血栓抽吸联合替罗非班在急性心肌梗死患者预后中的疗效评价

张小兵,杨 帆, 夏思良

(东南大学附属南京江北人民医院, 1. 心内科; 2. 检验科, 江苏 南京, 210048)



技术与方法

血栓抽吸联合替罗非班在急性心肌梗死患者预后中的疗效评价

张小兵1,杨 帆2, 夏思良1

(东南大学附属南京江北人民医院, 1. 心内科; 2. 检验科, 江苏 南京, 210048)

急性ST段抬高型心肌梗死; 血栓抽吸联合替罗非班; 介入治疗; 预后

研究[1-2]表明，直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)支架植入后冠状动脉无复流或慢血流现象会影响PCI治疗疗效，并增加急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者再次AMI发生率及病死率。PCI后无复流及慢血流的具体发病机制尚不清楚，目前明确的病因包括介入治疗中斑块和血栓的脱落与碎裂可能引起远端大量小血管栓塞以及血小板激活[3]。支架植入后可能促发原位血栓的形成、以及促使血管活性物质的释放导致微循环障碍[4-7]。联合使用血栓抽吸及血小板抑制剂可能更全面地去除支架植入前后的动脉血栓，起到协同治疗作用。本研究观察血栓抽吸联合替罗非班治疗在STEMI患者PCI疗效中的作用，对STEMI患者预后进行评估，并对导致PCI无复流或慢血流的影响因素进行相关性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月—2015年12月因STEMI在本院住院并行急诊直接PCI治疗患者148例，其中男101例，女47例，平均年龄(65.08±10.18)岁，所有病例均符合中华医学会心血管病学分会2010年STEMI诊断标准。应用血栓抽吸联合替罗非班行PCI治疗的患者共52例，其中男38例，女14例，平均年龄(66.59±10.76)岁，设为实验组; 单纯应用血栓抽吸行PCI治疗的患者共49例，其中男33例，女16例，平均年龄(63.94±11.93)岁，设为抽吸组; 仅行PCI治疗的患者共47例，其中男30例，女17例，平均年龄(64.73±9.69)岁，设为对照组。所有病患均同意做相应的PCI治疗。排除标准：有活动性内脏及脑血管出血病史; 冠状动脉介入及旁路移植术史; 对本实验药物过敏者; 有严重肝肾功能不全者等。

1.2 治疗方法

所有患者均于术前嚼服阿司匹林300 mg及氯吡格雷600 mg, 经股动脉或桡动脉路径行PCI治疗。实验组在应用导管行血栓抽吸后冠脉内直径给予国产替罗非班注射液(商品名：欣维宁, 100 mL: 5 mg: 0.9 g, 武汉远大集团制药有限公司)10 μg/kg, 3 min内缓慢推注，然后使用PCI球囊扩张阻塞血管置入支架后, 0.1 μg/(kg·min)持续静脉滴注替罗非班48 h; 抽吸组仅使用导管抽吸及置入支架; 对照组则仅做PCI支架置入。血栓抽吸时将ZEEK(ZEON medical)导管送入至病变部位远端2～3 cm后反复回撤送入导管行负压吸引抽吸血栓。术中静脉注射肝素10 000 IU, 术后长期口服阿司匹林100 mg/d, 及氯吡格雷75 mg/d持续12个月，皮下注射低分子肝素1周。

1.3 观察指标

比较3组患者PCI术后血清肌钙蛋白I(cTnI)峰值、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、ST段回落大于50%患者比率、无复流或慢血流比率、冠状动脉血流心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)3级血流百分率、TIMI心肌灌注分级(TMPG)3级百分率、左室射血分数(LVEF)、6个月内再次AMI发生率及术后患者出血比率。于PCI术前及术后30 min、6～24 h(每隔2 h)采血检测cTnI及CK-MB峰值; 术前及术后2 h心电图检测ST段回落率。TIMI分级: 0级无灌注, 1级微量灌注, 2级部分灌注及3级完全灌注。TMPG分级: 0级为梗阻血管区域无造影剂显影; 1级为造影剂可缓慢灌注心肌但3个心动周期后仍未从微血管排空; 2级为造影剂进出微血管延迟但3个心动周期后排空; 3级为造影剂正常进出微血管。所有患者出院时检测LVEF, 并随访6个月内再次AMI及出血发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS11.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间计量资料均数的比较采用t检验，组间分类变量比较采用χ2检验，应用Logistic回归分析影响无复流及慢血流的相关因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者一般资料比较

3组患者在年龄、性别、相关疾病(高血压、高胆固醇、糖尿病)发生率、吸烟、前壁心梗发生率及AMI发作到就诊时间等一般入院情况比较无显著差异(P>0.05), 见表1。

表1 3组患者PCI术前一般情况比较[n(%)]

2.2 3组患者PCI术后临床资料比较

实验组患者cTnI、CK-MB术后峰值水平及术后无复流或慢血流比率显著低于对照组(P<0.05), ST段回落大于50%患者比率显著高于对照组, TIMI血流分级3级患者47例(90.38%), 显著多于对照组35例(74.47%)(P<0.05), TMPG 3级患者数量48例(92.31%), 显著多于对照组32例(68.09%)(P<0.05)。实验组患者出院时LVEF为(63.8±7.3)%, 显著高于对照组的(49.7±8.2)%(P<0.05); 与抽吸组相比，实验组cTnI峰值及术后无复流或慢血流比率显著降低(P<0.05), TIMI及TMPG 3级血流恢复比率显著升高(P<0.05); 抽吸组cTnI峰值显著低于对照组(P<0.05)、ST段回落大于50%患者比率及TMPG 3级患者比率显著高于对照组(P<0.05)。实验组6个月内再次AMI患者1例(1.92%), 出血患者2例(3.84%), 抽吸组6个月内再次AMI患者1例(2.04%), 出血患者2例(4.08%), 与对照组6个月内再次AMI患者3例(6.81%), 出血患者3例(6.81%)比较无显著差异，见表2。出血事件均为穿刺部位出血及皮肤淤斑，无严重出血患者。

表2 3组患者PCI术后临床资料比较[n(%)]

与对照组相比, *P<0.05; 与抽吸组相比, #P<0.05。

2.3 PCI术后无复流或慢血流的影响因素分析

患者性别(男性)、是否吸烟、高血压、高胆固醇、糖尿病病史及单独抽吸PCI治疗等不是PCI术后无复流或慢血流的影响因素，而患者年龄、发病时是否为前壁心梗以及血栓抽吸联合替罗非班治疗则是PCI中出现无复流或慢血流的独立影响因素。见表3。

表3 影响PCI术后无复流及慢血流因素的相关性分析

3 讨 论

STEMI高发于中老年人，发病人群多伴有高血压、高血脂、糖尿病及冠状动脉粥样硬化等病变，患者多由于冠状动脉内血栓形成及脱落导致心肌血流供给的持久性中断，进而造成心肌细胞坏死。由于溶栓治疗较易导致老年患者脑出血，因此STEMI老年患者多采用急诊直接PCI治疗[8]。目前大量临床资料[9-10]表明，直接PCI过程中常常引起血栓碎裂，并随着冠脉血流流入冠脉远端，阻塞远端血管，造成“慢血流”现象，随着远端冠脉大量阻塞，形成“无复流”现象。无复流及慢血流是PCI常见的并发症，发生率约5%[11]。近期研究[12-13]表明，无复流现象与微血管痉挛与堵塞及微血管再灌注损伤有关，同时也有研究[14-15]指出，无复流及慢血流的发生与支架置入导致粥样斑块裸露脂质激活血小板，从而在斑块部位形成微血栓有关，也与激活的血小板释放大量血管活性物质导致血管收缩功能紊乱相关。

血栓抽吸是PCI介入治疗时将导管置入病变部位，利用负压吸引除去病变周围血栓及粥样斑块碎片，预防冠脉远端血栓堵塞的一种人工装置，同常规PCI相比，提高心肌灌注并改善短期预后[16], 也有研究表明，单纯的血栓抽吸并未减少心梗面积，同时也没有改善患者LVEF。其可能原因在于, PCI术前去除血栓并未能减少PCI术后支架造成的新的血栓形成，同样血栓抽吸并未能去除所有的冠脉血栓。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗剂作为阻断血小板聚集的最后通路，通过其强有效的抗血小板作用，减少病变部位血栓负荷，抑制血小板激活过程中缩血管物质和炎性因子的释放，减少PCI过程中微血栓的脱落和微栓塞的发生。同时还能增加内皮细胞介导的扩血管作用，扩血管作用主要是通过增强NO的生物活性来改善内皮细胞的功能，还能通过抑制过量的氧自由基从而起到抑制缩血管作用，从而显著提高PCI后梗死相关血管TIMI3级血流和梗死相关区域心肌灌注水平。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗剂替罗非班为一种可逆性非肽类GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，静脉注射可以剂量性的抑制血小板聚集和血栓形成。因此，血栓抽吸联合血小板抑制剂可能对AMI患者完全恢复心肌灌注具有一定帮助。

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2016-11-24

R 542.2

A

1672-2353(2017)05-110-03

10.7619/jcmp.201705030