以眼部病变为首诊症状的获得性免疫缺陷综合征及人类免疫缺陷病毒感染△

何太雯 卢洪洲 杨娅玲 张仁芳 沈银忠 刘莉 江睿

·临床研究·

以眼部病变为首诊症状的获得性免疫缺陷综合征及人类免疫缺陷病毒感染△

何太雯 卢洪洲 杨娅玲 张仁芳 沈银忠 刘莉 江睿＊

目的 探讨以眼部病变为首诊症状的获得性免疫缺陷综合征(AIDS)及人类免疫缺陷病毒(HIV)感染患者的眼部病变特点、临床症状。方法 回顾系列病例研究。回顾分析29例(40眼)患者的临床资料，包括一般情况、视力、眼压、眼前节、眼底、眼底照相及外周血CD4+T淋巴细胞检测、梅毒血清学检测、血清巨细胞病毒载量。结果 29例(40眼)患者中，HIV感染者8例，AIDS患者21例。患者初诊最佳矫正视力：无光感者2眼，光感～0.04者18眼，0.05～0.25者10眼，0.3～0.7者4眼，0.8及以上者6眼。15例(19眼)巨细胞病毒(CMV)性视网膜炎，11例(17眼)梅毒性葡萄膜炎，2例(3眼) CMV性视网膜炎合并梅毒性葡萄膜炎，1例(1眼)组织胞浆菌性视网膜炎。CMV性视网膜炎和梅毒性葡萄膜炎患者的CD4+T淋巴细胞计数分别为(27.80±25.44)、(259.45±177.38)个/μL，2组差异有统计学意义(P<0.05)。结论 CMV性视网膜炎和梅毒性葡萄膜炎是AIDS/HIV患者最常见的首诊眼病，抗CMV、驱梅治疗及抗反转录病毒治疗(HAART)可挽救患者视力。眼科医师应对CMV和梅毒性眼部病变予以警惕及重视。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：23-27)

获得性免疫缺陷综合征；人类免疫缺陷病毒感染；巨细胞病毒性视网膜炎；梅毒性葡萄膜炎；组织胞浆菌性视网膜炎

艾滋病即获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)由人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染所致，病毒主要侵犯和破坏辅助CD4+T淋巴细胞，使机体细胞免疫功能严重受损，易并发各种机会性感染和恶性肿瘤，目前已成为全球第4位导致死亡的疾病[1]。随着AIDS患者的增多，由免疫缺陷所致的眼部感染发病率逐年增高，以眼部病变为首诊表现的AIDS/HIV患者也日益增多。眼科医师及时准确诊断可以尽早开始高效抗反转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy, HAART)，诊断、治疗不及时可致盲，甚至危及生命。如何在患者初次就诊时就能够正确诊断这类疾病，减少误诊、误治，成为眼科医师所关注的问题。本文回顾分析29例以眼部病变为首诊表现AIDS/HIV患者的眼科表现，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2006年7月～2014年6月在上海市公共卫生临床中心就诊的AIDS/HIV患者中出现眼部病变，并由眼科作为首诊科室确诊的AIDS/HIV 患者29例(40眼)，其中男性27例、女性2例；年龄18～59岁，平均(37.90±12.84)岁。

1.2 眼部检查 29例AIDS/HIV患者就诊时接受常规眼部检查：视力、眼压、眼前节(裂隙灯显微镜)、眼底(散瞳)、眼底照相。

1.3 全身检查及治疗 ①CD4+T淋巴细胞检测：应用流式细胞检测技术对所有患者进行外周血CD4+T淋巴细胞数量测定。②梅毒血清学检测：抗梅毒螺旋体抗体和甲苯胺红不加热试验。③巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)血清学检测：CMV载量。④组织胞浆菌房水、血清学检测：组织胞浆菌抗体检测。⑤HAART：AIDS患者均接受HAART。

1.4 诊断标准 AIDS/HIV诊断标准:中国《HIV/AIDS的诊断标准和治疗原则》。CMV性视网膜炎诊断标准，眼底检查发现特征性视网膜病变[2]：①大片状黄白色病损及颗粒状病变伴广泛出血(pizza样改变)；②沿血管分布的楔状、弓形视网膜病损伴视网膜出血。结合病史和患者的免疫功能。梅毒性葡萄膜炎诊断标准：临床表现、病史、血清学检查(包括抗梅毒螺旋体抗体和甲苯胺红不加热试验)。组织胞浆菌性视网膜炎诊断标准：典型的眼底组织胞浆菌病变，前房穿刺眼内液抗体与血清抗体比值>4。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。CMV性视网膜炎组和梅毒性葡萄膜炎组CD4+T淋巴细胞计数比较，采用非参数检验方法进行数据分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

29例(40眼)患者中，HIV感染者8例，AIDS患者21例。无业10例，职员9例，自由职业6例，学生3例，退休1例。15例(19眼)CMV性视网膜炎，11例(17眼)梅毒性葡萄膜炎，2例(3眼)CMV性视网膜炎合并梅毒性葡萄膜炎，1例(1眼)组织胞浆菌性视网膜炎。年龄分布：10～19岁2例，20～29岁7例，30～39岁9例，40～49岁5例，50～59岁4例，60～69岁2例。

本文患者首次就诊距确诊时间为3 d～6个月，平均为(2.35±1.71)个月。CMV性视网膜炎确诊时间3 d～6个月，平均为(2.45±1.75)个月。梅毒性葡萄膜炎确诊时间为1～6个月，平均为(2.32±1.90)个月。

2.1 检查情况 29例患者以眼前黑影或视力下降为首发症状就诊，其中双眼发病11例、单眼发病18例。15例CMV性视网膜炎中，4例双眼发病、11例单眼发病，平均年龄为(37.67±12.41)岁。11例梅毒性葡萄膜炎中，6例双眼发病、5例单眼发病，平均年龄为(39.64±15.28)岁。2例梅毒合并CMV性视网膜炎中，1例双眼发病、1例单眼发病。1例组织胞浆菌患者单眼发病，未治疗。

初诊最佳矫正视力：无光感者2眼，光感～0.04者18眼，0.05～0.25者10眼，0.3～0.7者4眼，0.8及以上者6眼。

眼前节：①15例(19眼)CMV性视网膜炎中，6例(6眼)有尘状或羊脂状角膜后沉着物(keratic precipitate，KP)，5例(5眼) 前房炎性细胞阳性；②11例(17眼)梅毒性葡萄膜炎中，10例(13眼)尘状或羊脂状KP和前房炎性细胞阳性，虹膜后粘连4眼；③2例(3眼)CMV性视网膜炎合并梅毒性葡萄膜炎中，尘状或羊脂状KP和前房炎性细胞均阳性；④组织胞浆菌视网膜炎1例(1眼)眼前节无异常。

散瞳检查眼底：①15例(19眼)CMV性视网膜炎中，7例(7眼)玻璃体混浊， 15例(19眼)视网膜可见黄白色病灶，片状出血，边缘颗粒状(图1)，3例(3眼)视网膜脱离；②11例(17眼)梅毒性葡萄膜炎中，11例(15眼)玻璃体混浊， 3例(4眼)视网膜灰白色斑驳病灶(图2)，其中1眼用激光治疗，余8例(13眼)因玻璃体明显混浊或虹膜粘连使眼底无法窥进或严重朦胧，2例(3眼)视网膜脱离；③2例(3眼)CMV性视网膜炎合并梅毒性葡萄膜炎，1例(1眼)视网膜上方大片黄白色病灶，1例因瞳孔粘连使眼底窥不进；④组织胞浆菌性视网膜炎1例(1眼)视网膜后极部大片白色坏死病灶(图3)。

多数患者病变出现在后极部，亦有发生在周边部者。

图1. CMV性视网膜炎眼底检查：眼底可见黄白色病灶，片状出血，边缘颗粒状

图2. 梅毒性葡萄膜炎眼底检查：眼底朦胧，视网膜可见灰白色斑驳病灶

图3. 组织胞浆菌性视网膜炎眼底检查：视网膜后极部大片白色坏死病灶CD4+T淋巴细胞计数、梅毒血清学检测、CMV检测、治疗前后视力见表1。

组织胞浆菌抗体检测：1例患者前房穿刺眼内液抗体与血清抗体比值>4。

表1 29例AIDS/HIV感染患者临床资料

注：“双”示双眼发病病例

2.2 治疗情况 按照标准的抗病毒治疗方案进行HAART/抗CMV治疗/驱梅治疗。

HAART：诊断为AIDS病期或CD4+T淋巴细胞300 个/μL以下给予HAART，方案及治疗监测由感染科医师制订。

CMV性视网膜炎：CMV性视网膜炎的诱导期治疗应用更昔洛韦注射液静脉滴注，5 mg/kg，每12 h 1次，持续21 d。对白细胞计数过低或骨髓抑制明显(通常<2 000个/mL)的患者，静脉滴注膦甲酸钠，60 mg/kg，3次/d，持续21 d。维持期治疗应用更昔洛韦静脉滴注，5 mg/kg，1次/d；或膦甲酸钠静脉滴注，60 mg/kg，1次/d，或更昔洛韦胶囊口服，1.0 g/次，3次/d。眼底病变完全静止，并且CD4+T淋巴细胞计数达100～150个/μL后再持续3个月治疗后停止用药。

梅毒性葡萄膜炎：由感染科给予全身治疗，青霉素480万U静脉滴注(1次/4 h)，连续滴注14 d；继之以苄星青霉素240万U肌内注射(1次/周)，连续注射3次。对于青霉素过敏者给予头孢曲松钠静脉滴注(1 g/d)，连续滴注14 d。对于出现眼前节病变的患者，眼科局部给予妥布霉素地塞米松滴眼液、托吡卡胺滴眼液滴眼。

2.3 传播途径及全身表现 29例患者中，同性性传播10例(34.5%)，异性性传播9例(31.0%)，传播途径不明10例(34.5%)。

15例CMV性视网膜炎患者中,7例发生全身多器官的机会性感染，分别为非典型性分枝杆菌感染、卡氏肺孢子虫病、传染性单核细胞增多症、脓疱疮、重症肺炎、肛周溃疡、趾甲沟炎、皮肤感染等。

11例梅毒性葡萄膜炎患者中，9例为神经梅毒，余2例未行腰穿检查。1例患者合并尖锐湿疣，无全身多器官机会性感染。

2例CMV性视网膜炎合并梅毒患者中，1例患重症肺炎合并全身CMV感染，1例为神经梅毒。

1例(1眼)组织胞浆菌视网膜炎无明显全身多器官机会性感染。2.4 危险因素 CMV性视网膜炎患者的CD4+T淋巴细胞计数为(27.80±25.44)个/μL，梅毒性葡萄膜炎患者CD4+T淋巴细胞计数为(259.45±177.38)个/μL，2组差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

全国AIDS疫情呈低流行态势，但部分地区疫情严重；随着国家综合预防及干预措施的逐步深入，AIDS/HIV疫情上升速度有所减缓，但AIDS/HIV流行的危险因素仍广泛存在。据我国疾病预防控制中心提供的数据显示：截至2013年9月30日，全国共报告现存活HIV感染者和AIDS患者约43.4万例；2013年我国新发HIV感染者7万，其中经性传播比例占89.9%。目前性传播已成为AIDS传播的主要途径，感染人群已由吸毒、暗娼等高危人群开始向一般人群扩散。本文29例患者职业均无特殊，故医师要提高警惕。本研究的29例患者中，男男同性性传播10例(34.5%)，异性性传播9例(31.0%)，传播途径不明10例(34.5%)，这与我国艾滋病传播的主要途径相符。

随着HAART的应用，CMV性视网膜炎患病率降低，但仍是AIDS患者最严重、最常见的眼部并发症[3]。CMV性视网膜炎患者视网膜坏死严重，有大片黄白色病损，边缘颗粒状可伴广泛出血或者沿血管分布的楔状、弓形视网膜病损伴视网膜出血，但因患者免疫力低下，所以与眼底病变不相符的是玻璃体透明或反应轻微。CMV性视网膜炎患者多数CD4+T淋巴细胞计数<100个/μL，免疫功能极度低下，常合并全身机会性感染[4]。本组15例CMV性视网膜炎患者和2例CMV性视网膜炎合并梅毒性葡萄膜炎患者中，8例发生全身多器官的机会性感染。眼科医师遇见严重视网膜坏死的年轻患者，玻璃体透明或反应轻微，可询问全身情况。若合并其他感染可高度怀疑AIDS/HIV感染，需做进一步检查。

梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染病，人类是唯一宿主。其传播途径与HIV相似，故HIV患者可合并梅毒感染。葡萄膜炎是梅毒性眼病最常见的疾病[5]。梅毒性葡萄膜炎可表现为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎；还可表现为斑片状黄色急性脉络膜视网膜炎、玻璃体炎、渗出性视网膜脱离和血管周围炎、黄色的黄斑下积脓等多种炎症性疾病。本文11例梅毒性葡萄膜炎患者中，8例玻璃体混浊严重，眼底无法检查。梅毒性葡萄膜炎患者CD4+T淋巴细胞计数较CMV性视网膜炎患者高，差异有统计学意义(P<0.05)，合并机会感染少。

本文CMV性视网膜炎患者中，年龄最小18岁，最大61岁，其中18～35岁有8例(53.33%)，年龄较小。急性视网膜坏死综合征的葡萄膜炎反应重，玻璃体混浊明显，20岁和50岁左右是发病的高峰期[6]。本文中CMV性视网膜炎的双眼发病率为26.67%，而急性视网膜坏死综合征中约1/3的患者可出现双眼受累，通常在一眼发病后6周内发生[7]。

Yang等[8]曾报道19例(35眼)梅毒性脉络膜视网膜炎，与之相比，我们未发现巩膜炎、虹膜肉芽肿、视盘新生血管，相同的是后葡萄膜炎均为梅毒性眼病的主要表现。Yang等[8]报道的19例患者中，8例累及前段，6例因白内障或玻璃体混浊使眼底无法窥及。本文11例患者中，10例累及前段，8例因虹膜后粘连或玻璃体混浊致眼底无法窥及，其中差别是否因为免疫因素或确诊时间长短需进一步研究。Yang等[8]报道HIV合并梅毒性脉络膜视网膜炎的发病率低(4/19)，在本研究中此类患者并不少见。眼科医师若发现严重葡萄膜炎或脉络膜视网膜炎、视网膜血管炎在激素应用无效的情况下，应考虑梅毒和HIV感染。

组织胞浆菌病是一种少见的由荚膜组织胞浆菌所致的真菌病。禽类是本病的主要传染源，吸入被鸟类或蝙蝠粪便污染的泥土或尘埃中的真菌孢子可致本病发生[9]。眼部组织胞浆菌病少见，本组1例患者因房水检测组织胞浆菌抗体滴度升高而明确诊断为组织胞浆菌性视网膜炎。

对感染性葡萄膜炎或视网膜炎的病原学检查，TORCH检测是比较常用的方法。诊断TORCH感染的方法主要有3种：①病原体的培养分离，准确性最高，但操作复杂、费时，临床诊断很少应用。②聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)，敏感度高、特异度较强，能快速检测患者眼内病原体DNA，最好检测时机是患者始发症状发生后2周。本文CMV性视网膜炎患者中5例进行外周血CMV PCR检测，其中2例为阳性。若进行眼内液PCR检测阳性率会更高。③酶联免疫法测定抗体是最普遍开展的检测方法。本组1例患者因房水检测组织胞浆菌抗体滴度升高而明确诊断。房水或玻璃体的PCR或抗体检测可以明确病原体，对迅速明确诊断有重要意义。

以上眼部病变均需与急性视网膜坏死综合征、弓形体性视网膜脉络膜炎、结核性视网膜脉络膜炎、念珠菌性视网膜炎、视网膜血管炎、Behcet病、糖尿病性视网膜病变、高血压性视网膜病变等鉴别

本组病例中病程最短3 d，最长6个月。CMV性视网膜炎初诊为“飞蚊症”、“视网膜炎”、“视盘炎”、“视网膜静脉阻塞”、“视网膜血管炎”或无明确诊断，4例全身给予地塞米松或甲泼尼龙治疗，8例未治疗，1例给予丹参治疗，2例局部用滴眼液治疗。仅1例CMV性视网膜炎患者3 d明确诊断，因其本人有高危行为而自行检测HIV阳性后诊断；余患者均超过25 d明确诊断。梅毒性葡萄膜炎初诊为“葡萄膜炎”、“视神经炎”、“虹膜炎”，其中8例曾大剂量全身应用地塞米松、泼尼松和环孢素A等免疫抑制剂治疗，1例行眼底激光治疗。梅毒合并CMV性视网膜炎1例曾诊断为“葡萄膜炎”、“风湿病”，大剂量全身应用甲泼尼龙和长春西丁；1例初诊为“葡萄膜炎”而行局部治疗。

如果眼科医师未明确诊断，单纯给予激素或激光治疗，不仅眼部病情无法控制，视力下降甚至丧失，全身情况亦会衰竭，危及生命。本组有1例CMV性视网膜炎合并梅毒性葡萄膜炎患者，病程至3个月明确诊断，其间误诊为“葡萄膜炎”、“风湿病”，给予大剂量激素和免疫抑制剂，入院1周后死亡。若及时诊断准确，不仅患者视力可明显提高，改善生活质量。2例梅毒性葡萄膜炎患者的视力由光感恢复至1.0，2例梅毒性葡萄膜炎患者的视力由指数恢复至0.8，全身情况亦可得到改善，延长生命。

眼科首诊的AIDS/HIV患者眼部病变发病率最高的是CMV感染和梅毒感染。眼科医师应对AIDS并发CMV性视网膜炎和梅毒性眼部病变予以警惕及重视。对存在原因不明的葡萄膜炎、视网膜出血、视网膜血管炎、大面积黄白色视网膜坏死的年轻患者，尤其是迁延反复发作，若合并其他全身感染，应警惕AIDS/HIV的可能，进行血清HIV抗体和梅毒血清学检测，以便早期明确诊断，给予及时治疗，挽救患者视力和生命。

[1] 吴蓉.再谈艾滋病的健康教育[J].实用预防医学, 2003, 10(4): 600-602.

[2] Sobrin L，Foster CS. Cytomegalovirus retinitis after one decade of HAART[J]. Int Ophthalmol Clin，2007, 47(2):155-164.

[3] Weinberg A, Jabs A, Chou S, et al. Mutations conferring foscarnet resistance in a cohort of patients with acquired immunodeficiency syndrome and cytomegalovirus retinitis[J]. J Infect Dis, 2003, 187(5):777-784.

[4] 杨娅玲，江睿，何太雯，等. 获得性免疫缺陷综合征合并巨细胞病毒视网膜炎80例患者的临床特点[J].中华眼科杂志, 2014, 50(3)：197-202.

[5] Yap SC, Tan YL, Chio MT, et al.Syphilitic uveitis in a Singaporean population[J]. Ocul Immunol Inflamm, 2014, 22(1): 9-14.

[6] Ganatra JB，Chandler D，Santos C, et al．Viral causes of the acute retinal necrosis syndrome[J]．Am J Ophthalmol,2000，129(2)：160-172.

[7] Waiters G，James TE．Viral causes of the acute retinal necrosis syndrome[J]．Curr Opin Ophthalmol,2001，12(3)：191-195.

[8] Yang P，Zhang N，Li F，et al.Ocular manifestations of syphilitic uveitis in Chinese patients[J].Retina,2012,32(9):1906-1914.

[9] 雷文知，都琳，杨雅骊，等. 组织胞浆菌病的诊断和治疗进展[J].世界临床药物，2010，31(12)：717-720,724.

(本文编辑 诸静英)

Ocular diseases as first diagnosis associated with acquired immunodeficiency syndrome and human immunodeficiency virus infection

HETai-wen，LUHong-zhou，YANGYa-ling，ZHANGRen-fang，SHENYin-zhong，LIULi，JIANGRui＊.

ShanghaiPublicHealthClinicalCenter,Shanghai201508，China

JIANG Rui,Email:2jiang@163.com

Objective To investigate the clinical manifestations of ocular diseases as first diagnosis associated with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) and human immunodeficiency virus (HIV) infection.Methods Retrospective，continuous case series. Twenty-nine patients(40 eyes) underwent examinations which included visual acuity，intraocular pressure，anterior segment and fundus examination, CD4+T-lymphocyte cells calculation, serum cytomegalovirus (CMV) and serologic test for syphilis．Results In 29 patients， 8 patients were HIV- infections and 21 patients were AIDS. The baseline best corrected visual acuity were as follows： no light perception(NLP) in 2 eyes； light perception (LP)to 0.04 in 18 eyes； 0.05 to 0.25 in 10 eyes； 0.3 to 0.7 in 4 eyes and ≥0.8 in 6 eyes． CMV retinitis was detected in 15 patients (19 eyes)， syphilitic uveitis in 11 patients(17 eyes)， CMV retinitis co-infection with syphilitic uveitis in 2 patients(3 eyes) and histoplasmosis retinitis in 1 patient(1 eye). The means of CD4+T-lymphocyte counts of the patients with CMV retinitis and with syphilitic uveitis were (27.80±25.44) and (259.45±177.38) cells/μL respectively, with the difference was statistically significant(P<0.05)．Conclusions CMV retinitis and syphilitic uveitis are the most common intraocular complications as first diagnosis with AIDS/HIV．Anti-CMV,anti-syphilitic treatment and antiretroviral therapy can effectively control ocular complications and save the vision.Ophthalmologist should be alert and pay attention to CMV retinitis and syphilitic uveitis.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:23-27)

Acquired immunodeficiency syndrome；Human immunodeficiency virus infections； Cytomegalovirus retinitis；Syphilitic uveitis；Histoplasmosis retinitis

艾滋病项目(2012ZXl0001003)

上海市公共卫生临床中心 上海 201508；＊复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031

江睿(Email：2jiang@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.01.007

2015-09-24)