结节性甲状腺肿再次手术临床分析

王兴江

摘要：目的 分析结节性甲状腺肿手术后复发的原因、再次手术治疗的探讨及并发症的发生原因及预防。方法 回顾分析我院2005～2014年手术治疗42例复发性结节性甲状腺肿的临床资料。结果 本组无手术死亡。发生并发症5例，其中声音嘶哑2例，呛咳1例，手足抽搐1例，切口感染1例。结论 结节性甲状腺肿术后复发多半是由于术式选择不当，腺体组织保留过多所致。再次手术效果较确定，遵循手术原则与手术方式，可以减少和避免并发症的发生。

关键词：结节性甲状腺肿；再次手术；并发症

Abstract：Objective To analyze the causes of the recurrence of nodular goiter after operation，the causes and prevention of reoperation of complications. Methods Clinical data of treatment of 42 cases of recurrent nodular goiter analysis in our hospital during 2005～2014 surgery. Results There was no operative death.Complications occurred in 5 cases，including 2 cases of hoarseness，1 cases of cough，1 cases of tetany，incision infection in 1 cases. Conclusion Nodular goiter recurrence is mostly due to incorrect surgical methods，glandular tissue retention caused by too much.Reoperation's effect is determined，follow the operation principle and operation mode，can reduce and avoid the occurrence of complications.

Key words：Nodular goiter；Reoperation；Complications

近年來，甲状腺疾病的就诊率明显提高，其中结节性甲状腺肿较常见。手术是治疗结节性甲状腺肿的重要手段，目前一般基层单位均能开展此项手术，但由于对此病的认识及医疗设备与技术力量的不足，术后复发及再次手术问题也相继出现，由于解剖的变异，使手术变得复杂和困难，手术并发症相应较多。为了提高手术疗效，降低术后复发及再次手术率，本文对我院2005～2014年进行的42例结节性甲状腺肿再次手术加以讨论。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组42例，男9例，女33例。年龄24～62 岁，平均45岁。再次手术距首次手术时间4～12年，平均约6年。首次手术行一侧部分或次全切除者10例，一侧次全切加对侧部分切除者18例，双侧次全切除者5例，甲状腺腺瘤切除者9例。

1.2方法 采用颈丛神经阻滞麻醉，患者术中能发音。再次手术范围：单侧甲状腺次全切除6例，双侧甲状腺次全切除28例，一侧全切或近全切加对侧次全切8例。

2结果

全组无手术死亡。发生并发症5例。其中声音嘶哑2例，为暂时功能性损伤，治疗后分别于术后2 w、3个月恢复正常。呛咳1例，术后3 w恢复。手足抽搐1例，术后第3 d出现，给予钙剂治疗后症状缓解。切口感染1例。再手术后病理检查均为结节性甲状腺肿。全部病例随访1～6年，无1例再手术后复发，无甲状腺功能低下现象。

3 讨论

3.1再次手术的原因分析 国内统计甲状腺大部切除术后复发率在4%～5%[1]。术后导致甲状腺肿的病因未能解除（如摄入碘过少或机体需要碘量增加），成为术后甲状腺肿复发的主要原因，主要是环境缺碘所致。而本组以术中遗漏、残留甲状腺结节所致复发为主。分析其复发的原因主要是：术前诊断有误，结节性甲状腺肿误认为腺瘤或腺瘤和结节性甲状腺肿并存，仅行腺瘤摘除术，而对结节性甲状腺肿未做处理；术中检查不仔细，多发结节性甲状腺肿常为两侧不对称的肿大，手术时只切除一侧较大的结节或行甲状腺部分切除术，而未探查对侧腺叶，这样遗留下的结节或对侧结节可继续发展而成为较大的结节；多发性甲状腺瘤误诊为单结节性腺瘤，手术仅行单个腺瘤摘除，而残留一个或几个腺瘤必然导致再次手术；手术方式选择不当，越来越多的证据表明，术后复发大多数是由于首次手术范围太小，切除不够，残留的结节再次增生所致。

3.2甲状腺再次手术的体会 结节性甲状腺肿再次手术效果较确定，但并发症多，危险性较大。因此要求医生更加重视与防范手术并发症的发生，提高手术质量，确保手术真正的安全[2]。主要并发症有大出血，喉返神经损伤和甲状旁腺损伤等。

3.2.1腺体的处理及大出血的预防 再次手术时均发现手术解剖层次欠清，腺体与周围组织有广泛的致密粘连。如腺体与肌肉的粘连，腺体与周围血管的粘连。神经及血管走向亦受到影响。复发的腺体一般均无完整的包膜，与周围组织无间隙。主要动、静脉在初次手术时大多已结扎，但新生血管和侧枝循环十分丰富，血管脆性大，容易撕破，再次甲状腺手术时因分离广泛，易引起广泛渗血。加上对上次手术情况包括术式、方法不了解，均增加了手术的复杂性。为此，手术切口尽可能大一些，不用勉强在原切口，也可以选择原手术未骚扰过的部位-胸锁乳突肌内侧切口入路[3]，使术野达到最佳的暴露。手术中避开粘连重的部位，最好选择一个解剖较清楚、粘连较轻或者无粘连的部位开始，先浅后深、先易后难，处理甲状腺主要血管前不宜盲目剥离，逐步显露整个腺体。遇到大量出血时不要慌乱，先行压迫止血后直视下确认出血处无神经后再小心结扎，切勿盲目钳夹、结扎。根据病变的性质决定腺体的处理，宁可多切除一些腺体，而不使术后再复发。

3.2.2避免喉返神经的损伤 是甲状腺再次手术的严重并发症之一。由于腺体的压迫和疤痕收缩致神经解剖位置发生改变，而容易损伤。本组有1例因残余的右侧甲状腺布满结节并且纤维性粘连，切除时致其损伤。我们认为，对复发性甲状腺肿再次手术时试图常规显露喉返神经并无必要，显露与否应视具体情况区别对待。因为解剖暴露的过程就是一个损伤的过程，反而有引起大出血或损伤喉返神经的可能，特别是正在分离时导致的出血，而行止血过程则大大增加了喉返神经损伤的可能。根据喉返神经的走向，紧靠腺体，多方向游离，避免粗暴游离其后部，多保留一些被膜和后方组织[4]。在处理甲状腺背面及残体出血时，切忌用电刀电凝止血，以防止传播的热力或凝固对喉返神经造成永久性损伤[5]。并尽可能采取颈丛麻醉，以便术中随时与患者对话，注意其声调的改变，能有效预防喉返神经损伤。本组有1例，在术中缝合甲状腺残余腺体的时候突然出现声音嘶哑，立即拆除了缝线，略有缓解，2 w后完全恢复正常。

3.2.3保护甲状旁腺 甲状旁腺被误切、误伤或破坏其血液供应均可引起术后抽搐。甲状腺再次手术行全切、次全切时，分离时可能损伤甲状旁腺的血供。必须特别注意保护甲状旁腺所分布的区域，保持术野干净，对甲状旁腺不进行解剖和探查暴露，尽可能保留甲状腺后部的基底与被膜[6]。切除腺体后应常规检查标本，如发现疑为甲状旁腺的类脂肪组织，均应立即移植于同侧的胸锁乳突肌内。本组有一例，术后第3 d出现手足抽搐，经钙剂治疗后缓解。

3.2.4防止术后呼吸困难和窒息 血肿压迫或气管软化是主要原因。术中注意气管弹性，发现气管软化均行气管悬吊，固定于胸锁乳突肌上。再次手术创面较广泛，术中止血要确切，重要血管双重结扎，并常规放置引流。本组均是在切口下方正中位置另作一小切口引出一橡皮管，可达到充分引流的目的。

3.3預防 结节性甲状腺肿术后复发的因素多半是由于术式选择不当，腺体组织保留过多所致。因而术者必须做到术前认真检查，确定甲状腺结节的数量、部位和性质，严格掌握手术适应证，对无症状的弥漫性甲状腺肿不应轻易手术，否则易致术后复发。术前准备要充分，了解原手术是否有喉返神经损伤，如发现一侧声带活动异常，在手术时应特别提高警惕。术中全面探查甲状腺两侧叶及峡部，以决定手术方式。对多结节性甲状腺肿宜行一侧腺叶切除或双侧甲状腺大部分切除术使可触及的结节尽可能全部切除。但应尽量保护结节以外的正常腺体组织，减少损伤及术后功能低下。对可疑癌变者应行术中快速冰冻切片检查，以适当扩大手术。结节性甲状腺肿术后复发是临床上比较棘手的问题，再次手术难度大，并发症多，但术者应遵循手术原则与手术方式，术中精细操作，可以减少和避免并发症的发生。

参考文献：

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[4]孙辉，刘晓莉.甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护[J].中国实用外科杂志，2012，32（05）：356-359.

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编辑/肖慧