踝关节内外侧韧带损伤的诊断和治疗

李毓军

甘肃省陇西县中西医结合医院骨外科，甘肃定西 748100

踝关节是人体的主要负重关节，是由胫骨、腓骨和距骨滑车共同组成。踝关节的前方由于覆盖着胫骨前肌肌腱和拇长屈肌腱，后方有跟腱，所以很少发生软组织损伤[1]。但是踝关节外侧只有外侧副韧带和腓骨长短肌肌腱，内侧仅有三角韧带，这两处的肌腱相薄弱，受到外力时经常发生损伤。踝关节损伤发生率较高，但是由于症状不严重，医生和患者对其重视程度不够，耽误最佳治疗时机，后期容易发生骨关节炎和踝关节不稳定[2]。该文选取2014年5月—2017年7月接诊的内外侧韧带损伤患者40例作为该次研究对象，分析临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月—2017年7月接诊的内外侧韧带损伤患者40例作为该次研究对象，回顾性分析所有患者的临床资料，其中男性患者23例，女性患者17例，年龄 35～71 岁，平均年龄（49.8±10.2）岁。

1.2 研究方法

仔细询问患者的受伤时间、损伤机制、既往病史、患侧踝关节的运动能力以及治疗情况。对患者进行体格检查和辅助检查。根据损伤分级和实际情况选择治疗方式。

2 结果

该次研究中的40例患者均为单侧踝关节外伤，受伤原因主要为运动损伤14例、扭伤10例、车祸伤8例和高处坠落8例；通过X线片检查发现骨折，经CT、MRI确诊，确诊率为100%；根据患者的损伤程度分级，Ⅰ度18例，Ⅱ度14例，Ⅲ度8例，使用保守治疗12例，手术治疗28例，均取得良好效果。

3 讨论

3.1 外侧副韧带的损伤机制、临床表现和治疗方式

踝关节的内侧比外侧短，所以外侧副韧带相对较为薄弱，足内翻肌群的力量要高于外翻肌群，所以当踝关节进行快速运动时，如果没有及时协调足部的位置，容易发生内翻、外旋、跖屈位着地，过强的张力会让外侧副韧带发生损伤。发生外侧副韧带损伤后，踝关节的活动范围会逐渐减小，踝关节外侧副韧带有特殊的运动感受器，出现损伤水肿后，运动感受器、胫骨前后肌和腓骨长短肌会相互协调控制踝关节内翻，保证踝关节的稳定性，也因此制约了踝关节的活动范围[3]。通常情况，韧带损伤级别分为3种，Ⅰ度损伤时，踝关节的未定性没有严重的影响，患者会出现外踝肿胀，运动时感觉疼痛，经X线检查可见距骨倾斜＜15°，经MRI确诊后，治疗使用弹力绷带包扎制动3周左右即可恢复。Ⅱ度和Ⅲ度韧带损伤患者除了运动疼痛和外踝肿胀外，还有关节松动的情况。对于Ⅱ度韧带损伤的患者，检查X线片，若距骨倾斜角在10～15°之间，可先进行保守治疗，给予石膏固定，若拆除石膏后仍感觉疼痛可采用外侧副韧带重建术。Ⅲ度韧带损伤患者应积极使用手术修复外侧副韧带治疗，如果单纯使用石膏固定，断裂的韧带会因回缩造形成局部瘢痕，不易愈合。另外，对于Ⅰ度急症患者，可使用解剖修复法。对于副韧带没能及时修复的陈旧性损伤患者，可使用肌腱移植外侧副韧带重建法，通常情况下会选择腓骨短肌肌腱进行重建，将腓骨短肌肌腱劈下1/2，于跟骨、腓骨上打眼重建外侧稳定结构[4]。

该研究认为外侧副韧带的修复方法较重建外侧副韧带相比，成功率更高，神经受损的程度也相对较低。外侧副韧带的修复方法仍由原来的软组织为踝关节提供稳定支持，能够保证距下关节和距胫关节的活动度，术后恢复较快。外侧副韧带踝关节手术的适应症应该是以治疗后踝关节稳定和不发生顽固性踝关节疼痛为标准，并非是所有的韧带完全断裂患者才使用手术治疗。

踝关节外侧副韧带的X线检查应将患者的患肢加压尽力跖屈、内翻，拍摄踝关节正位片，该位置有利于测量关节面水平线和距骨上缘夹角。如果患者发生韧带断裂，踝关节外侧的关节间隙就会变大，角度越大说明断裂的越严重。MRI检查：高分辨率的MRI能够更清晰的显示距腓前韧带和跟腓韧带，尤其是踝关节跖屈20°位时，这两条韧带显示的最清楚[5]。

3.2 内侧副韧带的损伤机制、临床表现和治疗方式

内侧副韧带比外侧副韧带的坚强很多，比较不容易发生断裂，但仍有少数患者在外翻暴力下发生内侧副韧带断裂，多合并下胫腓联合韧带断裂，使得下胫腓联合分离，发生踝穴内增宽，造成踝关节治疗后不稳定和骨性关节炎。发生踝关节内侧副韧带损伤时，患者会出现外踝肿胀，按压时有明显疼痛，抽屉试验检查结果为阳性，踝关节活动范围明显增加。对于疑似内侧副韧带损伤的患者，除拍摄常规X线正位片外，还可增加外翻应力正位片，如果未发生踝穴增宽，距骨倾斜角的角度应低于10°，但是如果存在关节内侧间隙增宽，提示内侧副韧带未完全断裂，可能是浅层完全断裂合并深层止点撕脱。如果未发生踝穴增宽，但距骨倾斜角大于10°，说明内侧副韧带已经完全断裂，此时内踝和距骨之间地记间隙应超过6 mm，同时提示可能存在胫腓下联合韧带损伤[6]。

内侧副韧带不完全断裂的患者，可先使用石膏固定跖曲内翻位6周左右。若患者的内侧副韧带深浅层完全断裂，则应当进行修复手术。由于内侧副韧带起于内踝前后丘与后丘之间，止于距骨滑囊的胫骨面，对距骨的倾斜和移位有限制作用，所以对于合并存在胫腓下韧带损伤的患者，可先使用加压螺钉固定胫腓骨，然后恢复正常的踝穴结构，术后8周左右开始负重练习，不可过早负重，避免发生胫腓二次分离。

综上所述，踝关节内外侧韧带损伤的治疗应根据患者的实际情况决定，选择合适的治疗方式，帮助患者早日恢复健康。

[1]汪学松,邱贵兴,翁习生,等.踝关节内外侧韧带损伤的诊断和治疗[J].中国矫形外科杂志,2016,16(4):269-272.

[2]王敏,石仕元,赖震,等.踝关节外侧副韧带损伤的手术治疗[J].中国骨伤,2017,23(7):522-523.

[3]徐向阳,刘津浩,朱渊,等.踝关节内侧韧带损伤及其病理机制初探[J].中华创伤杂志,2016,26(12):1073-1077.

[4]李洪军,李正维,孙刚,等.三角韧带损伤的手术治疗[J].中国矫形外科杂志,2016,14(20):1548-1550.

[5]项辉,郑曙翘,贾其余,等.伴三角韧带损伤的外踝骨折的手术治疗体会[J].安徽医学,2017,34(7):967-968.

[6]肖岚,李素淑.高频超声诊断急性踝内翻外侧副韧带损伤的临床价值[J].中国医疗设备,2016,31(6):62-64.