两种翼状胬肉切除联合结膜移植术式的临床对照研究

蒋冬红 鞠丽燕 叶国圣 叶芹 洪佳旭

·临床研究·

两种翼状胬肉切除联合结膜移植术式的临床对照研究

蒋冬红 鞠丽燕 叶国圣 叶芹 洪佳旭＊

目的 探讨翼状胬肉切除联合带蒂结膜瓣转位术与翼状胬肉切除联合游离结膜瓣移植术2种术式治疗原发性翼状胬肉的临床疗效。方法 收集江苏省泰兴地区126例 (198眼)连续原发性翼状胬肉病例，随机分为2组：A组65例(102眼)行翼状胬肉切除联合带蒂结膜瓣转位术；B组61例(96眼)行翼状胬肉切除联合游离结膜瓣移植术。术后随访12个月，统计比较术前2组基线情况及术后视力与复发率情况。结果 术前2组患者性别、年龄、病程、视力间差异无统计学意义。术后2组视力差异无统计学意义；A组复发率为2.94%(3/102)，B组复发率为3.1%(3/96)。结论 2种不同手术方式治疗原发性翼状胬肉术后复发率低、疗效好，均适合在基层医院开展。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：40-42)

翼状胬肉；手术治疗；结膜移植

原发性翼状胬肉是在环境因素和自身因素共同作用下发生的结膜组织变性，是由于多种病因刺激导致角膜缘干细胞的屏障功能障碍，继而使变性结膜组织侵及角膜上皮乃至角膜浅层基质的病理性改变[1-2]。原发性翼状胬肉以手术治疗为主，各种手术方式较多，但术后复发率高，报道相差很大。单纯胬肉切除术曾是主要的手术方式，但是由于术后复发率较高，逐步被其他术式替代[3-4]。这些手术方式包括胬肉切除联合自体结膜移植或羊膜移植，部分学者[5]术中使用丝裂霉素C。目前，临床上主流的术式为胬肉切除联合自体结膜移植，其术后复发率<10%[6-7]。2013年，国外Kim等[8]及国内尹峥等[9]报道了带蒂结膜瓣转位术与游离结膜瓣术2种术式治疗原发性胬肉，均取得不错的疗效。总体而言，虽然带蒂结膜瓣转位术操作较为简便，但其与游离结膜瓣的临床对照研究仍然较少。因此，本研究收集126例 (198眼)原发性翼状胬肉的临床病例资料，探讨翼状胬肉切除联合带蒂结膜瓣转位术与翼状胬肉切除联合游离结膜瓣移植术在基层医院中应用于治疗原发性翼状胬肉的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 选择2010年12月～2013年12月江苏省泰兴市第二人民医院收治的原发性翼状胬肉患者126例 (198眼)。利用数字随机数字表法将患者分为2组，其中A组65例(102眼)，行翼状胬肉切除联合带蒂结膜瓣转位术；B组61例(96眼)行翼状胬肉切除联合游离结膜瓣移植术。男性32例(49眼)、女性94例(149眼)；平均年龄(46.1±12.3)岁；病程2～10年，平均(2.6±1.3)年；单眼54例、双眼72例。手术时机选择为胬肉静止期，鼻侧原发胬肉侵入角膜缘2～5 mm。198眼中术前最佳矫正视力≥0.5者61眼、0.3～0.5者106眼、0.02～0.2者24眼、<0.02者7眼。眼部并发症：54眼有老年性白内障，14眼诊断为年龄相关性黄斑病变，17眼患有糖尿病性视网膜病变。

1.2 方法 手术均在显微镜下完成，盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉，开脸器开脸。在翼状胬肉颈部注射利多卡因适量，距角膜缘2 mm处弧形剪开球结膜及结膜下胬肉组织，不作分离；自半月皱襞剪断胬肉根部(图1)，注意不要损伤内直肌。用镊子夹住残留胬肉，逆向撕剥胬肉，使胬肉组织完整地从角膜表面撕下。部分胬肉及复发性胬肉与角膜实质层粘连紧密，不易撕除，用显微剪刀或刀片将胬肉组织从巩膜及角膜浅层削除。巩膜面适度止血。A组患者于下方沿角膜缘取一同等适量的带蒂结膜瓣(图2)，转移移植于胬肉切除区，10-0尼龙丝线连续缝合固定；结膜瓣中央缝合1针，固定于浅层巩膜上；面向角膜缘的一侧间断缝合2～3针，固定于浅层巩膜上(图3)；线结二转回线道内，植片供给区不作处理。B组患者则于颞上方取一方形或长方形结膜瓣(图4)，面积以略大于胬肉切除区为好，移植到胬肉切除区；先在4个角与植床结膜间断缝合，再分别在4条边间断缝合1～2针；移植的结膜瓣中央缝合1针，固定于浅层巩膜上(图5)。所有患者术毕予妥布霉素地塞米松眼膏涂眼并包盖，术后第1天开始敞开；滴妥布霉素地塞米松、非甾体抗生素滴眼液，4～6次/d。共1个月。术后10～15 d拆除结膜缝线。

1.3 疗效评定标准 术后所有病例随访12个月。治愈：结膜不充血，角膜创面清亮透明，角膜有轻度云翼，表面光滑且无增生；复发：角膜创面新生血管及翼状胬肉侵入。

1.4 统计学处理 所有数据资料使用统计学软件SPSS 17.0进行数据整理及分析，采用卡方检验、t检验对相关变量进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线情况 如表1所示，A、B 2组术前年龄、性别、病程、单双眼发病情况、眼部并发症及视力情况比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

2.2 术后疗效 如表2所示，术后12个月，2组视力相比差异仍无统计学意义(P=0.687)。角膜荧光素钠染色试验检查确认角膜上皮愈合，结膜移植瓣平整光滑。2组病例各有3例(3眼)复发，A组复发率为2.94%(3/102)，B组复发率为3.1%(3/96)，2组差异无统计学意义(P=0.940)；其余均治愈。所有病例均未出现睑球粘连、巩膜穿孔、青光眼、角膜溶解、内直肌损伤等并发症。

表1 2组原发性翼状胬肉患者基线情况比较 (n)

注：a示t检验；b示卡方检验

表2 2组原发性翼状胬肉患者术后视力情况比较 (n)

3 讨论

原发性翼状胬肉是由于球结膜的退行性改变，导致纤维血管组织侵及周边角膜的改变，多见于热带和亚热带国家，其危险因素包括紫外线暴露、风沙、高温、干眼及眼部炎症等，但其确切病因仍然不明[10-11]。手术切除病灶联合自体结膜移植是翼状胬肉目前主要的治疗方式。胬肉手术的核心要点是如何尽可能减少或防止术后复发。胬肉复发的病理学改变本质上是修复手术创伤的血管纤维结缔组织增生，胬肉切除术中病灶残留也是复发的原因之一[12]。Varssano等[13]报道，随访2年以上，自体结膜移植的术后复发率低至11%。有研究[6,14]发现，若结合角膜缘结膜瓣进行移植则可以进一步降低复发率至3.8%。然而，角膜缘结膜瓣移植手术时间长，有损伤角膜缘干细胞风险，因此在临床上推广仍受到一定限制。近年来临床上采用羊膜移植、部分角膜板层移植及丝裂霉素C的应用，也取得了一定的疗效，但存在取材困难、术后可能发生排斥反应及角膜溶解等并发症，临床医师使用时仍有一定顾虑[8]。

在本研究中，我们通过2种术式的自体结膜移植术治疗原发性翼状胬肉，与使用游离结膜瓣相比，使用带蒂结膜瓣转位术的优势包括手术时间较短、减少缝线次数以及有效减轻术后结膜水肿[8]。另一方面，带蒂结膜瓣转位术的学习曲线较短，即使初学者也容易掌握，适合在基层医院开展。需要指出的是，我们在手术时为减少角膜术后薄翳，采取逆向撕剥胬肉，使胬肉组织完整地从角膜表面撕下，较大的胬肉则从上下缘分离后剥除。从术后观察来看，角膜透明，疗效较好。对于侵入瞳孔区的胬肉组织，单靠撕除不易完全清除病灶，需用刀片仔细刮除。在清除筋膜组织时，所取结膜植片要尽量薄，术毕用棉签把移植的结膜瓣下血液压出，使之平复紧贴了巩膜上，对于术后植片愈合有一定帮助。

2组术后胬肉复发率及视力相比差异均无统计学意义，2组复发率均在3%左右，疗效均接近于自体角膜缘结膜瓣移植[6,14]。当然，本研究的随访时间较短，仅为1年，并且所选病例均为首次接受胬肉手术患者，这可能是本研究患者术后疗效较好的客观原因。

综上所述，虽然仍有待前瞻性队列研究进一步明确胬肉切除联合带蒂结膜瓣转位术的临床疗效，但其在治疗翼状胬肉的临床应用前景仍值得期待。在未来的研究中应当逐步明确该术式的临床适应证，使得临床医师在使用时更有的放矢。

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(本文编辑 诸静英)

Controlled study in pterygium surgery of anchored conjunctival rotation flap and conjunctival autograft

JIANGDong-hong,JULi-yan,YEGuo-sheng,YEQin,HONGJia-xu＊.

DepartmentofOphthalmology,theSecondPeople′Hospital,Taixing225400,China

HONG Jia-xu, Email: jiaxu_hong@163.com

Objective To investigate the efficiency of pterygium excision with anchored conjunctival rotation flap and with conjunctival free flap graft. Methods One hundred and twenty-six consecutive cases (198 eyes) in Taixing City with primary pterygium were randomly divided into two groups. Group A: 65 patients (102 eyes) underwent pterygium excision with anchored conjunctival rotation flap. Group B: 61 patients (96 eyes) underwent pterygium excision with conjunctival free flap graft. Patients were followed up for 12 months. The statistical analysis was performed for the comparison of two groups at baseline and postoperation, especially in the visual acuity and recurrence rate. Results No significant difference of sex, age, duration, and visual acuity between two groups at baseline was identified. The postoperative visual acuity between two groups was not significantly different. The recurrence rate was 2.94% (3/102) in group A and 3.1% (3/96) in group B. Conclusions These two different surgical techniques for treating primary pterygium have low recurrence rates and good prognosis. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:40-42)

Pterygium; Surgery; Conjunctival autograft

江苏省泰兴市第二人民医院眼科 泰兴 225400；＊复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031

洪佳旭(Email：jiaxu_hong@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.01.012

2015-10-12)