青少年下颌第三磨牙生长发育与下颌骨相关变量的分析

单华清，李长真，刘月华

1．上海市口腔病防治院·上海市口腔医院 ( 上海，200002) 2． 四川大学华西口腔医学院(成都，610041)

青少年下颌第三磨牙生长发育与下颌骨相关变量的分析

单华清1，李长真2，刘月华1

1．上海市口腔病防治院·上海市口腔医院 ( 上海，200002) 2． 四川大学华西口腔医学院(成都，610041)

目的 分析青少年第三磨牙的生长发育与下颌骨相关变量的关系，为临床和基础研究提供参考依据。方法 随机抽取全景片1177张，通过相关指标的测量分析，研究下颌骨第三磨牙的生长发育规律。结果 牙齿先天缺失率为12.02%； 第二磨牙后间隙BX和第三磨牙牙冠宽度比值与磨牙后间隙长度(MD/BX)12岁组、13岁组、14岁组和20岁组都与下一年龄组有显著性差异； 下颌第三磨牙倾斜角男女之间，各年龄组之间均无统计学差异。结论 青少年下颌骨第二磨牙后间隙会不断地增长，其中12～14岁生长显著。第三磨牙倾斜角随着年龄的增长由正态分布变为一部分倾向直立，另一部分更加倾斜的偏态分布。

全景片； 下颌第三磨牙； 萌出间隙； 倾斜角度

第三磨牙是人类口腔中发育和萌出最晚的牙，也是阻生、先天缺失、变异情况最多的牙。由于上下颌骨和牙的不平衡退化、牙齿磨耗减少等原因，第三磨牙没有足够的萌出空间或周围存在阻力而易于发生阻生[1]。由于阻生智齿常常伴随着本身和邻牙龋齿，牙根吸收、智齿冠周炎、牙列拥挤、压迫神经等诸多潜在的风险，研究第三磨牙的发生、发育和萌出的规律对于口腔各学科的临床实践均有重要的指导意义。全景片能够清晰显示下颌骨性结构以及相关组织的解剖位置关系，利用全景片评估下颌第三磨牙萌出状况是目前较精确的评测方法之一。本研究通过直接对下颌第三磨牙和下颌骨的几个变量进行测量分析，旨在了解下颌第三磨牙的生长发育趋势，对下颌骨的临床实践和基础研究提供理论基础。

1 材料和方法

1.1 临床资料

选取四川大学华西口腔医学院影像资料数据库中2015年6月-2016年9月期间拍摄的全景片1 177张，其中男性451张，女性726张。所有全景片均用Implagraphy(韩国)按同一标准拍摄。

1.2 样本纳入和排除标准

(1)12岁1个月-22岁11个月年龄的青少年全景片；

(2)图像清晰，变量测量无争议；

(3)下颌骨无外伤史，无先天发育异常等；

(4)无先天缺牙及明显牙发育不全等疾病；

(5)无第三磨牙拔除史，无正畸史。

1.3 研究方法

1.3.1 第三磨牙生长发育评估方法

第三磨牙发育情况分级： 本研究在Demirjian分级的基础上[2]统计各个象限的第三磨牙发育情况。

1.3.2 测量方法

(1)第三磨牙牙冠宽度(MD)： 第三磨牙近中最突点和远中最突点之间的距离；

(2)下颌第三磨牙倾斜角(θ)： 第二、第三磨牙牙体长轴相交所成的夹角；

(3)下颌角(α)： 下颌骨下缘切线与下颌骨升支后缘切线所成的夹角；

(4)磨牙后间隙长度(BX):下中切牙近中切角点O与下颌第二磨牙远中颊尖A连线并延长与下颌骨升支前缘相交点B，形成直线OB，下颌第二磨牙牙冠最远点与OB垂直交点X，测量B、X两点距离为磨牙后间隙长度；

(5)下颌骨牙槽长度(OB):下中切牙近中切角点O与B点的距离；

(6)磨牙后间隙长度与下颌骨牙槽长度比值(BX/OB)；

(7)第三磨牙牙冠宽度与磨牙后间隙长度比值(MD/BX)。

1.4 统计学分析

将上述测量数据计算平均值和标准差，进行正态分布检验和方差齐性检验后，利用SPSS 19.0统计软件进行t检验和方差分析。

2 结果

两周后随机抽取100张全景片进行重复测量，测量误差在允许范围内(0.95～0.97)。全景片12～22岁青少年下颌第三磨牙发育状况(表1)。随着年龄的增长，能观察到高发育等级牙所占的比例越来越大，22岁组已有52.63%的牙齿牙根完全发育完成。经独立样本t检验，12岁组和13岁组与下一年龄组有显著差异(P<0.05)。以15岁及以上年龄组计算下颌第三磨牙先天缺失，缺失率为12.02%。

表1 不同年龄青少年第三磨牙的发育状况 [n/%]

全景片下颌第三磨牙牙冠宽度(MD)，下颌第三磨牙倾斜角(θ)，下颌角(α)，下颌骨牙槽长度(OB)，磨牙后间隙长度(BX)，磨牙后间隙长度与下颌骨牙槽长度比值(BX/OB)，第三磨牙牙冠宽度与磨牙后间隙长度比值(MD/BX)的测量结果详见表2。男女结果进行独立样本t检验，不同年龄组之间采用单因素方差分析。

表2 MD,θ,α,BX,OB,BX/OB,MD/BX测量结果

各年龄组各因素的单因素方差分析显示，下颌第三磨牙倾斜角(θ)各组之间均无统计学差异，见图1； 第二磨牙后间隙(BX)12岁组、13岁组、14岁组、18岁组和20岁组与下一年龄组有显著性差异,见图2； 第三磨牙牙冠宽度与磨牙后间隙长度比值(MD/BX)12岁组、14岁组和20岁组与下一年龄组有显著性差异,见图3。12～14岁组下颌第三磨牙倾斜角分布，见图4，20～22岁组下颌第三磨牙倾斜角分布，见图5。

图1 男女下颌第三磨牙倾斜角(θ)随年龄变化的趋势图

图2 男女第二磨牙后间隙(BX)随年龄变化的趋势

图3 男女第三磨牙牙冠宽度与磨牙后间隙长度比值(MD/BX)随年龄变化

图4 12、13、14岁组下颌第三磨牙倾斜角分布

图5 20、21、22岁组下颌第三磨牙倾斜角分布

3 讨论

全景片因放射剂量低，操作方便，病人易于配合而广泛应用于口腔临床诊断[3]。全景片不仅能够清晰的显示上下颌牙的位置和形态，对面部对称或者不对称的患者也可以很好地观察，这一点弥补了头颅侧位片对于面部不对称患者无法显示出的一些缺陷和不足。

应用全景片对口腔颌面部硬组织进行测量分析已经得到了众多学者的认可，Saysel等[4]利用全景片研究拔出第一前磨牙对第三磨牙倾斜角的影响。Sandhu等[5]利用全景片对成人阻生第三磨牙的多种生长数据进行测量分析。赵计林等[7]应用全景片对牙弓后段可用间隙发育特征进行测量分析。何玉宏等[7]探讨了全景片和头颅侧位片的相关性。一般认为全景片存在放大率，尤其水平方向的测量指标不可靠[8]，且因颅底结构和上颌牙列的重叠，上颌第三磨牙本身解剖结构等因素的影响，使得上颌第三磨牙的影像不如下颌第三磨牙清晰。所以本文只研究下颌第三磨牙的生长发育情况。且采用比值的形式分析第二磨牙后间隙的大小，而其他第三磨牙生长发育的生理指标主要是一种定性分析，对研究第三磨牙随着年龄的增长而生长的趋势有重要意义。

咀嚼器官的整体退化造成一些牙胚也发生退化，其中第三磨牙最晚萌出，故其牙胚最容易退化而造成先天缺失。判断第三磨牙是否缺失，续美如等[9]认为,以大于等于12岁的青少年为对象计算第三磨牙的缺失率。邓凯雄等[10]认为男性14岁，女性13岁后可以基本确定第三磨牙是否缺失。我们的研究结果表明，14岁组以后下颌第三磨牙的牙胚发生率显著降低(P<0.05)，提示绝大多数第三磨牙在14岁之前已发育出现，若此时第三磨牙仍未出现，我们在统计时视其为先天缺失。本研究表明,下颌第三磨牙的先天缺失率为12.02%，与续美如[9]结果13.05%，邓凯雄[10]结果约12%的下颌第三磨牙缺失率相近。但同时我们也发现极个别样本下颌第三磨牙牙胚在22岁才出现，因此不能在青少年时期轻易下下颌第三磨牙缺失的结论。

第二磨牙后间隙是第三磨牙萌出生长的空间，对第三磨牙的正常萌出有很大的影响。Richardson等的研究认为，第一磨牙完全萌出后，女孩到14岁，男孩到16岁，每年后份牙列区每侧增长1.5 mm。Saysel等[4]认为牙列长度和磨牙位置一直在发生变化，因此在20岁之前难以预测第三磨牙是否阻生。本研究发现，第三磨牙牙冠宽度和第二磨牙后间隙的比值(MD/BX)13岁～15岁患者变化最大，统计学检验有高度显著性，表明13岁-15岁是青少年下颌骨改建最快的时期，第二磨牙后间隙增长亦最快。而在12～22岁整个研究年龄段，下牙槽长度、第二磨牙后间隙都有增加的趋势。下颌第三磨牙发育之初，都是向近中倾斜的，但是随着牙进一步发育，其萌出角度的变化却难以预测。Kahl[11]对58例正畸患者的第三磨牙进行了为期15年的随访，他们发现部分患者的第三磨牙变得更加直立，而另一部分患者的第三磨牙近中倾斜角增加。Richardson[12]的研究表明，下颌第三磨牙在未接受正畸治疗的青少年早期患者中普遍存在直立现象，但在青少年晚期也可能变得更加倾斜，这一人群比例占了34.6%。夏永华等[13]对18～20岁之间的大学生进行为期3年的跟踪观察发现，倾斜角小于35°的下颌第三磨牙有可能变为直立，而倾斜角大于35°的则没有1颗变为直立的。本研究发现，在下颌第三磨牙发育早期，其倾斜角是呈均数为24.7°的正态分布(图4)，提示下颌第三磨牙发育早期的倾斜角是相似的。而到下颌第三磨牙发育晚期，其倾斜角的分布呈现两极化趋势(图5)，说明一部分牙倾斜角度变小趋向直立萌出，而另一部分牙倾斜角变大倾向于阻生。这样的结果与Kahl[11]的研究相似。我们认为，下颌第三磨牙发育之初的倾斜角是相似的，在生长过程中向有利于萌出的角度改变。如果在生长过程中遇到影响牙齿阻生的因素，便会使牙变得更加倾斜而发生阻生。

研究第三磨牙的生长发育和萌出对于临床都有重要意义。在第一、第二磨牙严重龋坏或缺失时，可以用第三磨牙来代替第一、第二磨牙的功能。有研究表明[4]拔出第一前磨牙后，第三磨牙的倾斜角显著减小，有利于其萌出。了解了第三磨牙的生长规律后，只要把握好时间，第三磨牙均可前移。在正畸中，第三磨牙会加重牙列拥挤，影响矫治后的稳定，正畸医生可根据第三磨牙生长规律及早判断其阻生的可能性并作出相应的处理。对倾斜角度过大可能发生阻生的第三磨牙，可以在适当时机拔除，因为手术操作简单，拔牙创面小，减少并发症的发生。

[1] 耿温琦,王收年. 下颌阻生智齿[M]. 第2版，北京: 人民卫生出版社，2008.

[2] Demirjian A,Goldstein H ,Tanner J M. A new system of dental age assessment[J]. Hum Bio,1973,45:211-227.

[3] Sameshima G T,Asgarifar KO. Assessment of root resorption and root shape: periapical vs panoramic films[J]. Angle Orthod,2001,71:185-189.

[4] Saysel M Y,Meral G D,Kocadereli I,et al. The effects of first premolar extractions on third molar angulations[J]. Angle Orthod,2005,75:719-722.

[5] Sandhu S,Kaur T. Radiographic study of the positional changes and eruption of impacted third molars in young adults of an Asian Indian population[J]. J Oral Maxillofac Surg,2008,66:1617-1624.

[6] 赵计林,陈扬熙,刘月华,等. 下牙弓后段可用间隙发育特征及其临床意义[J]. 实用口腔医学杂志,2003,19:51-53.

[7] 何玉宏,段银钟,李楠,等. 全颌曲面断层片评价影响第三磨牙萌出因素研究[J]. 临床口腔医学杂志,2006,22:220-222.

[8] Catic A,Celebic A,Valentic-Peruzovic M,et al. Evaluation of the precision of dimensional measurements of the mandible on panoramic radiographs[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,1998,86:242-248.

[9] 续美如,吕冰峰,霍益亮. 572名青少年第三磨牙先天缺失及阻生情况 [J]. 中国学校卫生,2002,23:258-260.

[10] 邓凯雄,刘进,郭鑫,等. 正畸治疗中磨牙的拔除和保留(二十六)—第三磨牙发生和发育状况的研究[J]. 临床口腔医学杂志,2008,24:60-62.

[11] Kahl B,Gerlach K L ,Hilgers R D. A long-term,follow-up,radiographic evaluation of asymptomatic impacted third molars in orthodontically treated patients[J]. Int J Oral Maxillofac Surg,1994,23:279-285.

[12] Richardson M E. Lower third molar space[J].Angle Orthod,1987,57:155-161.

[13] 夏永华,尚姝环,李成章. 近中阻生的下颌第三磨牙萌出情况与其倾斜角度的关系研究[J]. 口腔医学研究,2005,21:438-439.

Analysis of the Relationship between the Growth of the Mandibular Third Molar and Some Relative Indices in Teenagers

SHAN Huaqing1,LI Changzhen2,LIU Yuehua1

1. Shanghai Stomatological Disease Control Institute Shanghai Stomatological Hospital (Shanghai,200002) 2. West China School of Stomatology,Sichuan University (Chengdu,610041)

Objective Analysisof the relationship between the growth of the mandibular third molar and some relative indices in teenagers,and to provide reference for clinical and basic research. Methods Randomly select 1177 panoramic radiographs,then,study the growth and development of the mandibular third molar through measuring relative indices. Results The frequency of congenital missing mandibular third molar is 12.02%. There are statistically change inBXandMD/BXbetween the 12,13,14,20 years old group and the right after group. There was no statistically change in the mandibular third molar angle of inclination in all groups. The comparison between male and female also like this. Conclusion The mandibular third molar eruption space is increasing at the period of 12-22. Moreover,the obviously increasing age is 12-14. The angle of inclination changes were normal distribution at first. According to the growth,some became up-right,the other became more inclined.

panoramic radiograph,mandibular third molar,eruption space,angle of inclination

10.3969/j.issn.1674-1242.2017.01.002

单华清，E-mail:shanerzhu@163.com

R783.5

A

1674-1242(2017)01-0008-05

2017-01-11)