食管癌根治术常规清扫隆突下淋巴结的价值

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食管癌根治术常规清扫隆突下淋巴结的价值

周瑜1田东1严高武2李利发3施贵冬1陆宇海1付茂勇1

目的探讨食管癌根治术是否需要常规清扫隆突下淋巴结。方法回顾性分析川北医学院附属医院2013年3月至2016年3月行食管癌根治术患者的临床资料，根据是否行隆突下淋巴结清扫分为清扫组（n＝294）和未清扫组（n＝308）两组。比较两组患者的基本特征，Logistic回归分析食管癌隆突下淋巴结转移的影响因素，并比较清扫组和未清扫组患者的围手术期差异。结果共纳入病例602例，平均清扫淋巴结11.75枚，其中淋巴结转移202例（33.6%）。清扫组患者平均清扫隆突下淋巴结2.87枚，其中转移20例（6.8%）。单因素分析显示：Tis/T1、T2、T3、T4期食管癌隆突下淋巴结转移率分别为0、1.4%、10.2%、13.6%（χ2＝16.407，P＜0.01）；N0、N1、N2、N3期食管癌隆突下淋巴结转移率分别为0、12.9%、20.5%、60.0%（χ2＝46.099，P＜0.01）；肿瘤长度≤3.0 cm、3.1～5.0 cm、＞5.0 cm食管癌隆突下淋巴结转移率分别为2.0%、7.5%、13.3%（χ2＝8.253，P＜0.05）；隆突下淋巴结转移与年龄、性别、手术路径、肿瘤位置、肿瘤分化程度以及淋巴结清扫数目无关（均P＞0.05）.多因素分析显示：食管癌隆突下淋巴结转移与T分期及肿瘤浸润深度有关（均P＜0.05）.清扫组患者肺部及胸腔并发症发生率高于未清扫组，手术时间长于未清扫组（均P＜0.05）.结论食管癌隆突下淋巴结转移与肿瘤浸润深度及N分期有关。因此，对于胸段食管癌当肿瘤侵及食管纤维膜时建议行隆突下淋巴结清扫，但可能会增加肺部及胸腔并发症发生率并延长手术时间。

食管癌； 外科治疗； 隆突下； 淋巴结清扫

食管癌切除并彻底地淋巴结清扫是目前食管癌外科治疗的首要手术方式，包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结清扫，一直被认为是合理的清扫范围［1］。但隆突下淋巴结亦是肺部疾病的引流途径之一，许多肺部病变均可出现隆突下淋巴结增大，因此，隆突下淋巴结增大并不具有特异性。有研究［2］表明，食管癌隆突下淋巴结转移率较低，而且清扫后患者咳嗽较困难，更易出现肺部感染，不建议常规清扫该区域淋巴结。因此，食管癌根治术是否需常规清扫隆突下淋巴结仍具争议。本研究通过分析近3年在川北医学院附属医院心胸外科行食管癌根治术患者的临床资料，探讨食管癌根治术是否需常规清扫隆突下淋巴结，为食管癌的临床管理提供资料。

对象与方法

一、研究对象

1.病例来源：收集2013年3月至2016年3月在川北医学院附属医院心胸外科行食管癌切除术的630例患者的临床资料，术前均经病理证实为食管癌。

2.纳入与排除标准

（1）纳入标准：①食管癌初治患者；②行食管癌根治术及隆突下淋巴结清扫；③临床资料完整。

（2）排除标准：①术前接受化疗或放疗；②临床资料不完整；③合并其他肿瘤或有肿瘤病史。

3.分组：共602例患者符合入组标准，根据是否行隆突下淋巴结清扫分为清扫组（n＝294）和未清扫组（n＝308）。清扫组男性199例，女性95例；年龄38～78岁，平均年龄62.3岁。未清扫组男性204例，女性104例；年龄38～81岁，平均年龄62.8岁。

二、方法

所有患者行食管癌根治术，其中传统经左胸食管癌根治术310例，经右胸200例，胸腹腔镜联合92例，术后病理标本行HE染色。肿瘤临床分期参照AJCC/UICC2009年第7版食管癌TNM分期标准。

三、统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析。计量资料（平均手术时间和术中失血量）以±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料（并发症、吻合口瘘和残胃瘘、切口感染、胃排空障碍发生率）以n（%）表示，两组间比较采用卡方检验。首先采用Kolmogorov－Smirnov法和Levene’s检验对上述测量指标的原始数据进行正态性检验和方差齐性分析，选择符合标准的结果。多因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、术中淋巴结清扫情况

本研究中602例食管癌根治术患者行淋巴结清扫，平均清扫淋巴结11.75枚，伴淋巴结转移率33.6%（202/602）。294例行隆突下淋巴结清扫，平均清扫淋巴结14.04枚；其中隆突下淋巴结2.87枚，隆突下淋巴结转移率6.8%（20/294）。

二、食管癌患者隆突下淋巴结清扫的相关因素

1.单因素分析：胸上段食管癌患者27例，未发现隆突下淋巴结转移；胸下段食管癌患者47例，其中4例隆突下淋巴结转移阳性，转移率为8.5%（4/47）；胸中段220例患者中16例出现转移，转移率为7.3%（16/220）。当肿瘤未侵及食管纤维膜时，隆突下淋巴结转移率较低，Tis－T1、T2期食管癌分别为0（0/49）和1.4%（1/73）；当肿瘤侵及纤维膜时，隆突下淋巴结转移率明显增加，T3、T4期隆突下淋巴结转移率分别为10.2%（13/128）和13.6%（6/44）。N0期食管癌患者未见隆突下淋巴结转移；N1和N2期食管癌患者隆突下淋巴结转移率分别为12.9%（9/70）和20.5%（8/39）；N3期患者转移率为60.0%（3/5）。肿瘤长度≤3 cm时，隆突下淋巴结转移率较低2.0%（2/100），随着肿瘤直径的增加，隆突下淋巴结转移率亦逐渐增高，直径为3～5 cm、＞5 cm的肿瘤隆突下淋巴结转移率分别为7.5%（10/134）和13.3%（8/60）。单因素分析结果见表1，除患者年龄、性别、肿瘤位置、淋巴结清扫数目、肿瘤分化程度以及手术入路与食管癌隆突下淋巴结转移率无关外（均P＞0.05），肿瘤T分期、N分期、肿瘤长度均与食管癌隆突下淋巴结转移率有关（P＜0.05）。

表1 294例食管癌隆突下淋巴结清扫结果单因素分析

2.多因素分析：Logistic回归分析显示，N分期和肿瘤浸润深度与隆突下淋巴结转移有显著关系（均P＜0.05），肿瘤直径与食管癌隆突下淋巴结转移率无显著差异（P＞0.05）（表2）。

表2 294例食管癌隆突下淋巴结转移多因素Logistic回归分析

三、清扫组与未清扫组围手术期指标比较

食管癌切除隆突下淋巴结清扫组围手术期肺部及胸腔并发症发生率为27.5%（81/294），占前3位的分别为肺部感染（20.4%，60/294）、胸腔积液（5.1%，15/294）和呼吸衰竭（0.7%，2/294）；未清扫组肺部及胸腔并发症发生率为15.3%（47/308），占前3位的也分别为肺部感染（10.4%，32/308）、胸腔积液（5.2%，16/308）、呼吸衰竭（0.3%，1/308），清扫组肺部及胸腔并发症发生率显著高于未清扫组（χ2＝13.574，P＜0.001）。清扫组手术时间为（205.9±25.8）min，显著长于未清扫组的（194.5± 14.9）min，差异也有统计学意义（t＝84.689，P＜0.001）。但两组患者在术中出血量、吻合口瘘、残胃瘘、术后切口感染以及胃排空障碍的发生率方面差异无统计学意义（均P＞0.05）（表3）。

四、隆突下淋巴结转移组织的病理检查

本研究发现20例隆突下淋巴结转移患者，术后隆突下淋巴结病理检查显示：15例淋巴结包膜不完整（图1A），主要是术中清扫淋巴结及病理检查切片破坏淋巴结包膜所致；但有3例患者可见肿瘤细胞直接从包膜侵犯淋巴结（图1B），且均为胸中段已侵及食管外膜的患者。

表3 清扫组和未清扫组围手术期指标比较［例（%）］

图1 食管癌隆突下淋巴结转移患者的淋巴结病理检查结果（HE×400）。A：左下角包膜不完整，不排除制片时破坏或术中清扫淋巴结时破坏包膜；B：左下角肿瘤细胞直接从包膜侵犯淋巴结

讨 论

淋巴结转移是食管癌主要的转移途径，多沿食管呈纵向转移［3］，同时也是食管癌术后复发和死亡的主要原因［4］。隆突下淋巴结为气管隆嵴下区肺表面淋巴结，食管癌根治术是否需常规清扫该区域淋巴结仍具争议［1－2］。Lerut等［1］认为食管癌根治术隆突下淋巴结属于合理的清扫范围，可提高患者的术后生存率。同时，也有较多学者［5－7］认为，合理地清扫淋巴结不仅有助于准确地TNM分期，减少围手术期并发症，而且有助于提高患者的生存率。但是也有研究［2］认为，食管癌隆突下淋巴结转移率较低，清扫后患者咳嗽较困难，更易出现肺部感染等并发症，故不建议常规清扫隆突下淋巴结。本研究旨在探讨食管癌根治术行隆突下淋巴结清扫的价值。

近年来，关于隆突下淋巴结转移率的报道不一，王永岗等［8］研究证实食管癌隆突下淋巴结转移率仅4.1%，但苗振军等［9］报道食管癌隆突下淋巴结转移率高达17.5%，笔者认为后者较高的原因可能与该研究中患者总体分期较晚有关。本研究中食管癌隆突下转移率为6.8%，虽然不同报道存在一定差异，但食管癌隆突下淋巴结转移率总体偏低。较多研究［4，1011］报道，食管癌隆突下淋巴结转移与肿瘤位置有关，即胸中段食管癌距该区域淋巴结较近，易转移到该区域淋巴结，下段次之，上段较少出现隆突下淋巴结转移。本研究结果显示，胸中、下段食管癌较上段食管癌易转移到隆突下淋巴结，可能与肿瘤位置及淋巴引流有一定关系，但统计结果无统计学差异。此外，诸多报道［10，12］认为肿瘤浸润深度是食管癌隆突下淋巴结转移的独立危险因素，肿瘤侵犯食管管壁越深，越容易转移到该区域淋巴结。本研究提示Tis及T1期肿瘤不易出现隆突下淋巴结转移，当肿瘤侵及食管纤维膜时，隆突下淋巴结转移率大幅提高；同时，多因素Logistic回归分析亦发现肿瘤浸润深度与隆突下淋巴结转移存在显著关系。食管癌主要沿着淋巴道系统转移［3－4］。纳入本研究的602例患者中有202例出现了淋巴结转移，其中隆突下淋巴结转移率为6.8%，单因素分析提示淋巴结转移数目越多，隆突下淋巴结转移率越高；多因素Logistic回归分析亦提示淋巴结转移数目与隆突下淋巴结转移率之间存在统计学差异。Ma等［12］研究认为，食管癌转移淋巴结越多，其隆突下淋巴结转移率越高，与本研究结果类似。Liu等［13］认为，肿瘤细胞分化程度越差的患者隆突下淋巴结转移率越高。本研究经单因素分析发现，隆突下淋巴结转移与肿瘤细胞分化程度并无相关性。同时，也有不少学者［2，9，1415］得出了相同结论。同时，本研究发现20例隆突下淋巴结转移的患者中，术后隆突下淋巴结病理检查显示15例淋巴结包膜不完整，主要是术中清扫淋巴结及病检切片破坏淋巴结包膜所致，但有3例患者可见肿瘤细胞直接从包膜侵犯淋巴结，且均为胸中段已侵及食管外膜的患者。因此，笔者认为该3例患者隆突下淋巴结转移更倾向于肿瘤直接侵犯所致。李永锋等［15］认为肿瘤大小与隆突下淋巴结转移有显著关系（P＜0.05），当肿瘤直径＞3 cm时，肿瘤细胞较易转移到该区域淋巴结，多项研究［13，15－16］也支持这一观点，本研究经单因素分析亦发现相同结果，但多因素Logistic回归分析结果并不显著，可能与本研究中样本量偏少有一定关系。也有学者［14，16］提出食管癌隆突下淋巴结转移与周围血管受累及神经侵犯有明显关系，但本研究中未发现类似结果。

诸多研究［15，17］指出，行隆突下淋巴结清扫将导致术后并发症发生率升高，尤其是肺部感染的发生率清扫组明显高于未清扫组，可能与术中损伤迷走神经的肺丛分支及电刀热刺激导致术后分泌物增加等因素有关。毛友生等［18］认为食管癌隆突下淋巴结清扫可导致术中失血量增多，患者术后免疫功能下降，增加术后感染风险。隆突下淋巴结位置特殊，清扫难度较大。本研究中发现清扫组患者术后肺部及胸腔并发症发生率明显高于未清扫组，手术时间也明显长于未清扫组，特别是肺部感染发生率明显高于未清扫组。清扫组患者术中失血量稍多于未清扫组，但两组间并无统计学差异。

综上所述，隆突下淋巴结位置较特殊，行食管癌根治术清扫隆突下淋巴结可导致手术时间延长，术后并发症增加，但合理的淋巴结清扫不仅有助于准确地进行TNM分期，还有助于提高患者的术后生存率。胸段食管癌患者，当肿瘤侵及食管纤维膜时明显增加了隆突下淋巴结的转移率，且毗邻隆突下淋巴结的肿瘤也易直接侵犯该区域淋巴结。因此，笔者认为对于胸段食管癌患者，当肿瘤侵及食管纤维膜时建议行隆突下淋巴结清扫。

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Value of routine subcarinal lymph node dissection in radical resection of esophageal cancer

ZhouYu1，TianDong1，YanGaowu2，LiLifa3，ShiGuidong1，LuYuhai1，FuMaoyong1.1Departmentof CardiothoracicSurgery，2DepartmentofRadiology，3DepartmentofGastrointestinalSurgery，AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege，Nanchong637000，China

：FuMaoyong，Email：fumaoyongm＠163.com

ObjectiveTo investigate the value of routine subcarinal lymph node dissection in radical resection of esophageal cancer.MethodsThe clinical data of patients undergoing radical resection of esophageal cancer in Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College between March 2013 and March 2016 were retrospectively analyzed.Patients were divided into dissection group（with subcarinal lymph node dissection，n＝294）and non－dissection group（without subcarinal lymph node dissection，n＝308）.The basic characteristics were compared between two groups.The influencing factors of subcarinal lymph node metastasis were explored byLogisticregression analysis，and the perioperative parameters were compared between two groups.ResultsA total of 602 patients were included，with an average of 11.75 dissected lymph nodes in each patient.There were 202 cases of lymph node metastasis，which accounted for 33.6%.The mean number of dissected lymph nodes in each patient in dissection group was 2.87，and there were 20 patients（6.8%）with lymph node metastasis in dissection group.Univariate analysis indicated that the rates of subcarinal lymph node metastasis in patients staged Tis/T1，T2，T3 and T4 were 0，1.4%，10.2%and 13.6%，respectively（χ2＝16.407，P＜0.01），the rates of subcarinal lymph node metastasis in those staged N0，N1，N2 and N3 were 0，12.9%，20.5% and 60.0%，respectively（χ2＝46.099，P＜0.01），the rates of subcarinal lymph node metastasis in those with different length of esophageal cancers（≤3.0 cm，3.1 to 5.0 cm，＞5.0 cm）were 2.0%，7.5%and 13.3%，respectively（χ2＝8.253，P＜0.05），and the rate of subcarinal lymph node metastasis was not significantly related to age，gender，tumor location，surgical path，tumor differentiation and number of dissected lymph nodes（P＞0.05）.Multivariate analysis indicated that T staging and infiltration depth of esophageal cancer were related to subcarinal lymph node metastasis（P＜0.05）.The incidence of pulmonary and thoracic cavity complications and operation time in dissection group were higher and longer than those in non－dissection group（P＜0.05）.ConclusionsTumor infiltration depth and N staging are related to subcarinal lymph node metastasis of esophageal cancer.Subcarinal lymph nodes may be dissected routinely in esophageal cancer patients with esophageal fiber membrane infiltration，however，it may also increase the incidence of complications and operation time.

Esophageal neoplasm； Surgical treatment； Subcarinal； Lymph node dissection

2016－09－25）

（本文编辑：周珠凤）

10.3877/cma.j.issn.2095－8773.2017.01.02

川北医学院2014年科研发展计划项目（CBY14－A－ZD03）

637000 南充，川北医学院附属医院胸心外科1，放射科2，胃肠外科3

付茂勇，Email：fumaoyongdm＠163.com

周瑜，田东，严高武，等.食管癌根治术常规清扫隆突下淋巴结的价值［J/CD］.中华胸部外科电子杂志，2017，4（1）：7－12.