西部边疆省城市“1+1+1”分级诊疗模式实施状况调查分析

摘要： 目的-调研西部边疆省城市“1+1+1”分级诊疗模式实施状况， 了解实施问题及难题，提出难题破解建议。方法-采用访谈、网络调研和问卷调查定性、定量相结合的研究方法，随机抽取云南、贵州、广西三省的18家二、三级医院、18个社区卫生服务中心和600位社区居民三大层面对该模式相关实施的认识及态度展开调查。结果-三大层面均欢迎该模式，但都认为实施存有诸多难题。结论-建议加强该模式各个层面的水平与动力促进机制及信誉形象宣传建设，并予以灵活地分步实施；建议实施问题监督暴光问责追究制和完善的补偿制、以及家庭医生团队活力运行机制及其专业水平评估。

Abstract： Objective： In order to study the status of implementation of West NWFP cities "1+1+1" classified diagnosis and treatment pattern； Understanding issues and challenges of implementation； Putting forward the solution to problems. Methods： Qualitative and quantitative research methods were used in this study. The main source of information from interview，network research and questionnaire survey. The method is to extract randomly three provinces' 18 hospitals， 18 community health service centers and 600 community residents to develop survey in Yunnan， Guizhou and Guangxi province so that we can learn of their recognition and attitude about the relevant implementation of this pattern. Results： Most of hospitals， community health service centers， community residents are welcomed to "1+1+1" classified diagnosis and treatment pattern， but they believe that there are many difficulties in the process of implementing. Conclusions： Suggesting improving the levels of medical service， building mechanism of power and prestige image construction. At the same time， we should implement flexibly step by step. Recommending the system for monitoring exposure and improve the compensation system as well as family doctors group dynamics mechanism and professional evaluation.

关键词： 西部边疆省城市；“1+1+1”分级诊疗模式；实施状况

Key words： West NWFP cities；"1+1+1" classified diagnosis and treatment；status of implementation

中圖分类号：F279.23 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2017）09-0028-03

0 引言

2015年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》就如何推进分级诊疗制度的建设及实施，提出具体指导意见和实施的具体考评指标。旨在由此促进形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，切实解决社区居民“看病难、看病贵”等问题。2016年《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若意见》进一步把城市“分级诊疗制度”明确细化到“1+1+1”的分级诊疗模式（后面一律简称“三个一”模式），即1家社区卫生服务中心与1家二级医院、1家三级医院共建相互配合协作的分级诊疗医联体，进而再由社区卫生服务中心医生与二、三级医院专家组建“家庭医生团队”与社区居民签约。签约市民一旦患病，先至签约家庭医生处就诊，若病情较重，再通过家庭医生转诊至签约的二、三级医院进行治疗。该模式是医疗卫生领域在长期探索基层医疗卫生薄弱环节问题中总结出来，并在一些地区充分发挥了实效而颇受医患双方推崇的理想创新模式[1-3]。该模式的优势在：一是“家庭医生”作为“健康守门人”为签约居民建立个人“健康档案”；二是为提出预约的签约居民提供基本医疗和公共卫生、社区康复与护理等优先就诊服务；三是对签约居民通过绿色转诊通道优先预约和优先转诊至上级医疗机构；四是利用健康咨询热线、网络资讯平台等多种途径向签约居民提供健康咨询服务。可见，“三个一”模式是一个真正彻底实现“小病进社区，大病进医院，康复回社区”就医格局的理想目标模式。因此，国务院把该模式直接作为必须推广的经验模式，要求全国各地主动创新落实。为了了解该项措施在西部城市实施情况，笔者团队专门就云南、贵州、广西三省城市”三个一”模式实施状况作了具有代表性的初步调研，现将调研情况及分析陈述如下。

1 对象与方法

1.1 對象

2016年11月随机抽取云南、贵州、广西三省的18家二、三级医院（12家二级医院、6家三级医院，共发放600份问卷）、18个社区卫生服务中心（每个省随机抽取6个，共发放600份问卷）、600位社区居民（每个省随机抽取200个）。此次调查共发放问卷1800份，并全部回收，其中有效问卷1734份，有效率为96.3%。

1.2 方法

自制调查问卷，通过网络调查、实地调查和座谈获取信息。问卷内容主要调研“三个一”各个层面的基本情况，包括对实施该模式涉及首诊、双转、家庭签约等内容及其相关内容的认识及态度、存在问题及其原因和对策。调查数据录人Epidata3.0软件并核对，然后采用SPSS17.0软件对问卷进行描述性分析。

2 结果与分析

调查结果显示，自从国家颁布该项措施以来，西部各省都积极响应落实，但整体处于起步阶段，即处于刚把框架结构搭建起来着手实施的状态，且该状态还主要集中在省城，省城以下绝大多数基本上连框架都还未完全搭建起来。因此，目前尚无法完全预估该项措施实施的具体实效。当下仅能根据“三个一”模式的基本内容及其所需条件，对二、三级医院、社区卫生服务中心、社区居民相互关系的现有基础条件及以往相关实践的体验感受从理论上对该模式的认识、态度及其建议展开调研，以便从中发现实施该模式需要解决的问题以及问题解决的途径和办法。

2.1 社区居民对“三个一”模式的认识及其态度

①认识不足。调查发现，92%社区居民对”三个一”模式缺乏了解，20.1%的社区居民至今仍不知道社区卫生服务中心及其基本职能。该结果与崔华欠等许多学者有关情况的[4]调查结果呈一致性。

②认可度不高。从长远看，96%社区居民在了解“三个一”模式后虽然都予以认同，但就眼前利益讲，43.9%居民不认同：一是部分居民认为该模式的三大层次太复杂，认为最好是社区卫生服务中心与三级医院两个层次一步到位；二是西部省的卫生资源总体不如东部、且还不平衡，由此按医疗资源构建的该模式水平有差异，各层次并不一定完全符合每个社区居民的要求，特别是担心社区卫生服务中心和二级医院水平不高导致误诊而耽误治疗。

③参与度低。大部分社区居民对“三个一”模式的具体实施存有质疑而抱观望态度，认为既难完全名副其实、更难彻底符合自己的要求。所以，是否真正参与签约，85%以上居民都回答走着瞧。在现有社区卫生门诊进行诊疗的90%社区居民对社区卫生服务效果满意，但对象主要是老年人和小孩，其中85%社区就医者的选择主要是出于价格便宜、方便，并且都是已确认的慢性病或只是打针之类的简单小病等问题。

④发展空间大。调查发现，如果“三个一”模式能够名副其实地符合居民需求的落实，那么社区居民中90%的老年人、85%的中年人、59%以上年轻人都愿意参与签约。因此，当前最重要的任务是，针对实际有创新地确保该项措施有效实施，让居民切实看到其优势价值。

⑤社区居民对“三个一”模式的建议：一是构建“三级医院+社区卫生服务中心”两级模式，认为分三级就医过程太过复杂。二是除不断提升社区卫生服务中心医务人员的服务水平外，必须有大医院专家名副其实的作后盾。第二个建议值得重视，第一个建议显然是居民担心社区卫生服务中心和二级医院水平提出的非理想医疗专业建议。之所以如此，正如杨俊等学者[5]所分析：没有专业权威信息的发布，难免造成社区居民对社区卫生服务中心和二级医院医疗水平的担忧和不信任。

2.2 社区卫生服务中心对“三个一”模式的认识及其态度

调查显示，76.2%社区卫生服务中心欢迎“三个一”模式，但认为真正建构起来较困难。

①全科医生不足。实施“三个一”模式必然需要更多优秀的全科医生，但社区卫生服务中心的许多医务人员至今仍然不满意当社区卫生服务中心医生，特别是不愿意当全科医生，认为全科医生不利于提高自己的医疗水平、甚至荒废专业，因而即便在社区卫生服务中心也更偏向专科。总之，全科医生对自身的社会地位、专业发展和待遇不满意，认为付出的代价与获得社会的理解及认可不对称，导致人才留不住、优秀人才缺乏，积极主动性不够。

②“三个一”模式与居民的希望难完全吻合。西部省如今实际建构的“三个一”模式不仅形式结构上难以完全兼顾社区居民的要求、而且内涵本质上也难达到他们的要求，社区居民希望模式中的各个医疗层次都是最好的，实际上难以满足这种要求。正因为如此，社区居民希望建构社区卫生服务中心与三级医院两级模式。

③社区卫生服务中心对“三个一”模式的动力不足、且有质疑。这在于过去的双向转诊等事实上就是倡导分级诊疗，并且还有要求医院支援的措施，但这些内容一直都存有走形式应付、实际上并没有全方位合理的充分实施[6]。因此，如今若无强力措施彻底解决医院与社区卫生服务中心的深层问题，那么即便实施“三个一”模式也很难有真正的实效。不过，调查中民营社区卫生服务中心却真心愿意实施健康档案和家庭签约服务，但因社区居民难以认同而实施的实效都不理想，以致总体实际发挥作用存在困窘。

④社区卫生服务中心对“三个一”模式的实施建议：需要建构提高全科医生专业和社会地位的保障措施。15%以下建议者认为应该加大提高全科医生的专业和社会地位及其社会认同，在专业、职称和经济待遇方面应该比专科有优先和倾斜政策措施。唯有这样，认为才能增强社区卫生服务中心医务人员实施该模式的积极主动创造性。

2.3 二、三级医院对“三个一”模式的认识及其态度

二、三级医院中，69.8%认可“三个一”模式，但在具体的态度和认识上却存在错位问题。

①实施难题多。认为“三个一”模式是解决社区居民看病难的创新模式，但难以全方位实施。原因之一仍然是前面所述的该模式与社区居民的意愿难完全吻合；原因之二是医院参与实施“三个一”模式需要付出大量的额外心血劳动，由此如何在精神和经济方面补偿得充分合理而又确保获得的额外服务不敷衍应付，认为这是客观难题。

②参与“三个一”模式的积极性不高。虽然都认同该模式，但10%不完全愿意直接参与，15%以上根本不关心，认为思考也没有用。原因是，一方面认为自己问题都难解决，没有余力参与分级诊疗；另一方面就是前面已经提到的问题-即直接参与付出的额外劳动如何获得充分合理的补偿是难题，包括实施分级治疗后向上转诊必然增多，如何优先处理也是难题。

③医院对“三个一”模式实施的建议：20%建议者提出激励补偿措施；绩效考核；水平评估。既然只20%提出建议，显然关心和参与动力不足。因此，如果不解决医院及其医生额外劳动合理补偿的实际问题，那么医院参与实施该模式很难有理想实效。

3 讨论及建议

综上所述，云南、贵州、广西等西部省城市的二、三级医院、社区卫生服务中心、社区居民三大层面总体欢迎“三个一”模式，但都认为实施存有诸多难题。针对这些难题及其有关解决建议，结合东部省实施的基本经验，笔者团队特别提出西部实施的综合建议：

①切实实施“二、三级医院专家+社区卫生服务中心家庭医生”纵向联合体团队。这是东部试行卓有成效的好经验，值得西部借鉴。只是在西部实施需要解决两大关键问题：一是二、三级医院专家有限且繁忙，如何名副其实建构？这涉及专家的补偿和效率质量。二是如何提升社区卫生服务中心家庭医生团队的整体素养能力和培养正确认识态度。

②加强“三个一”模式中二级医院与社区卫生服务中心的医疗服务水平及其形象建设。通过各种渠道不断提升二者的实际医疗水平及其形象信誉宣传，创立良好品牌形象。如借鉴东部经验，以品牌三级医院统领命名该模式中的二级医院和社区卫生服务中心，以便增强社区居民对该模式的主动了解和信任度。

③针对西部实际，灵活地分步实施“三个一”模式。第一步，一是社区居民自愿选择二、三级医院；二是当现实无法满足第一个条件时，请社区居民再选择医疗系统根据总体资源按居民居住地平衡划分而规定的二、三级医院。第二步，在实施第一步的同时，不断加大提升该模式中各个层面的服务水平和社區居民信赖度，使社区居民逐步由被动选择自然过渡到主动选择医疗系统根据实际资源建构的该模式。如此架构，既符合医疗资源区域平衡、同时又兼顾了社区居民的意愿。

④实施问题监督暴光问责追究制。一方面突出政府及其相关部门的组织领导、政策支持和监督作用；另一方面突出媒体和社会在“三个一”模式中的宣传和监督作用。即无论是分级诊疗模式主体、还是政府及相关部门不作为或作为不到位，媒体和整个社会都应介入暴光，由此必然全方位督促该模式的有效实施。

⑤建构西部“三个一”模式资源共享网络信息系统。建构居民的电子健康档案、电子病历、远程诊疗等网络信息系统，是快捷省时而现代化地科学实施该模式最强有力的支持平台。

⑥建构“三个一”模式补偿制及其配套政策和激励机制。只有建构起充分合理的经济补偿和激励机制，才能不断增强该模式各个层面的主动创造性。

⑦实施“三个一”模式运行机制专业水平评估。根据该模式体系各个层面的主要职能和基本任务，制定一些水平等级评估指标，然后通过一定期限的实施，最后作专业评估，以便督促其不断优化。

参考文献：

[1]袁加俊，赵列宾，陆璇，等.分级诊疗与慢性病优化管理实证研究[J].中国医院，2015，19（09）：36-39.

[2]王虎峰，王鸿蕴.关于构建分级诊疗制度相关问题的思考[J].中国医疗管理科学，2014，4（01）：28-30.

[3]吕键.论深化医改进程中分级诊疗体系的完善[J].中国医院管理，2014，34（06）：1-3.

[4]崔华欠，方国瑜，杨阳，等.广州市社区居民对分级诊疗模式的知晓和认知情况调查[J].中国全科医学，2014，17（34）：4123-4126.

[5]杨俊.分级诊疗重在信息公开和顶层设计[J].中国医院院长，2016（13）：86-87.

[6]张良泉.医务专家进社区卫生服务的定位质疑与策略调整[J].医学与社会，2011，2.