微创手术在宫内节育器嵌顿或异位的临床应用

李雪莹　王秋毅　刘　冬　傅　璟　陈恒禧　黄　薇

四川大学华西第二医院，出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室 (成都,610041)

宫内节育器(IUD)具有简便、长效、可逆、经济等特点，但IUD在取得良好避孕效果的同时存在一定风险，微创手术可以最大限度减少创伤情况下完成节育器的取出，且具有患者恢复快、住院时间短的优势。本研究通过回顾性分析本院接受微创手术取出嵌顿/异位IUD的病例，探讨微创手术在IUD嵌顿/异位的临床应用，同时对导致IUD嵌顿/异位的危险因素进行分析。

1 对象与方法

回顾性分析四川大学华西第二医院计划生育科2014年12月—2016年11月B超和(或)X光片确诊为IUD嵌顿或异位并采用微创手术(宫腔镜/腹腔镜/宫腹腔镜联合)取出的病例，对患者的年龄、月经情况、IUD类型、置器时机、置器至发病时间、IUD嵌顿/异位的部位及深度、手术方式、手术并发症、手术时间及住院天数等相关临床指标进行分析。

2 结果

2.1 一般情况

有76例患者诊断为IUD嵌顿/异位，年龄为(41.7±10.5)岁(26～65岁)，其中22例已绝经，绝经时间5月～15年，绝经>1年者16例。孕次和产次分别为(3.3±1.6)次(1～9次)和(1.4±0.8)次(1～6次)，带器时间(11.8±9.8)年(1月～38年)，≥10年者39例(51.3%),放置IUD<1年者4例(3例因腹痛、阴道流血等症状检查发现IUD嵌顿/异位，1例在第1次随访时发现IUD嵌顿)。76例中有34例(44.7%)有异常阴道流血、腹部不适等症状。大多数妇女(94.7%，72/74)是在月经干净后3～7 d放置IUD，另外4例(5.3%)于人工流产术同时放置IUD。4例带器妊娠，发现IUD嵌顿(3例V形IUD，1例圆形IUD)。76例中有32例(42.1%)有既往取器失败史(其中1例患者5次取器失败)，本次手术距上次取器失败时间1 d～7年。

2.2 嵌顿和异位的手术方式

76例中有49例(64.5%)诊断为IUD嵌顿，其中5例(10.2%)因术前B超提示IUD嵌顿深达或穿透浆膜层直接采用腹腔镜取出，术中发现嵌顿部位与大网膜粘连、局部血管增生明显；其余44例(89.8%)在宫腔镜下确定IUD嵌顿部位后，用异物钳/取器钩直接取出，或电刀适度切开粘连带、瘢痕组织、遮挡的内膜和肌层组织后取出IUD。

27例(35.5%)诊断为IUD异位。其中8例(29.6%)因术前诊断IUD异位至腹腔直接在腹腔镜下取出，术中见异位在大网膜4例，膀胱腹膜返折处、直肠子宫陷凹、右侧阔韧带前叶及右侧固有韧带各1例，1例见子宫底部陈旧性穿孔，1例形成局部脓性包块；另有1例(3.7%)因检查发现两枚IUD，故行宫腹腔镜联合手术，宫腔镜发现一枚圆形IUD位于宫腔内，腹腔镜下见一圆形IUD位于直肠子宫陷凹宫颈后壁处，其中1/3嵌于直肠阴道隔；余18例(66.7%)IUD经宫腔镜确定异位部位(主要位于左宫角，其次为宫腔中下段、宫颈管)后由取器钩/异物钳取出。

2.3 IUD嵌顿部位及类型

嵌顿IUD的类型主要为V形IUD，其次是圆形IUD。见表1。IUD多嵌顿于子宫前壁。IUD嵌顿于子宫底部、子宫前壁、子宫后壁、子宫左侧壁、子宫右侧壁、子宫内膜层、子宫肌层、子宫浆膜层的例数分别为8例(16.3%)、16例(32.7%)、13例(26.5%)、10例(20.4%)、3例(6.1%)、17例(34.7%)、27例(55.1%)、5例(10.2%)。

2.4 IUD异位部位及类型

IUD异位部位腹腔8例(29.6%)、左宫角7例(25.9%)、宫腔中下段5例(18.5%)、宫颈管4例(14.8%)、右宫角3例(11.1%)。异位IUD的最常见类型为V形(异位至腹腔及双侧宫角)和圆形IUD(异位至腹腔)，其次为其他类型和T形IUD。见表1。

表1　异位/嵌顿的IUD类型[例(%)]

2.5 手术时间及并发症

56例(88.8%)于术前一晚予米索前列醇200 μg置于阴道后穹隆，有前列腺素禁忌情况者不予以米索前列醇预处理宫颈。宫腔镜取出IUD手术时间(29.3±23.0)min(8～110 min)，住院时间(2.4±1.1) d(1～7d)，其中1例宫腔镜下行子宫粘膜下肌瘤切除术，10例合并宫腔粘连，术中均予以宫腔粘连分解术。腹腔镜取出IUD手术时间(41.5±21.7) min(15～90 min)，住院时间(3.4±1.6)d(2～7 d)，1例腹腔镜下行子宫肌瘤剥除术；合并肠粘连10例，术中均予以肠粘连松解术。所有手术均无术中和术后合并症发生。

3 讨论

本研究中，IUD主要嵌顿于子宫前壁，深度多为子宫肌层、子宫内膜层，与以往研究结果类似[1]。IUD下移至宫颈管、宫腔中下段占33.3%，高于文献报道(5%～20%)[2]。IUD异位到子宫外的最常见部位是大网膜(4例)，与以往报道类似[3]，对于已诊断的IUD嵌顿/异位，应尽早取出，避免发生严重的并发症(如脓肿、肠穿孔等)。

本研究中62例采用宫腔镜取出IUD，IUD均位于宫腔、宫颈管内，且嵌顿深度未超出子宫肌层。术中需注意IUD的嵌顿/异位的位置及深度，预防并及时发现子宫穿孔，提高手术安全性。对于IUD嵌顿入子宫肌层较深者，应该在B超和(或)腹腔镜监测下进行，以弥补宫腔镜无法看见IUD在子宫肌层以外部位的情况，以免损伤邻近器官或组织。本研究有5例IUD嵌顿深度达子宫浆膜层，故采用了腹腔镜手术，保证手术安全和完整取出IUD。

有研究显示腹腔镜取出异位至子宫外的IUD的成功率为70%[4]，本研究中8例IUD异位至盆腹腔(4例圆形IUD，2例V形IUD，T形IUD和其他类型IUD各1例)，均成功地通过腹腔镜取出。对于明确IUD异位至子宫外者，首先选择腹腔镜下取出，但术前需采用多种检查方法定位IUD。若IUD异位部位粘连严重、有肠穿孔等情况发生，必要时选择开腹手术，以便术中修补损伤的脏器，引流脓液。

选择手术方式时，应结合术前B超和(或)腹部平片结果。若IUD位于宫腔、宫颈管内，且嵌顿深度未超出子宫肌层，则首选宫腔镜；若IUD异位至盆腹腔，则腹腔镜更优。以下几种情况应考虑宫腹腔镜联合手术：IUD嵌顿较深(达浆膜层或穿透浆膜层)、IUD完全嵌入子宫角或子宫峡部、术前检查定位IUD困难、合并子宫切口憩室以及宫腔镜下未见IUD等。本研究中发生嵌顿/异位的IUD以V形IUD比例最高，V形IUD发生嵌顿与置器时机有关，由于爱母IUD的双侧臂弹性较大，而哺乳期妇女子宫壁柔软，若安置IUD时退出套管太快，双臂张开时张力过大，可导致IUD嵌顿。圆形IUD嵌顿/异位者的平均年龄高于其他类型IUD。金属单环可塑性差，在妇女绝经子宫宫腔变小、肌壁弹性降低时，易发生IUD嵌顿/异位。因此，妇女绝经后应尽早取出IUD。T形IUD多异位于子宫中下段及宫颈管，出现下腹痛、阴道流血等症状者比例较其他类型IUD高。T形IUD与宫腔形态适应较好、放取容易且不易脱落，但其形状较固定，难以很好地适应宫腔形态改变，易引起下腹疼痛、流血及IUD异位。

置器后应定期随访极为重要，妇女绝经后应尽早取出IUD。放置IUD妇女一旦出现腹痛、阴道出血等症状，应重视有无IUD嵌顿/异位等情况发生。有取器失败史者，应选择微创手术而非采取“盲式”操作取出。

[1]申素琪, 李瑛.90例宫内节育器异位不良事件报告分析[J].中国计划生育学杂志,2010,18(2): 111-113.

[2]韩璐, 黄江涛. 基层育龄妇女宫内节育器下移的影响因素分析[J].中国计划生育学杂志, 2016,24(6): 415-416.

[3]Gill RS, Mok D, Hudson M, et al. Laparoscopic removal of an intra-abdominal intrauterine device: case and systematic review[J]. Contraception, 2012,85(1): 15-18.

[4]Mosley FR, Shahi N, Kurer MA. Elective Surgical Removal of Migrated Intrauterine Contraceptive Devices From Within the Peritoneal Cavity: A Comparison Between Open and Laparoscopic Removal[J]. Jsls-J Soc Laparoend, 2012,16(2): 236-241.