后腹腔镜肾实质切开取石术治疗复杂性肾结石的经验总结

任宇，于广海，杜浩，王艳龙，于松

（大连市中心医院泌尿外科，辽宁 大连 116033）

--论著--

后腹腔镜肾实质切开取石术治疗复杂性肾结石的经验总结

任宇，于广海，杜浩，王艳龙，于松

（大连市中心医院泌尿外科，辽宁 大连 116033）

目的总结后腹腔镜肾实质切开取石术治疗复杂性肾结石的效果及手术技巧。方法2010年1月～2016年3月本院对复杂肾结石患者实施后腹腔镜肾实质切开取石术23例。男15例，女8例，年龄32～75岁，平均52.6岁。结石长径0.8～5.5 cm，平均2.5 cm。结果23例手术均成功完成，无中转开放手术者。手术时间40～180 min，平均87 min；9例患者未阻断肾动脉，14例患者肾动脉阻断14～39 min，平均27 min；术中失血量50～450 mL，平均160 mL，无输血病例。术中15例患者放置双J管，放置双J管时间3～8 min，平均4.2 min。术后血红蛋白较术前下降7～22 g/L,平均为10.9 g/L。术后1 d测血清肌酐19例较术前升高，4例较术前下降，平均升高12%。术后住院7～18 d，平均11.2 d。结论 后腹腔镜肾实质切开取石术治疗复杂性肾结石安全有效。可吸收线单层缝合肾实质切实可靠。对于合并同侧肾上腺肿瘤、肾囊肿、肾盂旁囊肿等疾病的患者可作为首选。

腹腔镜；肾实质切开取石术；肾结石

肾结石为泌尿外科常见的疾病，体外冲击波碎石（ESWL）、经皮肾镜碎石取石术（PCNL）、输尿管软镜碎石术均是有效的治疗手段。但有一些复杂性肾结石通过这些微创手术仍无法达到满意的治疗效果，这促使我们不断去寻求新的解决方案。自2010年1月～2016年3月本院对23例复杂性肾结石患者实施了后腹腔镜肾实质切开取石术，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男15例，女8例。左侧结石12例，右侧结石11例。年龄32～75岁，平均52.6岁。结石长径0.8～5.5 cm，平均2.5 cm。结石数量1～24个。包括肾鹿角状结石5例、肾鹿角状结石伴肾盏多发结石5例、肾盂非鹿角状结石伴肾盏结石4例、输尿管上段结石伴肾盏多发结石3例、肾盏多发结石5例、肾盏憩室结石1例。其中1例合并肾囊肿、1例合并肾盂旁囊肿、1例合并肾上腺肿瘤。术前均行泌尿系统CT、IVU或CTA检查，评估结石位置、数量，判断肾动脉走行及分支情况。根据结石的形态、分布及肾皮质的厚度制定肾实质切口位置。术前根据尿培养结果给予抗菌药物静点控制尿路感染。

1.2 手术方法 手术均采用侧卧位三孔法经后腹腔途径。取腋后线十二肋下切口长约2 cm，乳胶手套自制气囊充气1000 mL扩张后腹腔间隙，取同水平腋前线及腋中线髂嵴上切口置入操作通道及器械。进入后腹腔游离肾动脉，分离肾周脂肪，显露肾脏。阻断(或不阻断)肾动脉，按照术前切口设计方案，结合术中所见，以肾下极、肾外缘、肾蒂为参照，在相应部位切开。以超声刀、剪刀或电钩切开肾实质及集合系统，寻找并取出结石，大块结石暂搁置于标本袋内或周围组织上，小块结石直接钳出至体外。为减少结石残留，可使腹腔镜尽量靠近甚至进入集合系统观察各盏，直视下钳出残余结石或用直角腹腔镜钳探查各盏，结合使用无菌盐水通过尿管或吸引器冲洗集合系统取出结石。如术中切开处肾实质较厚，或联合行输尿管或肾盂切开取石，则沿相应切口将斑马导丝放入输尿管，沿导丝放置双J管。如仅行肾盏切开取石或切开处肾实质较薄，则未放置双J管。1-0可吸收线免打结单层连续全层缝合肾实质切口。其中1例肾盏憩室内多发结石患者切开肾实质取石后，行肾盏颈充分切开，留置双J管并将上端置入憩室内，缝合肾实质切口。合并肾囊肿、肾盂旁囊肿、肾上腺肿瘤患者，同期行腔镜下手术治疗。留置引流管，手术结束。

2 结果

23例手术均成功完成，无中转开放手术者。手术时间40～180 min，平均87 min；9例患者未阻断肾动脉，14例患者肾动脉阻断14～39 min，平均27 min；术中失血量50～450 mL，平均160 mL，无输血病例。术中15例患者放置双J管，放置双J管时间3～8 min，平均4.2 min。术后血红蛋白较术前下降7～22 g/L,平均为10.9 g/L。术后第1天测血清肌酐，19例较术前升高，4例较术前下降，平均升高12%。术后住院7～18 d，平均11.2 d。术后4～6 d拔除引流管，7～14 d拔除导尿管。4～6周拔除双J管。术后复查泌尿系统CT，＞4 mm结石残留5例，最大长径15 mm，清石率为78%。术后无大出血、尿瘘、尿脓毒血症等严重并发症。

3 讨论

肾结石为泌尿系统常见的疾病，微创个体化治疗肾结石是泌尿外科医生一直追求的目标。ESWL和PCNL是最常用的治疗方法，输尿管软镜碎石术、腹腔镜肾盂切开取石术也是有效的微创治疗手段。但有一些复杂性肾结石，主要指多发性肾结石、鹿角形肾结石和合并患肾解剖和功能异常的肾结石等，即使通过这些微创手术仍无法达到满意的治疗效果。虽然AUA指南不再推荐行开放手术取石[1]。但不少学者还是会选择传统开放肾实质切开取石术来提高清石率。相较传统开放手术，腹腔镜肾实质切开取石具有损伤小、出血少、恢复快的优点，为复杂性肾结石的治疗提供了一个新的选择。

腹腔镜下非萎缩性肾切开取石术于2001年在动物模型方面获得成功后该技术逐渐应用于人体。2004年Deger[2]等医生报道了首例腹腔镜肾实质切开取石术。虽然目前国内外已有多篇关于腹腔镜肾实质切开取石的报道，但每组研究的病例数较少，治疗效果各家报道差异很大。该技术在肾结石治疗上的应用尚处于探索阶段，并没有形成统一的观点。国外的学者行腹腔镜肾实质切开取石多采用的经腹腔途径，感染的尿液及碎石屑对腹腔的污染较重，且至少需要四个操作孔[3]。为避免对腹腔组织的污染和对腹腔脏器的干扰，减少损伤，结合国内医生的技术特点，我们选择三孔法经腹膜后入路。

PCNL通常是治疗复杂性肾结石的首选术式，但出血是无法回避的问题，据报告临床输血率高达18%[4-5]。因为术中需要更多的手术时间和建立更多的通道以便于取石，且术中寻找不同肾盏结石时，镜体摆动角度过大会导致肾脏实质及肾盏颈部撕裂而致出血量增加。Akman等[6]认为接受PCNL的鹿角形结石的出血风险是非鹿角形结石的2.5倍。多通道的建立也会提高动静脉瘘、假性动脉瘤发生率，从而引起严重出血，甚至需要行肾切除。有学者在单通道PCNL基础上联合顺逆行输尿管软镜治疗复杂肾结石，取得了满意的结果，有效降低了出血的风险[7]。尿脓毒血症是PCNL另外一个严重的并发症，发生率0.3%～4.7%[8]，死亡率高达20%～40%。本组所有病例无输血及与尿脓毒血症的发生。可见，与PCNL相比较，腹腔镜肾实质切开取石可减少严重出血及尿脓毒血症的发生，提高了手术的安全性。对于要求提高单次手术清石率、难以接受严重出血失肾及严重感染的复杂性结石患者，可以选择腹腔镜肾实质切开取石治疗。此外，腹腔镜肾实质切开取石更适合于肾盏局部肾皮质菲薄的肾盏结石患者，从此部位切开，可以在不阻断动脉的情况下取石，安全有效。而对于这样的患者，PCNL易造成通道迷失、出血、灌洗液外渗。对于合并同侧肾上腺肿瘤、肾囊肿、肾盂旁囊肿等疾病的患者可同时手术处理，相较与PCNL及输尿管软镜手术，免除了二次手术的困扰，减少了患者的痛苦与花费，更体现出它的优势。可作为优先选择的手术方式。

理想的取石目标是达到最高的清石率、最大的肾功能保护、最小的并发症和花费。可见清石率是选取手术方式时重要的衡量指标。一项大样本的全球研究统计了5300名PCNL患者，清石率为59.9%[9]。对于鹿角形结石，PCNL清石率为47%～57%[10]。表面积超过2500 mm2的复杂结石，PCNL清石率仅有37%[11]。Aminshari f i等[12]关于鹿角形结石治疗方法的一项对比研究中，PCNL与腹腔镜肾实质切开取石的清石率分别为43.75%和80%。Simforoosh等[13]报道24例腹腔镜肾实质切开取石，清石率达到88%。本组研究的清石率为78%，与文献相符合。可见与PCNL相比，腹腔镜肾实质切开取石有更好的清石率。如结合术中腔内超声检查及输尿管软镜检查，清石效果可进一步提高。不过，近期有学者通过PCNL联合顺行或逆行输尿管软镜联合取石，将清石率提高到84%～94.9%[14]。可见与联合取石比较，腹腔镜肾实质切开取石的清石率并无优势。

取石过程中的肾功能的损害是另一个被关注的问题。直接影响因素为肾动脉阻断导致的肾缺血再灌注损伤及肾实质切开缝合造成的缺血。Stubbs等[15]报道孤立肾行肾实质切开取石后血清肌酐无明显增高。Morey等[16]报道在肾实质切开取石后，肾图检查评估肾脏功能平均下降了4%。Stage等[17]通过碘131和DTPA肾扫描证实术后肾功能上升和下降均有可能。Giedelman[18]报道行腹腔镜肾实质切开取石后肾小球滤过率下降6.6%。可见各项研究的结论并不相同，这可能与检测指标及方法的不同、样本量过小有关。目前还不能得出公认的结论。但大部分学者认为肾实质切开取石后，肾功能有下降，但这种改变并没有明显的临床意义。而对于术前有严重感染或梗阻的患者，肾功能可能会在术后好转。本研究中，术后第1天血清肌酐平均值较术前升高12%，高于文献的报道。但仅用血清肌酐水平测定并不能精准的反应患侧肾功能的变化，后继我们将使用肾图对术前、术后分肾功能进行更准确的评估。

笔者通过6年的临床经验，总结后腹腔镜肾实质切开取石的手术技巧：①术前行三维CT重建及IVU评估结石空间位置。如考虑结石活动度较大，建议行同术中侧卧位CT检查，辅助准确定位。②术前通过CTA或增强CT薄扫确定肾动脉的支数与走行，术中预先游离肾动脉备用。如切开处肾实质很薄，则无需阻断肾动脉，但建议使用超声刀或电钩切开，可有效止血。如为多发肾盏结石或肾盂合并肾盏结石，可在不阻断肾动脉的情况下先处理实质较薄处的肾盏结石，然后再阻断肾动脉继续处理余下的结石。可以有效缩短热缺血时间。③阻断肾动脉后，使用吸引器触碰肾脏，可以感知肾脏的张力，结合肾脏的颜色变化，判断动脉阻断是否完全。可以根据硬物感，定位结石。还可以探测肾脏实质的厚度，寻找适当的切开位置。④合理选择肾实质切口是能否取尽结石的关键。尤其对于多发肾盏结石，准确的设计切开部位更显重要。切开肾实质的部位首先应该距离结石最近，肾实质最薄处。其次切口方向的选取应利于腔镜的观察及器械探查集合系统。肾实质较厚的鹿角形结石应选择靠近Brodel线切口。⑤复杂性肾结石多为感染性结石，质脆，钳夹易碎裂。积水的肾盏通常为感染性尿液。所以，术中尽量减少腹膜后间隙的污染尤为重要。可预先置入标本袋于腹膜后腔，将取出的结石直接放入标本袋，吸引器吸净结石碎屑。⑥如术中切开处肾实质较厚，或联合行输尿管或肾盂切开取石，则需留置双J管，减少术后尿瘘、感染的可能。我们采用斑马导丝引导下经12 mm操作孔留置双J管的方法，方便快捷，平均置管时间仅为4.2分钟。如仅行肾盏切开取石或切开处肾实质较薄，即使多个切口，也无需留置双J管。⑦快速的缝合肾实质切口，可以有效减少肾脏热缺血时间。目前大多数报道采取的方法为集合系统、肾实质双层连续缝合。这种缝合方法用时长，由于操作器械和空间角度的限制，主要时间花费在了集合系统的缝合。而我们采用了单层无打结技术连续全层缝合肾实质，简化了手术难度，明显缩短了热缺血时间。所有病例术后无严重出血及长期尿瘘的发生。⑧对于较大的鹿角状结石，术中应充分切开肾实质，先撬起鹿角较短的一侧，然后顺结石的方向旋转取出。如有肾盏颈狭窄，应行盏颈切开并止血。防止因暴力拉拽结石，而造成严重的出血。

后腹腔镜肾实质切开取石术治疗复杂性肾结石较开放手术损伤小、出血少、恢复快。可吸收线单层缝合肾实质切实可靠，不增加尿瘘和出血的几率。后腹腔镜肾实质切开取石术可以作为PCNL的重要补充手段，与单纯PCNL相比，可整块取出结石，清石率高。输血率和出现尿脓毒血症的几率小。对于合并同侧肾上腺肿瘤、肾囊肿、肾盂旁囊肿等疾病的患者可作为首选。但是此手术方式对肾脏损伤相对较大，对腔镜技术要求高。相比较于PCNL联合顺行或逆行输尿管软镜联合取石，并无明显优势。笔者认为，在提倡精准治疗的今天，对于复杂性肾结石的患者，我们应该利用自身手术技术的优势，根据患者的病情，灵活的选择手术方式，为患者制定最适合的个体化治疗方案。

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Summary of experience of retroperitoneal laparoscopic nephrolithotomy for complex renal calculi

Ren Yu,Yu Guang-hai,Du Hao,Wang Yan-long,Yu Song
(Department of Urology,Dalian Municipal Central Hospital,Dalian,Liaoning,116033,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy and surgery techniques of retroperitoneal laparoscopic nephrolithotomy.Methods Retroperitoneal laparoscopic nephrolithotomywas performed in 23 cases(15 male and 8 female)from January 2010 to March 2016.The mean age of patients was 52.6 years(range 32-75 years).The mean long diameter of stone was 2.5 cm(0.8-5.5 cm).Results A ll the 23 surgeries were completed successfully without transferring open surgery.The mean operation time was 87 m in(40-180 m in).Renal artery was blocked in 14 cases,the mean renal warm ischemia time was 27 m in(14-39 m in).The mean intraoperative blood loss was 160 m L(50-450 m L),without blood transfusion.The mean D-J stent placing time was 4.2 min(3-8 min).The mean decreasing of hemoglobin was 10.9 g/L(7-22 g/L).The mean hospital stay was 11.2 days(7-18 days).Conclusion Retroperitoneal laparoscopic nephrolithotomy was safety and efficacy for complex renal calculi.Single-layer suture of renal parenchyma was reliable with absorbable suture.Retroperitoneal laparoscopic nephrolithotomy maybe the first choice for complex renal calculi with adrenal tumor,renal cyst andparapelvic cyst.

Laparoscopy;Nephrolithotomy;Renal calculi

通讯作者：任宇，E-mail：13647935@qq.com

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.34.015