双额叶脑挫裂伤的临床体会

郑志，谭春祥，刘志民

（1.湖南省株洲市中医伤科医院外科，湖南株洲412000；2.湖南省株洲市二医院神经外科，湖南株洲412005）

双额叶脑挫裂伤的临床体会

郑志1，谭春祥2，刘志民2

（1.湖南省株洲市中医伤科医院外科，湖南株洲412000；2.湖南省株洲市二医院神经外科，湖南株洲412005）

目的探讨双额叶脑挫裂伤的治疗策略及临床预后。方法回顾分析91例双额叶脑挫裂伤患者的临床特点、治疗方法及预后。结果66例经非手术治疗，25例经手术治疗。恢复良好87例，中残2例，死亡3例。结论颅压监测及引流脑脊液减压，监测侧脑室前夹角变化及脑挫裂伤水肿及血肿是否超过蝶骨棘水平，及时手术是保证疗效的关键。

颅脑损伤；脑挫裂伤；颅内压；侧脑室夹角；治疗

双额叶脑挫裂伤是临床上比较常见的颅脑损伤，大部分患者经保守治疗效果较好。但有一部分患者病情可在极短时间内由稳定突然恶化，直至形成中央型脑疝。手术时机难于把握，病死率高。我们就2010年2月～2016年11月治疗的91例双额叶脑挫裂伤患者资料进行回顾性分析。将其体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组病例共91例。其中男72例、女19例。年龄14～85岁，平均(45.2±7.2)岁。按受伤原因分为：车祸伤73例，摔伤12例，高处坠落伤4例，打击伤2例。按着力部位分：枕部86例，额颞部5例。按入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）分：3～5分2例，6～8分6例，9～12分36例，13～15分47例。

1.2 临床表现入院时神志清楚或嗜睡伴头痛、恶心的患者有77例；入院时神志模糊或昏迷伴恶心、呕吐的患者有14例。其中入院后3 d内神志进行性变差的患者有46例，神志无明显变化的患者有45例。

1.3 影像资料所有患者入院时均行头颅CT检查，发现双侧额叶脑挫裂伤或单侧额叶脑挫裂伤。入院3 d内复查头颅CT见所有单侧额叶脑挫裂伤发展为双侧额叶脑挫裂伤。

1.4 治疗方法保守治疗组66例：予积极脱水降颅压、腰穿或侧脑室置管放脑脊液减压及营养支持治疗。手术治疗组25例：行腰穿测压或侧脑室置管测压；及时查头颅CT了解侧脑室前夹角及脑挫裂伤或血肿是否超过双侧蝶骨嵴连线。出现以下情况及时手术治疗：（1）进行性意识障碍或神经功能损害；（2）颅内压≥25 mmHg且持续升高；（3）颅脑CT显示侧脑室前夹角≥120°或脑挫裂伤及脑内血肿灶超过双侧蝶骨嵴连线；（4）颅脑CT显示环池、鞍上池、脚间池及双侧侧脑室受压闭塞。手术方法为冠状切口双额部或单侧额部开颅术，清除脑内血肿及碎烂的脑组织后去骨瓣减压。

2 结果

随访3个月，按格拉斯哥预后量表（GOS）评分分5级：91例患者中恢复良好87例，中残2例，死亡4例。死亡的4例其中2例为患者高龄其家属放弃手术治疗，另2例术后肺部感染死亡。

3 讨论

双额叶脑挫裂伤是颅脑损伤中一个常见又比较特殊的类型，多为枕部受力导致双额叶对冲伤。因前颅窝底凹凸不平，鸡冠、大脑镰及蝶骨棘结构突出，导致双额叶脑组织挫伤严重。一般的额叶脑挫裂伤治疗已规范化，治疗不难掌握。进展性双额叶脑挫裂伤最大的救治难点在于手术时机的把握。由于脑水肿及脑内血肿的不断加重，使ICP急剧上升，从而自额极向后并轴推压脑组织，直接造成间脑、脑干的受压，最终导致中央型脑疝的形成。而此过程发展较快临床诊断相对困难。本组2例有手术指征但拒绝手术的患者均在6小时内出现脑疝，发展极快。故目前临床上向放宽手术指征。比较公认的手术指征包括[1-2]：（1）出现脑疝征象；（2）双瞳孔缩小伴意识障碍进行性加重；（3）颅内压持续上升并超过25 mmHg；（4）颅脑CT显示环池、鞍上池、脚间池闭塞、脑室系统受压，特别是双侧侧脑室前角受压闭塞；（5）脑内血肿≥30 mL或脑水肿进行性加重。

本组资料显示：部分处于神志嗜睡或浅昏迷、刚达到手术指征患者，经腰穿或侧脑室穿刺引流脑脊液后，颅内压下降，避免了手术处理，且预后尚可。尤其是老年患者脑萎缩明显，代偿空间更大，可稍收紧手术指征。况且脑挫裂伤一般伴有蛛网膜下腔出血，见血性脑脊液引流后有助于减轻头痛症状及预防脑积水。但腰穿有引发脑疝危险，有条件者尽量行侧脑室置管测压。目前国内专家共识推荐侧脑室置管时间在7～14 d[3]。我们一般控制在7～10 d，均见患者颅内压渐行性下降，置管时间增加容易导致颅内感染。

多项研究表明：侧脑室前夹角在双额叶脑挫裂伤的治疗中有明确的指导意义。李煜[4]研究认为：（1）侧脑室前夹角越接近120°，双额叶脑挫裂伤患者的临床症状越重；侧脑室前夹角≥120°，患者发生中央型脑疝的概率明显增加。（2）侧脑室前夹角数据与ICP具有相关性。本组病例中拒绝手术的2例患者侧脑室前夹角均大于120°，都出现脑中心疝。侧脑室前夹角的测量：取头颅CT片，以三脑室上部层面为测量层面，以胼胝体为基础，向双侧侧脑室前角引切线，两条切线之间的夹角即为脑室前夹角。正常成人侧脑室前夹角的度数为90°～100°。

额叶脑挫裂伤致脑水肿及脑内血肿超过双侧蝶骨嵴连线是双额叶脑挫裂伤进展恶化的重要表现。散在的双额叶脑挫裂伤易进展为迟发性血肿或水肿加剧。造成这种进展性血肿扩大或水肿加剧的机制可能为：（1）对冲伤造成脑组织及血管剪力性损伤，导致血管自主调节功能失调，血管通透性增加；（2）脱水剂的使用及引流脑脊液降低颅内压，导致填塞效应对破裂血管的压迫作用；（3）外伤后凝血功能障碍；（4）失去血管自主调节功能的小血管远端，因压力差变化而破裂出血。陈克菲等研究认为：在病情恶化患者中，额叶脑挫裂伤致脑水肿及脑内血肿超过双侧蝶骨嵴连线的发生率明显高于未恶化者[5]。在一些脑组织肿胀，侧脑室受压变窄、移位或消失的病例，侧脑室置管相对困难或失败，腰穿风险更大。无法监测颅内压，观察侧脑室前夹角变化及脑挫裂伤水肿及血肿是否超过蝶骨嵴水平尤为重要。

综上所述，我们认为，双额叶脑挫裂伤的治疗要注意：（1）尽量监测颅内压及引流脑脊液；颅内压≥25 mmHg且持续升高者及时手术治疗。（2）及时复查头颅CT了解双侧侧脑室前夹角变化及脑挫裂伤水肿及脑内血肿灶是否超过双侧蝶骨嵴连线。对侧脑室前夹角≥120°或脑挫裂伤水肿及脑内血肿灶超过双侧蝶骨嵴连线者综合分析，及时手术。总之，掌握恰当的手术时机并及时手术是保证疗效的关键。

[1]繆亦锋，蔺玉昌，鲁晓杰，等.对冲性双额叶脑损伤致中央型脑疝的诊断及手术治疗[J].中华创伤杂志，2010,26（5）：427-430.

[2]刘佰运，江基尧，张赛.急性颅脑创伤手术指南[M].北京科学技术出版社，2007：71-79.

[3]中国医师协会神经外科医师分会，中国神经创伤专家委员会.中国颅脑创伤颅内压监测专家共识[J].中华神经外科杂志，2011,27（10）：1073-1074.

[4]李煜.侧脑室前夹角变化在双侧额叶脑挫裂伤治疗的指导意义[D].吉林大学，2013.

[5]陈克菲，董吉荣，王玉海，等.双额叶脑挫裂伤的治疗策略及进展恶化的相关危险因素分析[J].中华神经外科杂志，2015,25（9）：903-906.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.18.031