病毒性肝炎对食管癌患者术后恢复的影响

张英国 刘国伟 李超 张玉龙 丁万盛

病毒性肝炎对食管癌患者术后恢复的影响

张英国 刘国伟 李超 张玉龙 丁万盛

目的探讨病毒性肝炎对食管癌患者术后恢复的影响。方法回顾2012年1月至2015年8月行食管癌根治手术的217例患者，分为无肝炎组（206例）和伴有病毒性肝炎组（11例），比较两组患者术后吻合口瘘的发生率、切口愈合状况、胸水引流量、胸管放置时间及术后住院天数。结果伴有病毒性肝炎组患者食管癌手术后吻合口瘘发生率、切口愈合不良发生率均显著高于无肝炎组（27.3%vs5.8%，（χ2＝17.53，P＜0.01；36.4%vs5.3%，χ2＝15.26，P＜0.01）。除吻合口瘘患者外，伴有病毒性肝炎组的胸管留置时间、胸水平均引流总量、术后平均住院天数均显著高于无肝炎组［（7.2±3.5）dvs（4.4±2.7）d，t＝1.782，P＝0.036；（3 870±1 036）mlvs（1 360±870）ml，t＝3.370，P＜0.01；（21.5 ±6.3）dvs（15.6±2.8）d，t＝2.012，P＝0.029］。结论病毒性肝炎尤其是伴有肝功能障碍者可显著增加食管癌患者术后吻合口瘘的发生率、胸水引流量与切口感染率，延长胸管留置时间和住院时间，应引起外科医师足够的重视与关注。

病毒性肝炎； 食管癌； 术后影响

吻合口瘘是食管癌患者术后最严重的并发症之一，久治不愈的吻合口瘘会给患者带来很大的痛苦与心理压力，也给家庭带来沉重的经济负担［1］。吻合技术、术后管理、患者体质状态、并存疾病及术后药物的应用等都会直接或间接导致吻合口瘘的发生［23］。病毒性肝炎是众多外科手术患者中常见的并存疾病之一，当食管癌患者并存病毒性肝炎尤其是肝炎性肝功能障碍时对食管癌患者术后恢复究竟有着怎样的影响呢？研究组对3年来行手术治疗的217食管癌患者，包括11例伴有病毒性肝炎的患者进行资料整理、分析与总结，以了解病毒性肝炎对食管癌患者术后恢复的影响，加深肝炎性肝功能障碍对食管癌术后影响的认识。

对象与方法

一、临床资料

1.病例来源：2012年1月至2015年8月甘肃省武威肿瘤医院胸外科共对217例食管癌患者实施了开胸根治手术，其中肝功能正常者206例，伴有程度不同的肝炎活动与肝功能障碍患者11例。其中男性165例，女性52例；年龄45～79岁，平均（67.0± 8.5）岁。食管胸上段癌25例，中段癌120例，下段癌72例；左开胸48例，右胸上腹双切口127例，右胸、上腹与左颈部三切口42例。术后按美国癌症联合委员会第7版食管癌分期标准分期，其中Ⅰ期11例，Ⅱ期74例，Ⅲ期132例。

2.纳入和排除标准

（1）纳入标准：入组者均为胸、腹段食管癌患者，临床分期未超过Ⅲ期，年龄＜80岁。肝功能分级均为Child－Pugh A级，无中重度贫血，营养状况良好，心、肺、脑、肾等脏器功能均无明确手术禁忌证。

（2）排除标准：颈段及临床分期为Ⅳ期的胸腹段食管癌患者；恶病质状态患者，心、肺、脑、肾等脏器存在手术禁忌患者；腹部彩超提示存在肝硬化、门静脉迂曲及脾功能亢进征象者；肝功能提示转氨酶活性＞200 IU，胆红素水平＞34.2μmol/L，排除胆囊疾患因素所致者，以保肝利胆治疗后达不到正常值的患者；凝血功能有显著异常者。

二、方法

1.检查方法：患者术前常规行胸部与上腹部增强CT扫描以了解食管癌病变的部位、分期与可切除性；行上腹部与颈部彩超检查以了解是否存在肝硬化、门脉高压及颈部淋巴结肿大转移；行心肺功能、血常规、凝血功能、生化指标、传染病及肝肾功能检测以了解主要脏器的功能状态及患者对手术的可耐受性。肝炎患者加做基因检测，以了解病毒的活动度及对肝脏的损害程度，确定是否需抗病毒与保肝治疗。

2.手术方法：全部患者采用静脉复合加双腔气管插管全麻。①切口：下段食管癌采用左胸第6切口，部分胸中段及下段食管癌采用上腹部正中及右侧第6肋双切口，胸上段及部分胸中段食管癌行上腹部正中、右侧第6肋及左颈部三切口。②淋巴结清扫：左开胸者常规清扫胃周及下段食管旁淋巴结，行主动脉弓下吻合；双切口患者常规清扫胃周、食管床及隆突下淋巴结，行弓上或胸顶吻合；三切口患者则行胃周、食管床与上纵隔的淋巴结清扫并行左颈部吻合。③管状胃：全部患者将胃彻底游离后用直线闭合器将胃裁成4 cm宽的管胃，并行浆肌层间断缝合包埋切缘。④吻合与加固：均采用常州新能源医疗器械公司生产的管状吻合器行食管胃端侧吻合，并行管胃浆肌层与食管间断缝合加固4～6针，以达到减少吻合口张力与保护吻合口的目的。

3.分组：将206例无肝炎食管癌患者设为对照组，伴有肝炎的11例食管癌患者设为研究组。11例肝炎患者中丙肝3例，乙肝8例；4例患者提示有活动性肝炎而无肝功能损害，2例无活动性肝炎而有肝功能损害，其余5例既有活动性肝炎亦存在肝功能损害，肝功能损害者转氨酶活性均＜200 IU，有2例患者术前伴有胆红素浓度轻度升高。所有患者术前彩超检查均未见肝硬化、门静脉曲张及脾功能亢进征象，亦未见凝血功能异常。肝炎活动与肝功能障碍患者术前常规行抗病毒、保肝、降酶等治疗，待转氨酶活性降至正常或达到正常值的一倍以内、胆红素水平正常后实施手术治疗。比较两组患者术后吻合口瘘的发生率、切口的愈合状况、胸水引流量、胸管放置时间及术后住院天数。

三、统计学方法

采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，计量资料（平均年龄、胸管留置时间、胸水引流量和术后住院天数）以±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料（性别构成、肿瘤部位、吻合部位、吻合口瘘和切口愈合不良发生率）的统计分析采用四格表与R×C表行（χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、无肝炎组和病毒性肝炎组基线资料比较两组患者在性别构成、年龄、肿瘤部位及吻合部位上差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者一般资料比较（例）

二、无肝炎组和病毒性肝炎组术后并发症与恢复指标比较

无肝炎组和病毒性肝炎组的术后吻合口瘘发生率分别为5.8%和27.3%，均发生在有肝功能损害的7例患者中；术后并发切口愈合不良发生率分别为5.3%和36.4%，统计学分析显示病毒性肝炎组的吻合口瘘和切口愈合不良发生率均显著高于无肝炎组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。除15例吻合口瘘患者外，病毒性肝炎组的胸管留置时间、胸水引流量、术后住院天数均显著高于无肝炎组（P＜0.05）（表3）。无病毒性肝炎组的12例吻合口瘘患者中有1例因并发呼吸功能衰竭而死亡，1例因家属放弃治疗出院，其余患者经积极治疗后安全出院。病毒性肝炎组中3例患者术后出现中到大量腹水，经抽放腹水，营养支持后好转；3例吻合口瘘患者中1例行保守治疗，2例行带膜支架置入后好转。

表2 两组患者术后并发症发生率比较［例（%）］

表3 两组患者术后恢复指标的比较±s）

表3 两组患者术后恢复指标的比较±s）

组别 总例数 胸管留置时间（d）胸水引流量（ml）术后住院天数（d）8 7.2±3.5 3 870±1 036 21.5±6.3无肝炎组 194 4.4±2.7 1 360±870 15.6±2.8t值肝功能障碍组1.782 3.370 2.012P值 0.036 ＜0.01 0.029

三、肝功能障碍患者围手术期肝功能指标变化

9例活动性肝炎患者术前乙肝DNA与丙肝RNA定量检测提示均＞500 cps/ml；7例肝功能损害患者中2例术前转氨酶活性＞100 IU，其余转氨酶活性均＜100 IU；两类患者各有1例伴有胆红素浓度轻度升高。术后第1、3、5天复查肝功能，7例肝功能障碍患者转氨酶活性均有不同程度升高，分别为163～1 729、63～1 257、28～436 IU，平均（378± 163）、（169±144）和（46±79）IU，有2例出现胆红素水平一过性轻度升高，2例出现明显的胆红素水平升高，经保肝利胆治疗后于术后第4天均恢复到正常水平，另有3例患者术后第3天仍有凝血功能指标轻度异常。而无肝功能障碍者仅术后第1天有部分患者转氨酶水平升高，但均未超过350 IU；第3天均降至正常范围内。

讨 论

食管癌开胸手术因其术野大、切口多、麻醉与手术时间长，易于造成患者内环境与生理功能的紊乱。患者术后能否如期康复，不仅与术中精细的操作、术后精致的管理处置有关，亦与患者术前的并存疾病及脏器功能有着密切的联系。

肝炎是我国肝功能障碍患者最常见的病因［4－5］，病毒在肝细胞内过度表达与免疫应答可直接引起肝细胞的变性、坏死，严重时发展为肝衰竭［6］。病毒性肝炎可致肝脏的储备与代偿功能发生不同程度的异常［7］，在手术与麻醉的影响下，肝脏的储备与代偿功能会进一步受到影响，对创伤的耐受性进一步减弱，从而使机体更易出现代谢功能障碍与内环境紊乱［8］。有研究［9］表明，肝功能障碍可显著增加术后患者的病死率与并发症的发生率，这在我们对合并病毒性肝炎食管癌患者手术治疗中得到了验证。本研究发现，合并病毒性肝炎组患者吻合口瘘的发生率与切口感染发生率分别达到27.3%和36.4%，远高于无肝炎组的5.8%和5.3%（均P＜0.05），若除去肝功能正常的活动性肝炎患者，肝功能障碍患者术后吻合口瘘发生率高达42.9%。其他术后恢复指标，如切口愈合情况、胸水引流量、胸管留置时间和术后住院天数等均较无病毒性肝炎组有较大差异。由此可见，病毒性肝炎尤其伴有肝功能障碍对患者术后全身生理功能有着重大的影响。

术前对肝功能的评估准确与否、肝炎与肝功能损伤的处置是否到位，对食管癌患者术后能否顺利康复有着极为密切的关系。分析术后产生这种重大差异、影响患者术后康复的生理与病理原因，可能与当肝炎活动与肝功能受损后对患者机体造成的几方面重大影响有关：①凝血因子生成障碍，血小板生成减少与其功能障碍并存，使凝血与抗凝血机制失衡，致使术中与术后创面渗血增加，渗血周期延长［10］。网织红细胞生成障碍与失血增加并存，使患者持续处于贫血、低蛋白与营养障碍的状态，不利于机体的恢复。②肝糖原的合成与分解代谢发生异常，致使物质代谢出现障碍。白蛋白与免疫球蛋白合成能力下降，而消耗、分解与丢失量增加，导致患者术后呈负氮平衡状态［11］，机体免疫力持续下降。③减毒与清除功能弱化使体内大量毒性物质蓄积［12－13］，从而改变了机体的内环境，使机体原有的内稳态失衡，抵抗力减弱，更不利于吻合口与切口的愈合。④肝脏对激素的灭活功能降低，使体内激素失衡，某些激素在体内堆积，进一步引起物质代谢紊乱与内环境失衡。如雌激素、醛固酮、抗利尿激素等一旦在体内蓄积，就会引起水、钠滞留，电解质紊乱，导致机体水肿的发生［14］。⑤肠—肝屏障功能受损，肠道通透性增加，极易发生菌群移位。有研究表明，肝功能不全与肠道菌群失调呈正相关，肝功能不全时自发性腹膜炎、呼吸系统及其他部位感染明显高于肝功能正常患者［15］，而菌群移位与腹腔感染又会反过来影响肝脏功能［16］。全身免疫力及抗感染力下降进而加重吻合口瘘与切口感染风险［17－18］。⑥肝炎患者肝脏储备功能降低，肠道吸收不良，维生素需要量增加与生成不足并存，维生素生成与微量元素的吸收障碍亦是造成切口与吻合口愈合不佳的重要因素。如维生素C、E及微量元素锌和镁的缺乏可严重影响患者伤口愈合，降低细胞免疫功能。因此，病毒性肝功能障碍可导致肝脏的一系列生理功能减弱或丧失，使机体的内环境发生质的改变，如渗透压下降、水电解质紊乱、营养障碍、抗感染能力降低，最终致使吻合口瘘发生率与切口感染率增加，进而影响食管癌手术患者的预后与康复。

综上所述，病毒性肝炎尤其是伴有亚临床肝硬化的患者，因术前各项检查与检验不能准确地反应病情，不易引起医师的警惕与重视，术后更易于出现安全隐患。肝功能障碍对食管癌患者的术后恢复有很大的影响，可显著增加食管癌患者术后并发症的发生率，影响预后。肝炎性肝功能障碍患者的手术治疗要审慎选择，术前对肝脏贮备功能的评估与处置显得极为重要。肝功能障碍可能是手术、创伤患者死亡的独立危险因素，这一点应引起胸外科医师的足够重视。

1 田烨，周凌霄，任光国.1208例食管癌患者术后吻合口瘘风险因素分析［J］.重庆医学，2014，43（15）：1924－1927.

2 郑作隆，江玉华，张波，等.胃食管吻合口瘘治疗方法和疗效分析［J］.中国医学工程，2014，22（3）：104－106.

3 赵航，梅运清.食管吻合口瘘治疗新进展［J］.外科研究与新技术，2013，2（3）：193－197.

4 李飞，陆伦根.肝功能异常的评估及临床意义［J］.临床肝胆病杂志，2015，9（9）：1544－1546.

5 李娟，张云丽，张文丽，等.229例肝功能衰竭病因与转归分析［J］.肝脏，2016，21（4）：276－279.

6 Sarin SK，Kedarisetty CK，Abbas Z，et al.Acute－on－chronic liver failure：consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver（APASL）2014［J］.Hepatology international，2014，8（4）：453－471.

7 李严严，郝运伟，姜颖，等.肝脏细胞在生物活性物质代谢调控中的协作作用［J］.中国科学：生命科学，2014，44（2）：175－185.

8 De Waele J，Lipman J，Sakr Y，et al.Abdominal infections in the intensive care unit：characteristics，treatment and determinants of outcome［J］.BMC Infect Dis，2014，14：420.

9 栾正刚，马晓春.围手术期肝功能障碍类型及处理［J］.中国实用外科杂志，2014，34（2）：123－126.

10 米红，阮跃龙，张丽新，等.乙型病毒性肝炎患者血小板减少症影响因素分析［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2014，28（5）：519－520.

11 Hernandez G，Bruhn A，Luengo C，et al.Effects of dobutamine on systemic，regional and microcirculatory perfusion parameters in septic shock：a randomized，placebo－controlled，double－blind，cross－over study［J］.Intens Care Med，2013，39（8）：1435－1443.

12 Joshi D，O′Grady J，Patel A，et al.Cerebral oedema is rare inacute－on－chronic liver failure patients presenting with highgrade hepatic encephalopathy［J］.Liver International，2014，34（3）：361－366.

13 Hsu JH，Yang RC，Lin SJ，et al.Exogenous heat shock cognate protein 70 retreatment attenuates cardiac and hepatic dysfunction with associated anti－inflammatory responses in experimental septic shock［J］.Shock，2014，42（6）：540－547.

14 张迎春，宋霆.失代偿期肝硬化合并低钠血症108例临床分析［J］.肝脏，2011，16（4）：354－355.

15 丁立，刘曦，谢冬英.肝功能衰竭患者合并肺部感染的临床分析［J］.中华实验和临床感染病杂志，2013，7（6）：843－845.

16 Minemura M，Tajiri K，Shimizu Y.Liver involvement in systemic infe－ction［J］.World J Hepatol，2014，6（9）：632－642.

17 叶传涛，魏欣，张颖.肝脏固有免疫系统研究现状［J］.临床肝胆病杂志，2014，30（9）：846－850.

18 Masuda T1，Shirabe K，Yoshiya S，et al.Nutrition support and infections associated with hepatic resection and liver transplantation in patients with chronic liver disease［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2013，5（37）：318－326.

Effects of virus hepatitis on postoperative recovery of patients with esophageal cancer

ZhangYingguo，LiuGuowei，LiChao，ZhangYulong，DingWansheng.DepartmentofThoracicSurgery，Wuwei TumorHospitalofGansuProvince，Wuwei733000，China

：ZhangYingguo，Email：sinaryme＠163.com

ObjectiveTo investigate the effects of virus hepatitis on the postoperative recovery of patients with esophageal cancer.MethodsThe clinical data of 217 patients undergoing radical resection for esophageal cancer between January 2012 and August 2015 were retrospectively analyzed.Patients were divided into non－hepatitis group（n＝206）and virus hepatitis group（n＝11），and the incidence of postoperative anastomotic fistula，healing of incision，volume of pleural effusion，time of chest tube placement and postoperative hospitalization days were compared between two groups.ResultsThe incidences of postoperative anastomotic fistula and unfavorable healing of incision in virus hepatitis group were significantly higher than those in non－hepatitis group（27.3%vs5.8%，χ2＝17.53，P＜0.01；36.4%vs5.3%，（χ2＝15.26，P＜0.01）.After exclusion of patients with anastomotic fistula，the time of chest tube placement，volume of pleural effusion and postoperative hospitalization days in virus hepatitis group were significantly longer or higher than those in non－hepatitis group［（7.2±3.5）dvs（4.4±2.7）d，t＝1.782，P＝0.036；（3 870±1 036）mlvs（1 360±870）ml，t＝3.370，P＜0.01；（21.5± 6.3）dvs（15.6±2.8）d，t＝2.012，P＝0.029］.ConclusionsVirus hepatitis especially complicated with liver dysfunction can significantly increase the incidence of postoperative anastomotic fistula，volume of pleural effusion，incidence of incision，time of chest tube placement and postoperative hospitalization days in patients undergoing radical resection for esophageal cancer.

Virus hepatitis； Esophageal cancer； Postoperative effects

2016－09－02）

（本文编辑：周珠凤）

10.3877/cma.j.issn.2095－8773.2017.01.03

733000 甘肃省武威肿瘤医院胸外科

张英国，Email：sinaryme＠163.com

张英国，刘国伟，李超，等.病毒性肝炎对食管癌术后恢复的影响［J/CD］.中华胸部外科电子杂志，2017，4（1）：13－17.