频域相干光断层扫描观察重度非增生型糖尿病视网膜病变全视网膜光凝术后脉络膜厚度的变化

黄晓菁 魏锐利 谭烨

·临床交流·

频域相干光断层扫描观察重度非增生型糖尿病视网膜病变全视网膜光凝术后脉络膜厚度的变化

黄晓菁 魏锐利 谭烨＊

目的 观察重度非增生型糖尿病视网膜病变(NPDR)全视网膜光凝(PRP)术后脉络膜厚度的变化。方法 前瞻性对比分析26例(30眼)确诊为重度NPDR患者的临床资料，通过频域相干光断层扫描(OCT)测量并对比患者PRP术前及术后1个月、3个月各点位脉络膜厚度的变化，其中各位点脉络膜厚度依次为水平和垂直方向的黄斑中心凹下脉络膜厚度(SFCT)、鼻侧脉络膜厚度(NCT)、颞侧脉络膜厚度(TCT)、上方脉络膜厚度(SCT)、下方脉络膜厚度(ICT)。结果 PRP术后1个月SFCT、NCT、TCT、SCT、ICT分别为(338.0±70.2)、(292.0±72.3)、(331.0±71.4)、(312.0±76.7)、(318.0±78.3)μm,均高于术前，差异有统计学意义(P值均<0. 05)；术后3个月SFCT、NCT、TCT、SCT、ICT分别为(305.0±75.6)、(271.0±76.3)、(302.8±78.5)、(280.0±70.5)、(291.0±73.2)μm，与术前相比均明显降低，差异有统计学意义(P值均<0. 05)。结论 本研究通过频域OCT直观显示DR在PRP术后黄斑区脉络膜形态学变化，提示激光光凝可能通过炎症反应及作用于色素上皮细胞，进而间接影响脉络膜厚度，从而改变视网膜灌注。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：58-60)

非增生型糖尿病视网膜病变；全视网膜光凝术；频域相干光断层扫描；脉络膜厚度

全视网膜光凝(panretinal photocoagulation, PRP)是治疗糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)的有效措施，可预防非增生型DR(non proliferative DR, NPDR)向增生型DR(proliferative DR，PDR)的发生，改善DR的自然病程。脉络膜营养视网膜外层，其病变与视网膜功能异常密切相关。形态学[1]研究已证实了PRP会影响脉络膜组织。既往对脉络膜的研究都是通过彩色多普勒超声检查，其局限性在于无法测量眼球后或脉络膜的血流量。近年来随着频域相干光断层扫描(spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT)的应用，实现了对脉络膜厚度的定量分析，间接描绘出脉络膜的灌注状态。本研究拟通过PRP治疗重度NPDR患者，对比分析其早期脉络膜厚度的变化。传统上认为PRP治疗DR是通过破坏视网膜的感光细胞来减少视网膜的氧耗量，但这一视网膜外层的破坏性治疗对脉络膜究竟产生了怎样的影响？我们的研究以期对这个问题进行初步的探讨。

1 资料与方法

1.1 资料 选用2014年11月～2016年3月在上海市浦东新区公利医院眼科中心就诊、经眼底和荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)检查确诊为重度NPDR患者26例(30眼)，其中男性11例(12眼)、女性15例(18眼)；年龄43～71岁，平均(58.35±2.80)岁；糖尿病病程为 2～28年，平均(11.28±5.30)年。入选标准:①根据国际DR标准确诊为重度NPDR且有条件行PRP治疗的患者；②屈光度数≤±3.00D；③未行视网膜光凝术、玻璃体腔内注药及玻璃体切割术等；④玻璃体介质无明显浑浊；⑤无合并糖尿病黄斑水肿；⑥无合并除DR外的其他眼底疾病。

1.2 方法 PRP采用法国光太公司生产的Vitra 532 眼底激光治疗仪，激光参数选择为:光斑直径100 μm，曝光时间 0.1 s，功率设置 80～100 mW，能量以可以产生 Ⅲ级光斑反应为度，2个光斑之间间距 1 个光斑直径。分 3～4 次完成。由同一位经验丰富的激光治疗医师对所有患眼行 PRP 术。

应用海德堡Spectralis OCT的增强深度图像(enhance depth imaging，EDI)模式分别检查PRP治疗前后的患眼，分别经黄斑中心凹的水平方向和垂直方向进行扫描，由2名医师共同测量以下数值：扫描水平和垂直方向的黄斑中心凹下脉络膜厚度(subfoveal choroidal thickness, SFCT)，并取二者平均值为SFCT；自距离中心凹1 mm处视网膜色素上皮-Bruch膜联合体和脉络膜交界面，到脉络膜巩膜交界内面的垂直距离，包括鼻侧脉络膜厚度(nasal choroidal thickness, NCT)、颞侧脉络膜厚度(temporal choroidal thickness, TCT)、上方脉络膜厚度(superior choroidal thickness, SCT)、下方脉络膜厚度(inferior choroidal thickness, ICT)，如图1。检查时间固定为下午3:00～5:00。

1.3 统计学处理 随访数据采用SPSS 19.0统计软件处理。术前与术后各个点位脉络膜厚度比较采用配对资料t检验，以P<0. 05为差异有统计学意义。

图1. 距离中心凹1 mm处视网膜色素上皮-Bruch膜联合体和脉络膜交界面，到脉络膜巩膜交界内面的垂直距离，分别标记为SFCT、NCT、TCT。同样可测量得出SCT、ICT

2 结果

PRP术后1个月，黄斑中心凹下脉络膜及各点位厚度增加，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月黄斑中心凹下脉络膜及各点位厚度相比术前明显减低，与术前比较差异亦有统计学差异(P<0.05)(表1)。

表1 PRP治疗前后各点位脉络膜厚度变化

注：a示术后1个月与术前相比的t值，差异有统计学意义(P<0.05)；b示术后3个月与术前相比的t值，差异有统计学意义(P<0.05)

3 讨论

随着糖尿病发病率的提高，作为糖尿病眼部病变的严重并发症，DR越来越受到人们的重视，其中预防重度NPDR进一步的恶化尤为受到关注。PRP是目前唯一能预防并减少DR并发症的方法[2]。PRP的主要作用机制是通过破坏耗氧量多的感光细胞及视网膜色素上皮细胞，增加视网膜内层氧分压；并通过增加脉络膜对视网膜的供养，减少新生血管生长因子的产生，改善视网膜的缺血、缺氧状态，抑制新生血管的生成，使广泛异常的毛细血管分流系统闭塞。近几年随着频域OCT的应用，关于PRP术如何影响DR患者脉络膜组织及血流灌注的研究不断深入[3]。

脉络膜血管供应视网膜外层，其组织病变与视网膜功能异常密切相关；而DR进程中脉络膜发生缺血、血流灌注异常及新生血管形成等均可能造成其厚度发生改变[4]，因此测量脉络膜厚度能间接反映脉络膜循环血流灌注情况及视网膜组织代谢状态。目前，国内外对PRP术后黄斑中心凹下脉络膜厚度的研究结果不甚一致。有的研究[5-6]认为PRP术后脉络膜厚度会增加，但也有报道[7]指出PRP术后脉络膜厚度在减低。我们的研究结果表明PRP术后1个月黄斑中心凹下脉络膜及各点位厚度增加，与术前比较差异有统计学意义。大量研究[8]现已表明PRP术可导致短暂的视网膜炎症反应，包括未光凝的黄斑部。罗清礼等[9]研究也证实了视网膜激光光凝可引起脉络膜血管不同程度的破坏。我们推测激光的能量可能波及脉络膜，引起了短期内脉络膜的炎症反应，刺激脉络膜血管管径增大和血流量增加；同时光凝的热效应透过RPE层传导到脉络膜，导致脉络膜血管发生水肿、扩张，多种因素共同引起脉络膜厚度短期内增厚。

随着时间的推移，本研究发现术后3个月SFCT相比术前明显减低，与术前比较差异亦有统计学差异。这个结果与Okamoto等[10]、徐静娴等[11]的研究一致。原因可能是由于激光光凝破坏了色素上皮细胞，导致VEGF分泌减少，脉络膜血管萎缩，黄斑区脉络膜厚度相应出现了下降[12]。而Zhu等[13]通过对比光斑区和黄斑区脉络膜术后3个月SFCT的变化，发现光斑区脉络膜厚度减低而黄斑区增加，提示PRP重建脉络膜循环，脉络膜血流出现了重新分配。Zhu的研究与本研究取得了相反的结果，可能是其研究在病例选择上没有进行具体的分期及可能合并了黄斑水肿的病例。

综上所述，通过频域OCT可以直观显示糖尿病视网膜病变全视网膜激光光凝术后黄斑区脉络膜形态学变化，有助于进一步了解脉络膜组织在糖尿病视网膜病变进程中的变化。鉴于频域OCT测量脉络膜厚度缺少自动分层软件，存在一定的主观性，以及本次病例观察时间较短，故仍需更多样本，结合先进的自动分析测量软件做进一步的长期观察。

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[13] Zhu Y, Zhang T, Wang K, et al. Changes in choroidal thickness after panretinal photocoagulation in patients with type 2 diabetes[J]. Retina, 2015, 35(4): 695-703.

(本文编辑 诸静英)

Comparison of choroidal thickness in patients with severe non-proliferative diabetic retinopathy before and after panretinal photocoagulation by spectral-domain optical coherence tomography

HUANGXiao-jing,WEIRui-li,TANYe＊.

DepartmentofOphthalmology,ChangzhengHospital,theSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200003,China

WEI Rui-li, Email: ruiliwei@126.com

Objective To observe the changes of choroidal thickness in patients with severe non proliferative diabetic retinopathy after laser photocoagulation by spectral-domain optical coherence tomography. Methods A prospective analysis of 26 cases (30 eyes) diagnosed as severe non proliferative diabetic retinopathy. Spectral domain optical coherence tomography (OCT) was used to measure the choroidal thickness before, 1 month and 3 month after panretinal photocoagulation. The choroidal thickness in order was horizontal and vertical direction of the foveal thickness (SFCT) and the nasal lateral choroidal thickness (NCT), the temporal choroidal thickness (TCT), the superior choroidal thickness (SCT) and the inferior choroidal thickness (ICT). Results One month after panretinal photocoagulation, SFCT, NCT, TCT, SCT, ICT was (338.0±70.2), (292.0±72.3), (331.0±71.4), (312.0±76.7), (318.0±78.3) μm respectively, which was higher than that before the operation (P<0.05). Three months after the surgery, SFCT NCT, TCT, SCT, ICT was (305.0±75.6), (271.0±76.3), (302.8±78.5), (280.0±70.5), (291.0±73.2) μm respectively, which was significantly decreased (P<0.05). Conclusions This study displayed the changes in macular choroidal morphology of diabetic retinopathy after panretinal photocoagulation through the spectral domain OCT, which prompt that laser photocoagulation might through inflammatory reaction and effecting on pigment epithelial cells indirectly affects the choroidal thickness, thereby changes the retinal perfusion.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:58-60)

Non-proliferative diabetic retinopathy; Panretinal photocoagulation; Spectral-domain optical coherence tomography; Choroidal thickness

第二军医大学长征医院眼科 上海 200003；＊上海市浦东新区公利医院眼科 上海 200135

魏锐利 (Email: ruiliwei@126.com)

现在上海市浦东新区公利医院眼科 上海 200135

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.01.017

2016-12-20)