多学科协作成功诊治霍奇金淋巴瘤1例

钱志成，杨冬梅，杜国波

（1.川北医学院附属医院重症医学科，四川 南充 637000；2.川北医学院附属医院呼吸内科，四川 南充 637000；3.川北医学院附属医院肿瘤科，四川 南充 637000）

多学科协作成功诊治霍奇金淋巴瘤1例

钱志成1，杨冬梅2，杜国波3

（1.川北医学院附属医院重症医学科，四川 南充 637000；2.川北医学院附属医院呼吸内科，四川 南充 637000；3.川北医学院附属医院肿瘤科，四川 南充 637000）

目的 讨论霍奇金淋巴瘤合并重症肺炎、深静脉血栓的临床表现、诊治经过、病原学诊断及治疗方法。方法 报道成功救治1例经典型霍奇金淋巴瘤合并重症肺炎呼吸衰竭、下肢深静脉血栓的患者，结合相关文献分析。结果 该患者在优先处理危及生命的病症后获得最终确诊和有效治疗，得益于多学科协作。肿瘤患者常合并重症肺炎，重症肺炎病原学诊断往往困难。抗感染治疗难度大，抗生素选择应结合病原学检测、血清标记物以及原发疾病来综合考虑。深静脉血栓已成为临床常见并发症，对高危患者应强化意识，加强筛查和预防。结论疾病的诊断和治疗是一个持续的过程，对于复杂、危重病例尤其应加强多学科协作。

霍奇金淋巴瘤；肺部感染；深静脉血栓

霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma,HL）是一种起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，临床表现可有淋巴结症状、节外器官症状和全身症状。如果出现多种严重并发症可能危及生命，增加治疗难度，需要多学科协作处理病情。现将本院多学科协作成功诊治的1例患经典型HL合并重症肺炎呼吸衰竭、深静脉血栓（deep venous thrombosis,DVT）的病例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者，男，48岁，因“反复咳嗽、咳痰、发热伴活动后气促2月”于2016年2月25日急诊入院。患者入院2月前，受凉后出现咳嗽，咳痰，痰液为白色黏痰，无痰中带血、咯血，伴发热，体温最高达39℃，夜间发热为主。伴活动后气促，爬坡后即感呼吸困难，休息后可缓解。当地医院治疗无效转本院。门诊行胸部CT检查提示“双肺广泛渗出及实变”，收入呼吸内科住院治疗。患者患病以来，食欲睡眠较差，最近2个月体质量下降约5斤。体格检查：体温36.1℃，脉搏126次/min，呼吸频率25次/min，血压96/60 mmHg。发育正常营养中等，全身多处可扪及肿大淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟区）。呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。

1.2 治疗方法 入院诊断：重症肺炎。入院后气促加重，出现呼吸困难。在无创通气下血气分析PO247 mmHg,PCO237 mmHg，诊断I型呼吸衰竭，2月26日转入ICU行气管插管机械通气等抢救。多次行床旁胸片和肺部CT检查，患者肺部渗出病灶严重且广泛。感染病原菌难以确定，多次痰液细菌、真菌涂片、病原菌培养均为阴性结果。仅机械通气后期痰液细菌培养出少量鲍曼不动杆菌。血清降钙素原多次检查均正常，而（1,3）-β-D葡聚糖（G试验）多次检测均明显升高。联合感染科、呼吸内科、肿瘤科、血液内科多科协作，诊断侵袭性真菌病，目前以抢救呼吸衰竭为主，待患者脱离呼吸机后再进一步排查肿瘤。使用卡泊芬净抗真菌治疗7天后，患者肺部渗出病灶吸收，自主呼吸功能好转。在机械通气13天后，成功撤离呼吸机。在ICU治疗23天后，3月18日转回呼吸内科继续治疗。在ICU期间下肢血管超声正常，3月19日行下肢血管超声示：左侧股浅静脉下段部分血栓、左侧胫后静脉血栓，右侧胫后静脉部分血栓。诊断下肢深静脉血栓，请血管外科会诊后以低分子肝素4 000 u qd抗凝，尿激酶20万u qd×10天溶栓治疗，并予以口服利伐沙班抗凝治疗3个月，血管外科门诊随访。8月15日复查血管超声双下肢血管内径正常，管腔内血流通畅。行淋巴结活检病理切片示经典型HL（结节硬化型III期A组），在肿瘤科行ABVD方案化疗。目前肿大淋巴结已消除，已结束五次化疗后回家休养等待后续进一步治疗。

2 讨论

2.1 重症肺炎病原学诊断和抗生素选择 根据我国2016年版成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南[1]和国外较有影响力的2007年美国感染病学会/美国胸科学会成人社区获得性肺炎诊治指南[2]，该患者诊断均属于重症社区获得性肺炎。抗生素的选择应充分考虑不同基础情况和疾病严重程度来选择，并根据病原学检查结果调整抗生素方案。但遗憾的是，临床上社区获得性肺炎病原学检测的阳性率较低，往往不能给初始抗生素治疗提供帮助。正如该例患者多次痰液、血液培养均为阴性。综合患者病情危重、可能存在肿瘤、感染血清学标记物等因素考虑选择广谱强效抗生素，抗菌谱同时覆盖细菌和真菌治疗。患者肺部病灶吸收，撤离呼吸机。该例患者最终也无法明确病原学，后期培养出少量鲍曼不动杆菌判定为定值菌，为医院获得性。结合患者最后确诊为HL，抗真菌治疗后患者体温及呼吸功能逐渐好转，考虑侵袭性真菌病（invasive fungal diseases,IFD）的可能性大。恶性肿瘤合并严重肺部感染多出现在化疗后机体免疫功能下降，而本例患者则出现在肿瘤确诊和化疗前。血液病/恶性肿瘤患者IFD的诊断标准与治疗原则（第四次修订版）[3]中提出，诊断驱动治疗是指当患者出现广谱抗生素治疗无效的持续中性粒细胞缺乏发热时，同时合并有IFD的微生物标志（如GM/G试验阳性等），而又不能达到确诊或临床诊断时给予的抗真菌治疗。陈岩等[4]的研究表明，G试验诊断恶性血液病患者IFD较传统诊断方法在敏感性及所需时间上均有较大优势，且有较好的阴性预测值，能帮助早期诊断和排除IFD。

2.2 HL合并DVT 患者住ICU时间长达23天，期间筛查下肢血管超声未发现血栓，同时也使用了间歇性气压装置预防。但在转出后发现下肢DVT形成，时间在确诊为经典型HL前。在ICU期间由于存在长期卧床、制动、血管损伤和（或）血液高凝状态等因素，ICU患者是发生DVT的高危人群。因病情、血栓预防方法和检查手段的不同，DVT在ICU患者中的发生率差异很大（5%～90%）［5-7］。由于ICU患者的DVT很多是无症状的，故实际发生率可能更高［6-7］。重症患者转出ICU后仍属DVT的高危人群，国外的另一项单中心回顾性研究发现［8］，在转出ICU的561例患者中有32例（5.7%）出现DVT。究其原因可能是与患者转出ICU后接受DVT预防的比率下降、住院和制动时间较长有关。恶性肿瘤本身就是VTE的重要高危因素，同时VTE也是恶性肿瘤的重要并发症之一。恶性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞相互作用造成高凝状态，导致机体防御血栓形成的功能减低［9］。刘鹏飞等[10]的研究表明，4126例淋巴瘤患者DVT发生率为7.3%，其中非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma,NHL）患者发生率为5.9%，HL患者发生率为1.4%。国内研究表明[11]，25例确诊淋巴瘤并发DVT的患者中，有8例（32%）DVT出现在确诊淋巴瘤之前。DVT可能是淋巴瘤的首要表现[12]。该患者同时具备长时间住ICU和恶性肿瘤两大危险因素，故DVT发生率显著增大。

2.3 多学科协作HL的诊治过程 由于ICU医师更关注疾病的整体性和擅长器官功能支持治疗，而专科诊治技术相对薄弱[13]。近年来以专职ICU医师为主导的多学科协作团队（Multidisciplinary Team,MDT）诊疗模式在国内外受到特别的重视和关注[14]。Kim研究指出MDT可以有效降低ICU病死率，提高生存率[15]。在《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）中，也明确要求了三甲医院的重症医学科建立多学科协作机制。本例经典型霍奇金淋巴瘤合并重症肺炎呼吸衰竭、深静脉血栓，MDT在抗感染治疗、深静脉血栓并发症的诊治，淋巴瘤诊断几个关键环节上发挥了尤其重要的作用。我们在临床工作中，尤其面对复杂疑难疾病时，应注重并寻求多学科协作，发挥MDT优势，不遗余力地促进病情良好转归。

[1] 中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(4):241-242.

[2] Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Societyconsensusguidelinesonthemanagementof community-acquired pneumonia in adults[J].Clin Infect Dis,2007,44(Suppl 2):S27-72.

[3] 中国侵袭性真菌感染工作组.血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌并的诊断标准与治疗原则(第四次修订版)[J].中华内科杂志,2013,52(8):704-709.

[4] 陈岩,王淑惠,黄宝青,等.血浆1,3-β-D-葡聚糖检测对恶性血液病患者侵袭性真菌感染的诊断价值[J].检验医学,2013,28(1):7-10.

[5] Geerts WH,Pineo GF,Heit JA,et al.Prevention of veous thromboembolism:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy[J].Chest,2004,126(3 Suppl):338-400.

[6] Cook D,Crowther M,Meade M,et al.Deep venous thrombosisinmedical-surgicalcriticallyillpatients:prevalence,incidence,andriskfactors[J].Crit Care Med,2005,33(7):1565-1571.

[7] Ibrahim EH,Iregui M,Prentice D,et al.Deep vein thrombosisduringprolongedmechanicalventilation despite prophylaxis[J].Crit Care Med,2002,30(4):771-774.

[8] Muscedere JG,Heyland DK,Cook D.Venous thromboembolism in critical illness in a community intensive care unit[J].J Crit Care,2007,22(4):285-289.

[9] Caprini JA.Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism[J].Am J Surg,2010,199(Suppl 1):S3-10.

[10]刘鹏飞,李亚妮,李兰芳,等.淋巴瘤相关血栓的临床分析[J].中国肿瘤临床,2013,40(10):596-599.

[11]林聪猛,林达义.淋巴瘤并发静脉血栓25例的临床分析[J].中国社区医师,2015,32(36):58-60.

[12]刘艳慧,薛飞,杨靖,等.淋巴瘤并发静脉血栓11例临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2015,29(8):796-797.

[13]刘大为.中国重症医学30年发展之路[J].中国实用内科杂志,2011,31(11):835-837.

[14]席修明.适时正确的治疗——专职ICU医师领导的多学科医疗小组模式[J].麻醉与监护论坛,2005,12(3):201-203.

[15]Kim MM,Barnato AE,Anqus DC,et al.The Effect of multidisciplinary care teams on intensive care unit mortality[J].Arch Intern Med,2010,170(4):369-376.

Acase report of multidisciplinary collaboration in the diagnosis and treatment of Hodgkin’s lymphoma and literature review

Qian Zhi-cheng1,Yang Dong-mei2,Du Guo-bo3
(1.Department of Intensive Care Unit,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong,Sichuan,637000,China;2.Department of Respiratory Medicine,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong,Sichuan,637000,China;3.Department of Oncology Department,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong,Sichuan,637000,China)

Objective To explore clinical manifestations,pathogenesis,diagnosis and treatment of Hodgkin’s lymphoma complicated with severe pneumonia and deep venous thrombosis.Methods A case of Hodgkin’s lymphoma Complicated with severe pneumonia and deep venous thrombosis was reported and related literature was reviewed.Results On the platform of multidisciplinary collaboration,the critical ill patient survived from severe pneumonia,respiratory failure and deep venous thrombosis.The diagnosis of primary disease was confirmed at last.The pathogenesis of severe pneumonia usually difficult to get,which resulted from tumor.Anti-infective therapy is a thorny problem.Antibiotic selection should be combined with the detection of pathogens,serum markers,as well as the primary disease to consider.Deep vein thrombosis had become a common clinical complications,the risk of patients should strengthen awareness,strengthen screening and prevention.Conclusion The diagnosis and treatment of the disease is a continuous process,especially for the complicated and critical cases.

Hodgkin’s lymphoma;Pulmonary infection;Deep venous thrombosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.31.039