心房颤动PCI术后患者抗凝治疗的有效性和安全性研究

王晋华 李玲

心房颤动PCI术后患者抗凝治疗的有效性和安全性研究

王晋华 李玲

目的 回顾性观察经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）支架植入的心房颤动患者抗凝治疗的有效性和安全性。方法 筛选郑州市第九人民医院行PCI术的患者401例，其中合并心房颤动患者64例，男39例、女25例，平均年龄（66.2± 11.0）岁。根据治疗药物分为三组：第1组（阿司匹林＋氯吡格雷）16例，第2组（阿司匹林＋华法林）27例和第3组（阿司匹林＋氯吡格雷＋华法林）21例。平均抗凝治疗观察时间（8.4±2.6）个月。根据ISTH标准定义的大出血的发生，TIMI出血分级标准和GUSTO出血分级标准，观察治疗的安全性；根据主要心血管不良事件，观察治疗的有效性。结果 第1组0%的受试者出现临床显著出血的主要安全终点，第2组0%，第3组52.4%；第1组0%的受试者出现临床相关非显著出血，第2组66.7%，第3组42.9%；第1组68.75%的受试者出现少量出血，第2组29.6%，第3组4.8%。三组比较差异均有统计学意义（P＜0.001）。治疗期间观察到2例心源性死亡，占总观察人群的3.1%，8例急性心肌梗死和19例脑卒中和／或心绞痛再入院。其中，第1组43.75%的患者发生了主要不良心血管事件，第2组为44.4%，第3组为47.6%，三组比较差异无统计学意义（P＝0.843）。结论 PCI支架植入的房颤患者应用阿司匹林＋氯吡格雷＋华法林治疗与阿司匹林＋氯吡格雷治疗及阿司匹林＋华法林治疗方案相比，具有临床显著出血的高风险，而主要心血管不良事件的发生率相似。对于PCI支架植入的心房颤动患者，基于风险评定选择抗凝药物治疗策略会减少临床出血的发生。

冠状动脉介入治疗；心房颤动；抗凝；安全性

我国冠心病发病率逐年升高，死亡率也呈上升态势。介入治疗是冠心病治疗的重要手段。根据国家卫生计生委冠心病介入治疗网络申报数据，中国冠心病介入治疗总例数增加趋势明显，2014年达到500 946例［1］。心房颤动是常见的心律失常之一，流行病学调查发现，从60岁到80岁心房颤动的发生率由1%升高到10%［2］。最近的美国心脏协会／美国心脏病学会／心律学会指南指出，抗血栓治疗是心房颤动管理预防血栓栓塞的基石，但应当仔细选择抗血栓治疗方案，以尽量减少缺血性脑卒中的风险和出血的风险［3］。接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者中约5%～21%患有心房颤动［4－5］。目前，这类患者的抗凝抗栓治疗效果还存在争议，国外文献报道，首次支架植入后的患者使用阿司匹林和氯吡格雷的双重抗血小板治疗，降低血栓风险能力优于单纯华发林的抗凝治疗，但弱于后者降低房颤患者缺血性脑卒中的风险疗效［6］。如何安全有效地选择抗血小板抗凝治疗方案有待进一步研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2008年1月至2015年4月我院住院行PCI术或门诊就诊的PCI术后合并心房颤动患者64例，其中男39例、女25例，年龄42～91（66.2± 11.0）岁。入选标准：支架植入前一年内发生心房颤动者（在支架植入前口服≥3个月的抗凝治疗药物），其中心房颤动的入选标准为阵发性、持续性和永久性心房颤动。排除标准：①脑卒中或短暂性脑缺血发作史；②脑血管先天异常；③支架植入前有临床显著的胃肠道出血；④贫血（Hb＜10 g／dL）；⑤严重的肝肾功能障碍；⑥瓣膜性心房颤动。

1.2 研究方案

记录和统计分析入选病例的一般临床资料，如性别、年龄、高血压病病史、糖尿病病史、高脂血症等。冠脉造影均采用Judkins法分别对左右冠脉进行多体位选择性造影，并至少植入一枚支架。回顾分析入选病例的抗血小板和抗凝治疗方案并分组。追踪PCI术后一年内患者，主要安全终点是治疗期间出现临床显著性出血。主要根据国际血栓形成和止血协会（ISTH）标准定义的大出血的发生及TIMI和GUSTO出血分级标准，记录临床显著出血（指血红蛋白降低≥5 g／dL，颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血）；临床相关非显著出血（指临床可见出血，包括影像学诊断，伴血红蛋白浓度下降3～5 g／dL或需要输血治疗，但不导致血流动力学受损的出血）和少量出血（指临床可见出血，包括影像学诊断，血红蛋白浓度下降＜3 g／dL，但未达到临床显著出血和临床相关非显著出血）三类。主要安全终点为发生主要心血管不良事件（包括心源性猝死、急性心肌梗死、脑卒中或因心绞痛再入院）。

1.3 统计学处理

应用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析。连续变量资料采用均数±标准差或中位数±四分位数（Q2±Q3－1）表示，分类变量资料采用n（%）表示，组间比较连续变量采用成组t检验或非参数检验，配对比较连续变量采用配对t检验或非参数检验；分类变量采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本特征

从我院2008年1月至2015年4月行冠脉支架的患者401例和门诊就诊的PCI术后667例患者中，按照入选标准筛选出合并心房颤动患者64例，其中男39例（61%）、女25例（39%）。入选的64例受试者中，不稳定性心绞痛32例，急性心肌梗死4例，陈旧性心肌梗死7例和稳定性心绞痛21例。根据治疗药物分为三组：第1组（阿司匹林＋氯吡格雷）16例，第2组（阿司匹林＋华法林）27例和第3组（阿司匹林＋氯吡格雷＋华法林）21例。平均抗凝治疗观察时间2～12（8.4±2.6）个月。

2.2 抗凝治疗安全性

观察12个月，发现第1组0%的受试者出现临床显著出血的主要安全终点，第2组0%，第3组52.4%；第1组0%的受试者出现临床相关非显著出血，第2组66.7%，第3组42.9%；第1组68.8%的受试者出现少量出血，第2组29.6%，第3组4.8%。三组比较差异均有统计学意义（表1）。

2.3 抗凝治疗有效性

治疗期间观察到2例心源性死亡，占总观察人数的3.1%，8例（12.5%）急性心肌梗死和19例（29.7%）因脑卒中和／或心绞痛再入院。其中，第1组中有43.75%的患者发生了主要不良心血管事件，第2组中该比例则为44.4%，第3组为47.6%，三组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 根据ISTH分类临床出血事件Tab.1 The classification of clinical bleeding events according to ISTH standard n（%）

表2 主要不良心血管事件Tab.2 The incidences ofmajor adverse cardiovascular events n（%）

3 讨论

在PCI支架植入的房颤患者中，阿司匹林＋氯吡格雷＋华法林三联抗凝治疗与阿司匹林＋氯吡格雷治疗方案及阿司匹林＋华法林治疗方案相比具有临床显著出血的高风险。而主要不良心血管事件的发生率三种治疗方案相似。

植入支架的心房颤动患者的治疗策略必须平衡患者支架内血栓形成和缺血性脑卒中伴有出血的风险。欧洲指南支持的做法是三种药物同时使用的三联疗法，然而，这种方法可能导致过度的出血，在第一个月内的比例为2.2%，在治疗的第一年内为4%～12%［7］。本研究同样发现，三联药物治疗组临床显著出血事件发生率高于其他两组。2015中国心房颤动新的专家共识指出，对于冠心病行PCI术后的房颤患者，应根据患者血栓危险分层、出血危险分层和冠心病的临床类型决定抗栓治疗的策略和时间，并应增加INR监测频度；同时可应用质子泵抑制剂，减少消化道出血的并发症发生［8］。WOEST试验是一项随机试验，对573例接受PCI抗凝治疗的患者比较氯吡格雷＋华法林与氯吡格雷＋阿司匹林＋华法林（三联疗法）的安全性和有效性，结果发现氯吡格雷＋华法林组比三联疗法组显著降低PCI术后一年的出血率［9］。最近研究发现新型抗凝药物利伐沙班与抗血小板药物联合应用优于华法林的联合治疗方案［10］，而一项大规模的临床试验PIONEER AF-PCI研究更是评估了维生素K与新型口服抗凝药在PCI术后接受抗血小板治疗的患者中出现出血并发症的相对风险，为后续指南的修订提供了主要依据［11］。未来对于PCI支架植入的心房颤动患者，基于风险评定选择抗凝药物策略会减少临床出血发生。

研究发现，PCI支架植入的房颤患者中，一年的随访后，阿司匹林＋氯吡格雷＋华法林治疗组、阿司匹林＋氯吡格雷组之间心血管不良事件发生率相似［12］。本研究发现三组药物治疗组临床显著出血达17%，近半数入选人群出现临床非显著出血，而主要心血管不良事件发生率本研究有类似的结果，提示在抗凝策略选择中，要平衡心脏事件与临床出血策略。考虑原因为所有入选人群的年龄偏大，平均CHADS2评分＞2，因而出血和脑卒中的比例升高；此外本研究为回顾观察研究，病例数偏小，仍需大样本多中心前瞻性研究来证实和规范抗凝治疗策略。

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The efficacy and safety of anticoagulant therapy on atrial fibrillation patients after PCI

Wang Jin-hua，Li Ling（Department of Palliative Care，the Ninth People’s Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou Henan 450053，China）

Objective To retrospectively observe the efficacy and safety of anticoagulation therapy on patients with atrial fibrillation（AF）undergoing percutaneous coronary intervention（PCI）.Methods A total of 401 patientswho had undergone PCIin the Ninth People’s Hospital of Zhengzhou from January 2008 to April2015 were enrolled in our study.There were 64 cases complicating AF among them，with 39 males and 25 females at an average age of（66.2±11.0）years old.There were divided into three groups by medication treatment：Group 1（aspirin plus clopidogrel）with 16 cases，Group 2（aspirin pluswarfarin）with 27 cases and Group 3（aspirin plus clopidogrel pluswarfarin）with 21 cases.Themean follow-up duration was（8.4±2.6）months.The safety of anticoag-ulation therapy was observed according to the definition of hemorrhoea by ISTH standard，and TIMI and GUSTO grading criteria for bleeding.And the efficacy of the treatmentwas evaluated on the basis ofmajor adverse cardiovascular events（MACEs）.Results In Group 1，0%of subjects reached amajor safety endpoint for clinically significant bleeding while the proportion was 0%and 52.4% separately in Group 2 and 3.In Group 1，0%of subjects had clinically relevant non-significant bleeding while the proportion was 29.6%and 4.8%separately in Group 2 and 3.There were all statistically significant differences among the three groups（P＜0.001）.Two cases of cardiac death were observed during treatment，accounting for 3.1%of the total observed population while 8 patients with acutemyocardial infarction and 19 patients with stroke and（or）angina were re-admitted to hospital.MACEs occurred in 43.75%of patients in Group 1，44.4%in Group 2 and 47.6%in Group 3，with no statistically significant differences among the three groups（P＝0.843）.Conclusion Compared with dualantiplatelet therapy and aspirin pluswarfarin treatment，traditional tripledose anticoagulation therapy has a high risk of clinically significant bleeding for AF patients implanted with PCI stent，and the incidences of MACEs are similar.For AF patients implanted with PCI stent，the incidence of clinical bleeding could be expected to fall with a strategy of anticoagulant therapy based on risk assessment.

percutaneous coronary intervention；atrial fibrillation；anticoagulant therapy；safety

R543.3

A

2095－9354（2017）02－0125－04

10.13308／j.issn.2095－9354.2017.02.009

2017－01－10）

（本文编辑：李政萍）

450053河南郑州，郑州市第九人民医院姑息治疗中心

王晋华，主治医师，主要研究老年心血管病的综合治疗。

李玲，E-mail：isabellee2007＠163.com