老年吸入性肺炎的相关危险因素及防治进展

翟翠娟,李向阳

（复旦大学附属华东医院呼吸科，上海200040）

--综述--

老年吸入性肺炎的相关危险因素及防治进展

翟翠娟,李向阳

（复旦大学附属华东医院呼吸科，上海200040）

吸入性肺炎可以发生于任何年龄段，但以老年人为多。因为老年人存在着许多导致吸入性肺炎的危险因素。在美国每年估计有200 000例吸入性肺炎患者，死亡人数可达15 000[1]。通过对吸入性肺炎的相关危险因素以及治疗进展的研究可以对临床工作产生指导作用，从而尽量避免吸入性肺炎的发生。

老年人；吸入性肺炎；危险因素；防治进展

1 吸入性肺炎的定义

吸入性肺炎（AP）是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸系统，到达肺泡及终末呼吸道所导致的肺部炎症。误吸分为显性误吸与隐性误吸，后者更为常见，其与前者的差异是不伴咳嗽、声嘶等症状[2]。大约一半的健康成年人在睡眠期间会吸入少量的口咽分泌物，由于细菌量少，加上有力的咳嗽，活跃的纤毛运输，和正常的体液免疫和细胞免疫机制等因素往往不会发生吸入性肺炎[3-4]，但是老年人常因吞咽困难、免疫机能低下或留置鼻饲管、气管切开、气管插管、存在基础疾病等因素造成误吸而罹患肺炎[5]。

2 吸入性肺炎的危险因素

2.1 吞咽困难吞咽困难被认为是吸入性肺炎最重要的危险因素，常发生于脑血管疾病及神经疾病之后，如痴呆症、帕金森病、多发性硬化症、Huntington disease(HD)、脑卒中等[6]。半数以上的急性脑卒中患者会发生吞咽困难[7]，超过50%的吞咽困难患者会发生误吸，另外有50%会发生隐性误吸（即不发生常见的临床症状和体征，如咳嗽），隐性误吸在老年人中更为常见。随着年龄的增加脑血管及退行性神经疾病的发病率相应增加[3]，使吞咽困难在老年人中更为常见，使吸入性肺炎的发病率升高。有研究表明吞咽机制也受到胸部解剖结构的影响，吞咽功能障碍在慢性阻塞性肺病（COPD）中很常见。此外，食道及喉部肿瘤、牙齿减少及缺失等也会导致吞咽困难。

2.2 咳嗽反射减弱咳嗽反射是一种自然的反射，可以保护呼吸道，防止感染或黏液潴留。咳嗽在保持气道清洁方面起着中流砥柱的作用[8]。咳嗽反射可以防止口咽部内容物及病菌的吸入[9]。随着年龄增长咳嗽反射减弱，在饮水或进食过程中就会有含有定植菌的口咽部分泌物或胃内容物通过声门进入气道，进而感染形成肺炎。有研究发现，支气管C-纤维和酸敏感的神经在调节咳嗽中发挥重要作用，这些迷走神经的感觉神经终止主要在喉、气管、隆突和大的肺内支气管[10]。老年人神经反射减弱，从而影响咳嗽反射的保护功能。

2.3 口腔卫生不良的口腔卫生也是导致老年人吸入性肺炎的一项重要危险因素，健康成年人中大约有一半人会在睡眠中吸入口腔中的唾液[11]，但是健康成年人有正常的免疫功能、良好的咳嗽反射、正常的呼吸道纤毛运动和良好的口腔卫生，所以并没有吸入性肺炎的发生。老年人由于自我口腔护理和清洁能力下降，口腔卫生得不到保证，使口腔定植菌增加，吸入性肺炎的发生率也随之增加。

2.4 胃食管返流病（GERD）胃食管反流病是发病率随年龄增长而逐渐增高的一种疾病，老年人是GERD的高发人群[11]，主要是老年人抗反流机制减弱（即食管下括约肌张力下降）而导致吸入性肺炎的发生。多种因素可导致抗返流屏障结构与功能障碍，如贲门失迟缓症术后、食管裂孔疝、腹内压增高（肥胖、腹水、呕吐、负重劳动）可使食管下括约肌结构受损；某些激素（如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、药物（如钙通道阻滞剂、地西泮）等可引起食管下括约肌功能障碍或一过性松弛延长。老年人若同时存在两种及以上危险因素，则可导致GERD发病率显著提高，有证据表明持续仰卧位（半卧位）也会增加胃食管返流的发生[12]，从而发生吸入性肺炎的危险性也相应增加。2.5鼻饲鼻饲疗法可以减少急性误吸的发生率，一直以来都被认为是防止吸入性肺炎的有效手段，但是一些研究发现相对于自己进食的患者来说鼻饲患者（那些不用嘴进食任何事物及饮水的人）吸入性肺炎的发生率更高[13]。鼻饲饮食也会带来一些并发症：细菌污染、鼻中隔坏死、食管坏死穿孔、胃食管返流、吸入性肺炎等[14]。其中吸入性肺炎是鼻饲最严重的并发症，由于长时间的留置胃管引起环状括约肌损伤，对于存在中枢神经系统疾病及脑卒中的患者，胃肠活动减弱，胃排空减慢而发生误吸，导致吸入性肺炎。也有研究表明胃内细菌可以沿着鼻饲管向上迁移然后在咽部大量繁殖，引发吸入性肺炎的发生[15]。

2.6 气管插管、气管切开气管插管后误吸所导致的吸入性肺炎也称为呼吸机相关性肺炎（VAP）。对于施行气管插管的普通患者中30%～40%入院48小时后即有非发酵革兰阴性杆菌定植，而危重患者达70%～75%，误吸口咽部病原微生物至终末支气管侵犯肺实质是呼吸机相关性肺炎的主要原因[16]。但是也有学者认为气管插管、气管切开可以预防吸入性肺炎的发生，因为气管插管可以减少因呕吐引起的误吸[17]。

2.7 精神及意识状态改变意识水平的降低与误吸之间的联系是毋庸置疑的。无论是精神状态的改变（如不能回应简单的指令）还是较低的格拉斯哥昏迷量表评分（＜9），意识水平（level ofconsciousness，LOC）下降都被认为是误吸的重要危险因素[12]。主要是意识障碍使患者清除口咽分泌物、胃反流物的能力下降甚至丧失。

2.8 药物的影响多种药物都可以增加老年人发生吸入性肺炎的风险，一些药，如利尿剂、抗胆碱能药、抗焦虑药、抗精神病药、左旋多巴等可以减少口腔唾液量，增加口腔细菌的浓度，导致吸入性肺炎。另外一些药，如抗精神病药和抗焦虑药由于对中枢神经系统的影响而导致了吞咽困难，最终也会导致吸入性肺炎[18]。胃内的低pH环境可以杀死在胃肠道内的细菌，但是H2受体阻滞剂及PPI等药物的应用使胃内pH值升高，有利于细菌的生长，增加了吸入性肺炎发生的风险。2.9合并糖尿病等基础疾病有研究认为糖尿病影响宿主抵御某些不利感染而是其吸入性肺炎的风险增加[19]。老年人往往由于合并基础疾病使自身免疫防御力下降，抵抗外界感染的能力降低，增加了其患吸入性肺炎的风险。

3 老年吸入性肺炎的防治进展

3.1 加强老年人口腔护理及保持口腔卫生加强对老年人口腔卫生的护理可以控制口腔菌膜的形成，从而减少口腔分泌物中潜在呼吸道病原体的数量，最终降低了吸入性肺炎的发病率[20]。良好的口腔卫生是预防吸入性肺炎的重要措施，老年人往往有更多的龋齿及牙龈和牙周疾病，所以按时刷牙、清洁假牙、口腔保健是减少吸入性肺炎发生的良好措施。

3.2 饮食干预一个针对继发于神经退行性疾病的吞咽困难患者（假性球麻痹吞咽困难）的小研究表明采用一般饮食的患者吸入性肺炎的发病率要高于软食及糊状饮食的患者[21]。

3.3 调整用药减少药物使用的总量，避免使用减少唾液流量的药物可以有效减少吸入性肺炎的发生。如无必要尽量不使用镇静药物。最近的一项研究表明作为胃黏膜保护剂，硫糖铝并不升高胃内的pH值，所以使用硫糖铝代替H2受体阻滞剂及PPI可以降低吸入性肺炎发生率[18]。

3.4 药物干预措施

3.4.1 胃复安Warusevitane A等人[22]曾做过一项实验，把60例需经鼻胃管饮食的脑卒中患者随机平均分成两组，一组给予安慰剂作为对照组，一组给予胃复安。结果安慰剂组的肺炎发生率明显高于胃复安组（比例为5.24），胃复安可以通过止吐减少误吸从而达到降低吸入性肺炎的发生率。

3.4.2 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）用于降血压的一个明显副作用是干咳。这主要是因为ACEI的分解产物是P物质和缓激肽，这两种物质是咳嗽反射的兴奋剂[21]。已有报道表明ACEI可以减少高血压脑卒中患者吸入性肺炎的发生率并且ACEI类药物还可以通过改善吞咽功能来减少脑卒中后肺炎的发生率[23]。但是在老年人不存在高血压时并不建议使用ACEI来常规预防吸入性肺炎。

3.4.3 辣椒素辣椒素作为一个瞬时受体电位V1的激动剂（TRPV1），已被证明可以激活外周感觉C-纤维。据报道，辣椒素刺激喉气管黏膜的迷走神经感觉纤维分支引起咳嗽反射。同时，它表明，刺激咽喉部黏膜中的辣椒素敏感的感觉神经C-纤维可以诱发吞咽反射[23]。也就是说辣椒素可以通过咳嗽反射可吞咽反射两方面的因素来减少吸入性肺炎的发生率。

3.4.4 β内酰胺类抗生素一些研究表明对于气管插管的患者短期（≤24 h）“预防性”的应用β内酰胺类抗生素可以减少后期呼吸机相关性肺炎的发生[21]。

3.5 TRP通道老年人的吞咽反射是温度敏感的。当食物的温度接近体温时，吞咽反射会被推迟。当温度差增大时，吞咽时间缩短。改善与温度有关的吞咽反射可以通过温度敏感的TRP通道介导，TRPV1激动剂可以降低吞咽反射的延迟。因此有专家建议通过增加TRPV1来改善吞咽反射。比如含有薄荷的食品，是一种低温TRPM8受体激动剂，可以降低吞咽反射延迟[24]。

3.6 感觉刺激机械敏感受体普遍存在于上消化道，并且提供与进食有关的肌肉和结缔组织的时空信息。在人类的实验研究表明，吞咽时在上呼吸道感知和喉闭合后，上呼吸道的感官信号提供了重要的紧张和运动感觉反馈到中枢神经回路。这些电路包括有利于吞咽功能的脑干和皮质的前馈回路。有研究表明在吞咽时可以利用感官系统提高喉闭合，从而使治疗性感觉刺激成为预防吸入性肺炎的有效方法[25]。

综上所述，老年人存在吞咽困难、咳嗽发射减弱、胃食管反流病、气管插管与气管切开、鼻饲饮食、意识障碍等危险因素并伴有糖尿病等基础疾病均会增加其吸入性肺炎的患病率，但是在临床工作、院内及家庭护理等过程中我们积极注意防范，采取有效的治疗措施可以尽量减少老年人吸入性肺炎的发生，提高老年人的生活质量，降低因吸入性肺炎导致的死亡。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.17.104

李向阳,E-mai l:l ixiangyang820@hotmai l.com