高龄低肺功能肺癌患者的围手术期肺保护

魏常邓娟娟杨为贵

高龄低肺功能肺癌患者的围手术期肺保护

魏常1邓娟娟2杨为贵2

目的探讨高龄低肺功能肺癌患者的围手术期肺保护经验。方法回顾性分析2009年1月至2014年6月在华润武钢总医院手术治疗的78例高龄（≥70岁）低肺功能肺癌患者的临床资料，包括患者术前和术后的肺功能指标。分别按照术后是否发生心血管和呼吸系统并发症，以及是否顺利拔除气管插管进行分组。Logistic多因素分析术后拔除气管插管的预后影响因素。结果在围手术期所有病例获得治愈。无并发症组与并发症组患者的术前肺功能比较，差异有统计学意义（χ2＝25.807，P＜0.01）；术后顺利拔管组和延迟拔管组患者的术前肺功能和手术切除范围比较差异也有统计学意义（χ2＝10.953，P＝0.027；χ2＝7.033，P＝0.031）。进一步分析发现，术后顺利拔管组的术前肺功能指标VC%、FEVl%和MVV%均显著高于延迟拔管组，差异有统计学意义（P＜0.01）；且术后预测值FEVl%－ppo也显著高于延迟拔管组，差异有统计学意义（P＜0.01）。多因素回归分析发现，低肺功能与预后密切相关（P＜0.05）。结论术前积极改善患者的肺功能，以及术中适当的麻醉处理和个体化的手术方案、合理及时的机械通气是围手术期肺保护的关键，术前肺功能和手术切除范围是影响患者预后的重要因素。

高龄； 肺癌； 肺功能； 围手术期； 肺保护

随着社会老龄化的进展，高龄肺癌患者的手术比例不断增多，同时这类患者很大一部分伴有肺功能下降［1］。为提高手术的治疗效果，围手术期肺保护十分重要。本研究回顾性分析了78例高龄低肺功能肺癌患者的临床资料，总结其中围手术期出现并发症及延迟拔除气管插管的原因、肺保护的处理措施以及临床治疗经验，以提高总体的临床治疗效果。

对象与方法

一、临床资料

1.病例来源：收集2009年1月至2014年6月在华润武钢总医院手术治疗78例高龄低肺功能肺癌患者的临床资料。其中男性51例，女性27例；年龄70～81岁，平均年龄74.5岁。合并各种心律失常、心肌缺血、陈旧性心梗及高血压等心血管基础疾病患者52例，合并糖尿病者17例，合并支气管哮喘、支气管扩张、陈旧性肺结核、慢性阻塞性肺气肿或肺大泡等慢性肺部疾病者69例。术后病理诊断：鳞癌50例，腺癌21例，小细胞癌7例；术后病理分期：10例IIIA期，22例ⅡA期，25例ⅡB期，3例IA期，18例IB期。

2.纳入标准和排除标准

（1）纳入标准：①年龄≥70岁；②行手术治疗；②术前肺功能：术前肺活量（vital capacity，VC）占预计值%＜80%，第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in first second，FEV1）与用力肺活量（forced vital capacity，FVC）比值（FEV1%）＜70%。

（2）排除标准：①年龄＜70岁；②放化疗患者；②术前VC占预计值%（VC%）≥80%，FEV1%≥70%。

二、方法

1.术前肺功能检查：轻度肺通气功能减低者41例（VC%为70%～79%或FEV1%为60%～69%，但FEV1≥1.8 L），中度肺通气功能减低者24例（VC%为50%～69%或FEV1%为40%～59%或FEV1为1.0～1.79 L），重度肺通气功能减低13例（VC%＜50.0%或FEV1%＜40.0%或FEV1为0.8～1.0 L）。

2.术后肺功能预测值（FEVl%－ppo）：根据解剖学生理等理论假设双肺的19个肺段具有同等的肺功能，然后根据预计手术切除的肺段数目计算出FEV1%和最大通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）的术后预测值（ppoFEV1%和ppo MVV%）。预计术后肺功能（－ppo）：正常肺具有19个肺段，每个肺段约占全肺功能的5.26%。预计公式：术后肺功能＝术前肺功能×［1－（S× 5.26）/100］，其中S为切除的肺段数。

3.分组：分别按照术后是否发生心血管和呼吸系统并发症，以及是否顺利拔除气管插管分组。

4.病理学检查：术后分期根据国际肺癌研究协会（International Association for the study of lung cancer，IASLC）的肺癌分期（第7版）标准。

5.随访：对所有患者进行术后随访，采用复诊、电话、病历、信函等相结合的方式收集资料。随访时间从治疗之日开始计算，随访至2016年6月。

三、统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料（包括患者的性别构成、吸烟史、术前合并基础疾病，以及术前肺功能、手术方式、肿瘤切除范围、术后病理类型和分期）采用n（%）表示，两组间比较采用卡方检验；计量资料（包括VC%、FEVl%、 MVV%和FEVl%－ppo）采用±s表示，两组间比较采用配对t检验；多因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、无并发症组和并发症组患者基线资料比较

本组病例术中出现急性气道梗阻低氧血症6例，经及时清理呼吸道分泌物及血痂后纠正。术后出现肺部感染13例，出现房颤11例，出现心肌缺血13例，经积极对症处理后好转。统计学分析显示，术后无并发症组与并发症组比较，患者的中位年龄、性别构成、吸烟史、术前合并基础疾病，以及手术切除范围、手术方式、术后病理及分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；但无并发症组与并发症组患者的术前肺功能比较，差异有统计学意义（χ2＝25.807，P＜0.01）（表1）。

表1 术后无并发症组和并发症组患者一般资料比较（例）

通过多因素Logistic回归分析发现术前FEVl%和MVV%可以作为术后发生并发症的预测指标，相对危险度分别为2.154和0.935（表2）。不同的手术方式和切除范围对肺功能影响也不同。因此，结合手术切除范围算出预计术后肺功能，如FEVl%－ppo能够更好地评估患者的术后情况；通过分析发现FEVl%－ppo与术后发生并发症相关，可以作为术后出现并发症的重要预测指标。

二、顺利拔管组和延迟拔管组基线资料比较

根据患者术前情况手术方案的选择各不相同，其中行完全胸腔镜手术24例，胸腔镜辅助下的小切口手术26例，标准后外侧切口开胸手术18例，腋下Muscle－Sparing切口手术10例；行患侧肺叶切除41例，肺楔形切除20例，肺段切除17例。其中同期行同侧肺大疱切除修补术5例。所有病例均行系统性淋巴结清扫或淋巴结采样。有16例患者术后复苏不顺利，无法及时拔除气管插管，其中6例回复苏室经辅助机械通气支持，2 h后复苏改善顺利拔管；有7例经评估直接更换为单腔气管插管回重症监护室继续机械通气支持24～72 h后顺利拔除气管插管。术后并发急性呼吸衰竭3例，经急诊气管插管机械通气及综合治疗后恢复。所有患者顺利出院，未发生围手术期死亡病例。术后顺利拔管组患者的术前肺功能显著优于延迟拔管组，差异有统计学意义（χ2＝10.953，P＝0.027）；同时，两组切除范围比较差异也有统计学（χ2＝7.033，P＝0.031）（表3），提示手术切除范围影响了术后预计肺功能值（如FEVl%－ppo），与表2的分析结果一致。

进一步分析发现，术后顺利拔管组的术前肺功能指标VC%、FEVl%和MVV%均显著高于延迟拔管组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；且术后预测值FEVl%－ppo也显著高于延迟拔管组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表4）。

表2 术前肺功能指标与术后并发症相关性

表3 术后顺利拔管组、延迟拔管组和机械通气组患者手术资料比较（例）

（续表3）

表4 术后顺利拔除气管插管组和延迟拔管组患者肺功能资料比较

讨 论

高龄低肺功能肺癌患者多同时合并较多的基础疾患，行手术治疗时风险极大。有研究［2－3］认为患者能否耐受手术可以通过MVV%和FEVl%进行综合判断。目前国内学者认为肺功能测定FEV%＜50%和MVV%＜50%不宜行肺叶切除手术［4－5］，但是随着麻醉技术和外科手术不断发展和提高，呼吸治疗效果的好转，通过加强围术期监护、积极防治并发症，仍能使部分患者耐受肺癌根治手术，从而达到满意的治疗效果。

本组病例中术后出现并发症及拔管不顺利的患者肺功能较其他患者的肺功能明显低下，不同的手术方式及手术范围对肺功能的影响不同；计划手术切除范围预计术后肺功能值（如FEVl%－ppo）可以更好地对术后肺功能进行预测和评估［5－6］。目前有学者提出术前除了常规的肺功能检测外，还应根据切除的范围（肺段数）计算FEVl%－ppo与一氧化碳弥散量预计值（DLCO－ppo）等数据，从而更好地判断患者的预后［7－8］，因本组部分病例资料中DLCO不全没有计算DLCO－ppo，存在分析欠全面的问题。总之，肺功能低下的肺癌患者围手术期肺保护显得更加重要。

术前应完善各项检查，如血常规及生化检查、心电图和24 h动态心电图、心脏彩超、肺功能测定、胸部增强CT、动脉血气分析等。术前根据患者肺功能检查结果、临床肺功能检查及肺本身质量来评估手术风险的大小［9］，采取各种措施增强患者的免疫力、改善肺功能、提高手术耐受水平、减少术后并发症的发生。如术前至少禁烟2周，才能减少气道分泌物和改善通气［10－11］，适当纠正营养不良及低蛋白血症可降低围手术期并发症的发生［9，11］，积极治疗患者的基础肺部疾病和其他基础疾病可为手术创造有利条件，及时清理呼吸道分泌物、控制肺部感染、缓解支气管痉挛、进行必要的呼吸功能锻炼、间断低流量吸氧、超声雾化等进一步改善术前肺功能。严格控制并发症，如高血压、心律失常、糖尿病等，对合并心肌缺血的病例术前需评估心肌缺血的严重性，并根据具体情况及时给予改善及处理。

麻醉诱导插管应尽量平稳，给予患者有效的氧气吸入。根据美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级标准共将患者分为5级，ASAⅢ级以上或者手术较复杂者均监测有创动脉血压、中心静脉压，动态监测动脉血气。常规双腔支气管插管使双侧肺进行分隔，预防健侧肺部感染，从而为手术操作提供尽可能大的空间和视野。硬膜外阻滞能够有效预防术中出现较大的血压波动和心律失常等情况，维持循环稳定。复合全麻时，一方面通过减少镇痛药的用量减轻对呼吸的抑制作用，另一方面通过减少全麻药的用量使术后患者较快且顺利地复苏。适当的麻醉处理并尽量减少创伤范围。

目前研究认为，肺的通气血流比值失调是导致患者出现低氧血症的主要因素，具体包括全身麻醉应激以及低氧性肺血管收缩和患者术中体位等因素［12］。术中管理方法为：①合理应用麻醉药物：手术过程中在单肺通气时尽量缩短吸入麻醉药的使用时间和减少使用总量，而以静脉麻醉药如丙泊酚、瑞芬太尼等维持麻醉。②及时调整呼吸参数。若气道压升高，PaO2下降，首先有效清除呼吸道分泌物，再调整合适的参数，给予较小潮气量，采用高呼吸频率和较高吸/呼比的通气方式维持术中单肺的氧合以保证手术正常进行。必要时，短时间双肺通气纠正低氧血症，或者以一根较小的氧管直接插入患侧支气管内持续低流量通气。③及时合理使用持续正压通气或PEEP等通气模式；术中健侧3～5 cm H2O（1 cm H2O＝0.098 k Pa）的PEEP可增加有效氧合时间和呼气末总肺泡容积，必要时转换为短时间双肺通气，单双肺通气交替进行直至手术结束；降低低氧血症的发生率；术中输液总量应在量出为入并保证循环功能稳定的基础上，尽可能限制液体输注的总量和速度。如失血量较多，适量补充浓缩红细胞及血浆等支持治疗［13－14］。

术中呼吸的管理重点要保持充分有效的供氧和二氧化碳的及时排出。对于阻塞性肺功能减退为主患者的麻醉过程中，适当延长呼气时间使二氧化碳及时排出。对于限制性通气功能减退为主患者则应适当增加通气的频率，以提高单位时间内的有效通气量。术中注意气道压的变化情况；及时吸引有效清除气道的分泌物以保持气道的通畅。单肺通气期间应维持合适的呼吸频率和潮气量等呼吸参数，尽可能缩短单肺通气总时间，防止出现长时间的低氧血症。

术中选用个体化的手术治疗方案能减少对呼吸功能的损害，最大限度保留患者健康的肺组织。提高预计肺功能的数值，如术后预测值FEV1%－ppo和MVV%－ppo。如完全胸腔镜手术和胸腔镜辅助下小切口手术对呼吸功能损害较小，本组病例中术后出现并发症及拔管不顺利的患者手术切除范围较大；支气管袖状切除及楔形切除和肺段切除等术式最大限度保留了患者健康的肺组织［14－16］。

根据患者术中具体手术及麻醉情况及时主动辅以机械通气，如对术前评估肺功能严重低下和术中出现过单肺不能维持正常SPO2的患者主动及时地给予机械通气支持治疗，待呼吸循环功能稳定后再拔管；本组带气管导管返回重症监护室的病例中有3例术后并发急性呼吸衰竭，经抢救和积极有效地呼吸治疗后恢复。分析此类患者术前肺功能评估均为肺功能严重低下，因此，应积极预防性施行机械通气，以防止术后呼吸衰竭和低氧血症的发生，以确保患者能安全地度过围手术期。

术后有效的镇痛措施可以帮助患者尽早排出呼吸道分泌物，减少肺部并发症，符合快速康复理念。但对老年患者，镇痛药物的用量要适当控制，加强术后麻醉访视，以免过度镇静或呼吸抑制。本组患者均留置硬膜外镇痛泵镇痛，术后效果较满意。术后及时地机械通气有助于肺的气体交换和减少机体呼吸肌做功，能够纠正一定程度的呼吸性酸中毒和低氧血症，有利于患者的顺利恢复［13，17］。

术后合理使用物理方法和祛痰药物辅助排痰，如常规给予雾化及氧气吸入、加强对胸腔引流管的护理、保持引流通畅、及时复查胸部X线片或胸部CT了解肺复张情况，必要时使用纤维支气管镜吸痰治疗。规范合理地进行抗感染治疗可有效减少肺不张和继发性肺部感染的发生。

总之，高龄低肺功能肺癌患者手术时，应全面衡量患者的全身状况，积极治疗影响心肺功能的疾患及基础疾患。术前进行必要的呼吸功能锻炼改善肺功能和有效评估肺功能，术中适当的麻醉处理和个体化的手术方式及合理的手术切除范围，术后全面监护、合理及时地机械通气，加强围术期肺保护可以减少或避免并发症的发生，使患者安全地度过围手术期。

1 Sagerup CM，Smastuen M，Johannesen TB，et al.Increased age and carcimoma not otherwise specified：a 20－year population of 40118 lung cancer patients［J］.J Thorac Oncol，2012，7（1）：57－63.

2 Powell HA，Tata LJ，Baldwin DR，et al.Early mortality after surgical resection for lung cancer：an analysis of the EnglishNational lung cancer audit［J］.Thorax，2013，68（9）：826－834.

3 Varlotto JM，Medford－Davis LN，Recht A，et al，Identification of stage I non－small cell lung cancer patients at high risk for local recurrence following sublobar resection［J］.Chest，2013，143（5）：1365－1377.

4 王宇昭，吴楠，陈晋峰，等.70岁以上老年肺癌手术并发症及相关因素分析［J］.中华胸心血管外科杂志，2011，27（5）：285－288.

5 Fernandes EO，Teixeira C，Silva LC.Thoracic surgery：risk factors for postoperative complications of lung resection［J］.Rev Assoc Med Bras，2011，57（3）：292－298.

6 Smetana GW.Preoperative pulmonary evaluation［J］.N Engl J Med，1999，340（12）：937－944.

7 Koizumi K，Haraguchi S，Hirata T，et al.Surgery treatment for lung cancer patients with poor pulmonary function［J］.Ann Tho－rac Cardiovasc，2005，11（2）：87－92.

8 Linden PA，Bueno R，Colson YL，et al.Lung resection in patients with preoperative FEV1＜35%predicted［J］.Chest，2005，127（6）：1984－1990.

9 Chae EJ，Kim N，Seo JB，et al.Prediction of postoperative lung function in patients undergoing lung resection：dual－energy perfusion computed tomography versus perfusion scintigraphy［J］.Invest Radiol，2013，48（8）：622－627.

10 王天佑.胸外科围手术期肺保护的专家共识［J］.中华外科杂志，2009，47（18）：1361－1364.

11 查鹏，王天龙.脆弱肺功能患者围手术期肺功能保护［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2013，34（7）：620－625.

12 Brunelli A，Refai MA，Salati M，et a1.Carbon monoxide lung dnfusion capacity improves risk stratification in padents without flow limitation：evidence for systematic measurement before lungresection［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2006，29（4）：567－570.

13 方文涛，茅腾，徐美英.优化老年患者胸部手术围手术期管理策略的临床研究［J］.中华外科杂志，2009，47（14）：1048－1051.

14 Griffin JP，Eastridge CE，Tolley EA，et al.Wedge resection for nonsmall cell lung cancer in patients with pulmonary insufficiency：prospective ten－year survival［J］.J Thorac Oncol，2006，1（9）：960－964.

15 黄邵洪.谷力加.翁毅敏，等.肺癌肺叶袖状切除的安全性和有效性［J］.中国肿瘤临床，2005，32（5）：38－41.

16 Castillo MD，Heerdt PM.Pulmonary resection in the elderly［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2007，20（1）：4－9.

17 Win T，Jackson A，Sharples L.Relationship between pulmonary function and lung cancer surgical outcome［J］.Eur Respir J，2005，25（4）：594－599.

Lung protection and perioperative management in senior lung cancer patients with low pulmonary function

WeiChang1，DengJuanjuan2，YangWeigui2.1DepartmentofAnesthesia，WuhanHospitalof TraditionalChineseMedicine，Wuhan430020，China；2DepartmentofThoracicSurgery，Huarun WugangGeneralHospital，Wuhan430080，China

：YangWeigui，Email：yangwg08＠aliyun.com

ObjectiveTo investigate the lung protection and perioperative management in senior lung cancer patients with low pulmonary function.MethodsThe clinical data of 78 senior lung cancer patients aged≥70 years undergoing surgical management in Huarun Wugang General Hospital between January 2009 and June 2014 were retrospectively analyzed，and the pulmonary function parameters before and after operation were retrieved.Patients were grouped according to the occurrence of postoperative cardiovascular and respiratory complications or based on the status of tracheal extubation.The prognostic factors of tracheal extubation after operation were explored by multivariate Logistic analysis.ResultsAll patients were cured during perioperation.There were significant differences in preoperative pulmonary function between complication group and non－complication group（χ2＝25.807，P＜0.01）.There were also significant differences in preoperative pulmonary function and resection range between successful extubation group and delayed extubation group（χ2＝10.953，P＝0.027；χ2＝7.033，P＝0.031）.The preoperative pulmonary function parameters of VC%，FEVl%and MVV%in successful extubation group were significantly higher than those in delayed extubation group（P＜0.01），and the postoperative predictive value of FEVl%－ppo in successful extubation group was also significantly higher than that in delayed extubation group（P＜0.01）.Multivariate Logistic analysis demonstrated that low pulmonary function was closely related to the prognosis（P＜0.05）.ConclusionsPreoperative improvement of pulmonary function，appropriate anesthesia management and individualized surgical approach during operation，and optimal postoperative mechanical ventilation are of vital importance toperioperative lung protection among senior lung cancer patients with low pulmonary function.Preoperative pulmonary function and resection range of the lung are associated with prognosis.

Senior； Lung cancer； Pulmonary function； Perioperation； Lung protection

2016－09－26）

（本文编辑：周珠凤）

10.3877/cma.j.issn.2095－8773.2017.01.07

430020 湖北武汉市武汉中医医院麻醉科1；430080 湖北华润武钢总医院胸外科2

杨为贵，Email：yangwg08＠aliyun.com

魏常，邓娟娟，杨为贵.高龄低肺功能肺癌患者的围手术期肺保护［J/CD］.中华胸部外科电子杂志，2017，4（1）：31－37