医生是怎么写病历的

田吉顺

在询问完病史，完成了体格检查之后，医生已经对疾病的“案发现场”作了非常详细的勘查，是时候理清思路，得出一个初步的判断了。同时，为了防止遗忘，如果病人以后再找其他医生就医，也为了能给日后的同行提供一些信息，就有必要把现在询问的病史和体格检查的结果记录下来，这就是医生记录的病历。

病历书写的要求，除了内容要真实、格式要规范、字迹要清晰之外，对于遣词造句也有要求。比如要准确简练，要使用通用的医学词汇和术语，像“心慌”“心跳”一般记为“心悸”，“拉肚子”“拉稀”一般记为“腹泻”或者更明确一点的“稀水样便”。

另外，除了准确简练，因为病历可能还会给其他同行看，所以，医生记录内容的客观描述背后，其实暗含了医生自己的主观判断和诊治思路。

比如一个Murphy征阳性的病人，如果在病历里记录了这个体征，那么，它对于胆囊炎诊断的指向性是很强的，看上去是对一个体征的客观记录，实际上是传达这样一条信息：我考虑给这个病人的诊断是胆囊炎。再比如一个育龄期女性急腹症的患者来就诊，如果我在病史里写了“否认性生活史”，这可不仅仅是字面上要表达的意思，它要传递的信息是：我可以排除宫外孕这一鉴别诊断。

所以，醫生可能会向病人询问很多，可能会做一系列的体格检查，病人也可能会向医生陈述很多，但是，医生记录在病历里的内容可能就没有那么多了，而是经过了医生判断整合的，和疾病息息相关的一些内容，甚至通过一份病历的内容，就可以判断出医生诊断的过程。因此，不要小看医生写的这份病历，它实际上是经过医生专业整合的病情陈述。

所以，这里也要提醒一下，每次去医院看病，一定记得带着以前的病历，或者出院时候给的出院记录。不要以为我记性好，医生问了大不了我再回忆一遍。那些记录可是经过医生专业加工的，比你的回忆有用多了。更何况，你总可能会有遗忘，甚至记忆有时候也会出错。所以，请保管好自己的病历，下次看病记得带上！

许多疾病通过询问病史和体格检查，就可以得出初步临床诊断。但是，毕竟症状是病人的主观感觉，而体征是医生的主观判断，如果缺乏一个客观的依据，那么总会对这个诊断存有一定的怀疑。于是，医学上又在寻求一些客观的检查数据作为依据，这个客观的依据就是辅助检查。

（摘自《医生是怎么看病的》青岛出版社 图/张文发） 本栏编辑：憨瑞祥