疾病预防、老年饮食、生活保健及意外事故自我救助等知识，开展脑卒中预防、脑退化症预防与护理、老人防跌倒以及照顾者服务等。

2.2.2.3 微信建群 为来日间照料中心进行健康体检的居民建立电子档案，通过大数据分析，建立各个亚健康的相关微信群，不定期地在相关群推送针对性的健康小贴士，并由专业的健康管理师回答居民的健康问题。

2.2.3 服务流程 白塔岭社区日间照料中心的健康管理服务流程由采集信息、排查风险、社区关爱(CTC)档案、转化数据、时时咨询、全面服务6方面组成。

2.2.3.1 采集信息 指采集会员健康信息，并针对信息做相应的检测。参照美国以病人为中心的医疗之家(PCMH)[16]的工作流程。

图1 以病人为中心的医疗之家工作流程

2.2.3.2 排查风险 以人群的健康需求为基础，主要筛查健康的危险因素及疾病，对后期的健康干预具有指导意义。依据丹麦电子人力资源管理(EHR)系统建立规范的健康体检标准，确保健康体检的三性：即连续性、定期性、完整性[17-18]。连续性指在同一体检机构定期进行5年的体检，在日间照料中心的健康管理系统内形成一条信息链，帮助健康管理师细致、正确地了解居民的身体状况，如有哪些疾病隐患，需要进行哪些方面的健康管理，做到早发现、早预防、早调理、早康复。定期性指跟踪居民的定期检查，以帮助健康管理师系统地了解被体检对象的周期变化情况。完整性指体检表内设定的一般情况包括婚姻状况、生活习惯、血型、过敏史、既往病史、诊断及治疗状况、家族病史等，对疾病的早期诊断、不良生活习惯、其他常规、特殊检查等，既包含反映身体健康状况的基本项目，又包括一些针对恶性疾病和常见疾病的特殊检查项目。通过对健康人群、亚健康人群、疾病人群的健康危险因素进行全面的监测、分析、评估、预测和维护，健康管理师将科学的健康生活方式传授给体检者，根据不同群体的需求，开展有效的健康教育和健康促进工作，改变传统体检单一的模式。

2.2.3.3 CTC档案 即computer to customer，是为服务对象建立专属、细致的健康档案。根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》 提出的“逐步在全国统一建立居民健康档案，实施规范管理，为电子病历逐步过渡到电子健康档案，建立全国统一的、标准化的居民健康档案的”精神，日间照料中心构建完善个性化个人健康信息网站，发挥其电子病历终身管理功能，将居民的个人健康信息、体检报告收录在其专属的电子健康档案中。目前，病人就医的信息可以保存在医院系统中，但其信息共享仅为医院范围内，不能跟随病人终身，转院即意味着重新检查。而日间照料中心提供的个性化个人健康网站的电子健康档案功能是居民的医疗信息终身化管理，每个居民可以很快获取各自的所有医疗保健信息，如病史、过敏史、影像检查、生化分析等，避免重复检查，提高了诊疗效率，为解决现在日益严重的医疗资源匮乏和过度医疗的弊病开辟了一条新的解决之道。

2.2.3.4 转化数据 是为服务对象提供一系列的评估报告，以反映各项检查指标情况。日间照料中心专业健康管理团队针对居民的生理、心理等健康状态进行综合评估，结合居民的健康档案资料、体检报告，根据居民当前及预期健康水平制定改善健康或管理慢性病的计划，制定出生活方式干预或医疗保健的具体方案，力求做到个性化、人性化、科学化。根据健康计划(包括饮食营养、运动娱乐、生活方式、行为矫正、心理调适)以及慢性病治疗康复指导处方，制定科学的健康教育、健康促进和健康管理措施。致力于以健康档案为抓手，通过深入收集居民饮食的基本习惯、生活作息数据、整理分析之后定期更新健康档案中的慢性病信息，不但可以动态掌握居民身体健康状况以及慢性病相关危险因素水平的变化，还可以对各类高危人群、慢性病病人采取针对性的干预措施，实现连续性的健康和疾病管理，同时为慢性病防控策略评价和政府决策服务，进一步推动慢性病防控工作进展。制定健康指导计划在健康管理中具有重要作用，营养指导配合心理调节及运动管理等健康保障的措施应用于实践时，其作用将会得到进一步发挥。而合理设计人性化、健康化、科学化的营养指导正是日间照料中心匹配居民数据的关键所在。

2.2.3.5 时时咨询 提供24 h服务热线，解释个人健康信息及健康评估结果及其对健康的影响，并对个人健康管理计划提供健康指导，制订随访跟踪计划等。24 h咨询服务流程见图2。

图2 24 h咨询服务流程示意图

2.2.3.6 全面服务 可以根据个人及人群的需求，通过互联网查询个人健康信息，进行健康指导，定期寄送健康讯息，提供个性化的健康改善行动计划，针对就医需求提供就医指导及预约、陪诊。进行定期电话、网络或者家庭随访，跟踪病人变化，及时更新计划，健康管理团队负责导诊及预约专科医疗机构，围绕居民医疗需求进行定期沟通，可通过适当信息技术的应用(结合相关诊治医生术后的跟进)，为病人提供全方位的医疗决策。三级甲等医院服务流程图见图3。

图3 三级甲等医院服务流程图

3 白塔岭社区日间照料中心的服务内容

3.1 满足居民基本健康服务需求 白塔岭社区日间照料中心引入专业的健康管理服务团队，为老人检测生命体征，建立动态的个人电子健康档案，开设健康讲座。与杭州师范大学钱江学院结为战略合作伙伴关系，针对家有老人尤其是残障老人的子女及老人日常照护者，以课题研究的形式开展各类社区教学和培训，例如老年护理知识培训、残障护理知识培训等，降低因护理不当发生事故的风险，提高居民的护理知识。实行独有的居家养老策运护理，对不便照顾老人的子女提前预订需求护理，由专业护理员携带便携式推车或爬楼机、上门将长期卧床、无人照护的老人运输至日间照料中心，妥善安置后使其享受到专业的护理服务，提高日间照料中心的床位利用率，打通居家养老与社区养老的屏障。对于瘫痪老人，由专业的护理员到家中为老人进行更贴心和安全的护理服务。

3.2 满足居民精神文化需求 白塔岭社区日间照料中心引进老年大学模式，成立优学堂，以增长知识、丰富生活、陶冶情操、促进健康、服务社会、反哺互助为宗旨，将老人退休后的时间再次利用起来，邀请各高校老人联手开设优学堂，为社区老人提供保健、艺术、电脑、英语、健身以及互联网等各类学习交流活动，丰富老年人的业余生活，促进老年人互动，催生友谊，扩大老年人的社会交往，提升社会认同感，提升日间照料中心的人气。组织养老方面的专家、学者对老龄科学进行综合研究，为解决老龄化等一系列问题提供政策性建议，使老年人老有所学、老有所为、老有所依、老有所乐，造就与时俱进、自尊、自理、自强、有作为的新一代老年群体。

3.3 建立居民健康管理数据库 前期通过基础检测了解老人的家族史以及现病史，对照社区卫生服务中心提供的各类数据，为居民建立个人或家庭电子动态健康档案。只要查看数据就能清楚地了解老人目前的健康状况，子女也可以通过微信查询父母的健康档案资料，了解父母基础身体数据。这些数据可用于提供健康指导，如运动、营养和心理指导；检测数据变化，用于早期预警、早期筛查，例如失智症等还可为老年人定制不同的慢性疾病的营养食谱，最终结合社区老年食堂为老年人打造定制额健康套餐。健康档案的形成使得老年人的健康等得到系统的保障，同时通过数据的推送及分析指导，让子女参与到老年人的日常生活管理中。

4 小结

白塔岭社区实施健康管理的主体为第三方健康管理公司，目前该模式已运营近1年，居民的健康服务需求得到了较大的满足，满意度较高。不仅为居民提供基本的健康服务，同时建立健康档案数据库，保证居民随时了解自己的健康状况，建立优学堂等为居民提供基本的精神文化服务，提高居民的健康水平和生活质量，有利于促进社会和谐。

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(本文编辑张建华)

Analysis of health management model of Hangzhou Baita ridge community day care center

Chen Yihua,Tao Yuexian,Tang Yiyun
(Hangzhou Normal University,Zhejiang 310036 China)

2013年中央财政支持地方高校发展专项资金项目，编号：ZX1301300100。

陈以华，护师，硕士研究生在读，单位：310036，杭州师范大学；陶月仙(通讯作者)单位：310036，杭州师范大学；唐浥云单位：310000，杭州市护佰岁养老服务中心。

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.12.021

1009-6493(2017)12-1478-04

2016-08-13；

2017-01-09)

引用信息 陈以华，陶月仙，唐浥云.杭州市白塔岭社区日间照料中心健康管理模式探析[J].护理研究，2017，31(12)：1478-1481.