精细化护理在皮肤撕裂伤护理中应用效果的研究

钟传慧,岳 丽,徐 莉

(成都医学院第一附属医院 皮肤科,四川 成都,610500)



精细化护理在皮肤撕裂伤护理中应用效果的研究

钟传慧,岳 丽,徐 莉

(成都医学院第一附属医院 皮肤科,四川 成都,610500)

目的 研究皮肤撕裂伤(ST)精细化护理的应用效果。方法 选取本院住院治疗的 ST患者120例，按照数字随机表法分为精细护理组60例和常规护理组60例。比较2组患者首次术后至植皮时间、负压引流时间、住院时间和住院费用等治疗指标。比较2组入院当日及护理7 d后SAS、SDS评分、出院时护理满意率和护理7 d后感染率。结果 精细护理组手术患者首次术后至植皮时间、负压引流时间均显著低于常规护理组患者(P<0.05),住院时间显著低于常规护理组患者(P<0.05)。护理7 d后,精细护理组患者SAS评分和SDS评分均显著低于入院当日和常规护理组患者(P<0.01)。精细护理组患者满意率显著高于常规护理组(P<0.01)。结论 精细化护理可显著改善ST患者预后、心理状况和提升患者对护理满意度，值得临床推广。

皮肤撕裂伤; 精细化护理; 应用效果

皮肤撕裂伤(ST)由剪切力、摩擦力或钝力造成皮肤层分离、部分或全层皮层缺损[1]。该外伤属于外科常见症之一，较压疮、烧伤更常见、发病率更高[2]。目前，关于ST护理尚缺乏统一、科学和标准的护理标准，若护理不当可致患者伤口及全身感染，极大影响患者预防和康复质量。精细化护理指的是细分和精化整个护理过程[3],先对单项护理流程作细节区分，再将各细节做细致化处理，同时引入人性化护理和优质化护理，该护理模式已经被用于各类皮肤创伤的护理中，效果显著，医护人员及患者反响均较高。本研究选取2015年1月—2016年7月在本院住院治疗ST患者120例作为研究对象，旨在探讨精细化护理在ST护理中的应用效果，现将研究结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2015年1月—2016年7月收治的皮肤撕裂伤(ST)患者120例作为研究对象，按照数字随机表法分为精细护理组和常规护理组各60例。纳入标准[4]:① 住院时间≥24 h,年龄≥18岁; ② 裂伤面积(7×2.5)～(11×4) cm; ③ 裂伤口未触及大血管、神经和肌腱; ④ 国际ST咨询小组国际皮肤撕裂伤专家咨询组(ISTAP)STAR分级系统≤3级。排除重度颅内伤、骨折和先天性智力及精神障碍者。精细护理组男32例，女28例; 年龄18～65岁，平均年龄(42.7±6.3)岁; 上肢撕裂伤18例，下肢撕裂伤17例，躯干部撕裂伤15例，头面部撕裂伤11例; 创伤面积28.4～144.6 cm2,平均(54.2±4.7) cm2; STAR分级1级27例,2级22例,3级11例，14例行皮肤创伤修复术。常规护理组男31例，女29例; 年龄18～67岁，平均年龄(43.9±6.4)岁; 上肢撕裂伤17例，下肢撕裂伤17例，躯干部撕裂伤16例，头面部撕裂伤10例; 创伤面积28.8～145.7 cm2,平均(54.4±4.8) cm2; STAR分级1级28例,2级21例,3级11例,13例行皮肤创伤修复术。2组患者性别、年龄、创伤位置及创伤面积等一般资料比较差异无统计学意义(P<0.05),具有可比性。全部患者及其家属签订知情同意书，自愿参与本研究，且本研究通过本院理论委员会审核。

1.2 方法

常规护理组患者接受传统护理，未行手术患者接受撕裂伤口常规冲洗、消毒、消炎，行手术患者密切观察切口愈合情况，基于基础生活护理、心理辅导和健康知识宣讲。精细护理组接受精细化护理，护理过程由精细化护理小组组织实施，组长由科室护士长担任，骨干为3名工作经验5年以上护士，护理流程包括:① 业务培训：每周组织全体护理人员进行精细化护理方案课程培训,4 h/堂课，2堂课/周[5],课程内容包括ST及皮肤创伤修复术并发症的风险评估、分级和判断依据，皮肤护理产品及设备相关知识和使用方法，精细化护理方案内容。课程结束进行考核，考核项目为识别包含失禁性皮炎、压疮、ST等伤口分级幻灯片，口头回答护理流程和模型操作评分。② 护理实施：病情评估：入院后，评估患者全身ST程度、位置、是否有合并伤及心理状况，详细记录评估情况并告知住院医师。入院护理：患者入院后，快速冲洗、消毒ST伤口处局部皮肤，用水胶体或泡沫敷料覆盖伤口，若有出血则彻底止血后再对伤口进行相应处理。7例因犬咬致皮肤撕裂伤患者入院后，即刻注射狂犬病疫苗，选择20%肥皂水反复冲洗伤口，后用双氧水、生理盐水依次冲洗干净伤口，同时彻底清除创口内污染或可能污染组织，保留软组织覆盖外漏血管、神经和肌腱。6例头面部撕裂伤患者合并脑外伤出现喷射性呕吐，快速推注20%甘露醇250 mL以降低颅内压。心理护理：由于ST的剧痛、意外创伤引起的惊恐及对ST对皮肤美观的影响特别是头面部ST来颜面皮肤畸形或瘫痕，患者均呈现不同程度的烦躁或悲观情绪，护理人员应和蔼、耐心细致地与患者交流，教会其心理自我调节的方法，可采取音乐疗法缓解其内心的紧张、焦虑和恐惧。针对行皮肤修复术患者，可向其认真讲解手术相关内容，排除患者因担心植皮所造成的2次损伤或手术失败而出现的悲观情绪，可让已康复者现身说法，增强患者战胜病痛、早日康复的信念。病房护理：患者病房治疗期间，每天定时观察ST伤口愈合情况、是否感染和有无压疮，及时更换伤口敷料和帮助患者翻身，指导患者及其家属掌握预防伤口感染的要领和手段。部分头面部ST患者口腔自洁能力下降，每日给予其1:5000吠喃西林液漱口,6 次/d。严格执行无菌操作，定期更换患者无菌床被，对于行皮肤修复术ST患者可酌情更换无菌被服1～2 次/d,密切注意保持床铺及病房环境干燥、洁净和舒适。负压封闭引流(VSD)护理：行皮肤修复术患者术后3～5 d,调节VSD内负压-0.04～-0.06 MPa,预防引流管堵塞，待引流物量降低至< 50 mL/d,则适当降低负压。观察引流物质性、颜色及流出量，若有大量新鲜血液流出，立刻停止负压吸引和告知责任医师。密切观察引流管有无堵塞、漏气及引流物性质，若堵塞、漏气或引流物有臭味及时更换引流管。并发症护理：每日定时检查患者体温、血压，定期检查血常规，叮嘱患者依医嘱合理使用抗生素。对于伤口或切口局部有真菌感染使用护肤剂保护。行手术患者术中做好体温护理、术后身体下放置体位垫预防压疮，若患者有急性压疮发生，护理人员及时上报做相应处理。饮食干预:ST患者因为皮肤及软组织损伤，护理人员应鼓励其多食用富含蛋白质、热量、维生素及纤维素的流食或半流食，同时指导其多饮水预防泌尿系统感染，多吃粗纤维食物预防便秘。③ 康复护理：根据ST患者软组织及骨损伤制订康复计划，指导患者做相应的肢体功能锻炼。指导行手术患者术后早期做创面远端关节被动活动，活动强度随伤口疼痛耐受增加，视情况行患肢主动活动及肌肉收缩活动。

1.3 观察指标

记录和比较2组患者首次术后至植皮时间、负压引流时间、住院时间和住院费用等治疗指标。比较2组入院当日及护理7 d后接受SAS和SDS评分。SAS包含20个条目，评价标准[6]:正常:<50分; 轻度焦虑:50～60分; 中度焦虑:61～70分; 重度焦虑：>70分。SAS量表包含20个条目，评价标准为：正常:<50 分; 轻度抑郁:50～60 分; 中度抑郁:61～70分; 重度抑郁:>70分。记录和比较2组患者出院时满意率和护理7 d后感染率和满意率，满意率=(非常满意+满意)/患者人数×100%,感染标准[7]:① 裂口或切口感染：伤口边有白色脓性液体，感觉灼痛，伴有肿胀; ② 肺部感染：呼吸困难，体温≥38℃,咳嗽频繁、痰量增多。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组患者治疗指标比较

精细护理组和常规护理组行皮肤修复手术患者分别为14例和13例，精细护理组手术患者首次术后至植皮时间、负压引流时间均显著低于常规护理组(P<0.05)。精细护理组患者住院时间显著低于常规护理组(P<0.05),2组患者住院费用比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者治疗指标对比

与常规护理组比较,*P<0.05。

2.2 2组患者心理状况比较

2组患者入院当日SAS评分和SDS评分差异无统计学意义(P>0.05); 护理7 d后，精细护理组患者SAS评分和SDS评分均低于入院当日和常规护理组患者，差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组患者护理前后负性情绪评分 分

与本组入院当日比较,*P<0.05; 与常规护理组比较,#P<0.05。

2.3 2组患者满意度及感染率比较

精细护理组患者满意率100.00%,显著高于常规护理组患者的85.00%(P<0.01),感染率为5.00%,显著低于常规护理组患者的21.67%(P<0.05),见表3。

表3 2组患者满意度及感染率比较

与常规护理组比较,*P<0.05。

3 讨 论

3.1 精细化护理改善ST患者预后

Hernigou J等[8]通过调查可得，护理人员缺乏精细化护理培训是造成该护理模式无法快速、有效推广的主要障碍，因此，本研究首先将护理人员培训放在开展ST精细化护理的首位，组建由1名护士长和3名护理骨干组成的护理小组，参考董振花等[9]研究，选择4 h/堂课，2堂课/周组织培训护理人员，课程内容为ST及皮肤创伤修复术并发症的风险评估、分级和判断依据，皮肤护理产品及设备相关知识和使用方法，培训结束对学员进行考核。

基于STAR分级，不同患者分别适用于非手术治疗和手术治疗。杨依林等[10]研究表明，精细化护理入院后评估患者ST病情，制订针对性护理措施，充分体现现代护理学人性化及个性护理的发展方向，可显著降低ST治疗时间和加快患者康复时间。本研究对于精细护理组不同非手术患者采取针对性的裂口感染及并发症预防、裂口覆盖、病房护理、饮食的细分护理。其中参阅黄海蓉等[11]研究，对7例因犬咬致皮肤撕裂伤患者采取入院后即刻注射狂犬病疫苗和相应的伤口处理; 蒋秋萍等[12]研究对6例头面部撕裂伤患者合并脑外伤出现喷射性呕吐采取降低颅内压处理。

研究[13]显示，皮肤创伤修复术后若不能有效控制创口感染，可能极大影响手术疗效或甚至导致创口不愈等情况。本研究存在相当数量的行皮肤创伤修复术的ST患者，而精细护理组患者整个治疗过程均接受精细化感染预防护理，护理人员也严格执行无菌操作，定期更换患者无菌床被，密切注意保持床铺及病房环境干燥、洁净和舒适。此外，术后ST患者接受VSD治疗时也受到精细化护理。本研究中，精细护理组手术患者首次术后至植皮时间、负压引流时间均显著低于常规护理组患者(P<0.05),表明精细化护理可缩短ST患者行手术治疗时间。总体结果显示，精细护理组患者住院时间显著低于常规护理组患者(P<0.05),2组患者住院费用比较差异无统计学意义(P>0.05),证明精细化护理可加快ST患者康复时间，改善其预后，且未提高患者治疗成本，具有经济适用性。

3.2 精细化护理改善ST患者心理状况

ST可破坏患者机体皮肤完整性，裂口愈合会在皮肤形成明显瘢痕，尤其面部ST能够导致颜面畸形，影响患者面容美观，而部分接受手术治疗的ST患者需皮瓣植皮，治疗费用昂贵且病情较长，易诱发压疮及术后感染，因此多数ST患者呈现焦虑、恐惧和悲观的心理状态，不利于其康复及参与治疗的积极性。Kothapalli C R等[14]研究显示，精细化护理可给予ST患者全面、细致的心理护理，提升其治疗信心及自我效能感，并增加其参与治疗的积极性和补充相关知识。

本研究将心理护理贯彻于整个精细化护理过程中，通过对ST患者心理状态进行评估，耐心、温柔和细致与其交流，从而增强其战胜病痛的信心，结果显示，护理7 d后，精细护理组ST患者SAS分值由入院当日(62.3±6.4)分降至(30.8±4.6)分，而SDS评分由入院当日(61.8±5.5)分降至(30.2±3.8)分，均由中度抑郁和中度焦虑转至正常，相比之下，常规ST患者护理7 d后仍处于轻度抑郁和轻度度焦虑，精细护理组ST患者SAS和SDS分值均显著低于低于对照组(P<0.01),与已有研究[15]结果一致，表明精细化护理可显著纠正ST患者不良心理，可能为增强其后续治疗依从性创造主观条件。

3.3 精细化护理提高ST患者满意度

精细化护理将人性化和精致化的护理理念引入各个护理细节中，使患者感受到每个护理细节的优质服务及医护人员的重视、关怀，有效避免护理中差错的发生，而护理人员与患者耐心、细致焦虑，也极大消除彼此间的隔阂和不信任感，从而达到较佳的护换配合，提升患者满意度。Hu G等[16]研究显示，治疗期间感染是影响ST患者对护理满意度主要因素之一，精细化护理能够显著降低患者感染率，改善患者康复效果和速度。

本研究中，精细护理组患者满意率100.00%,显著高于常规护理组患者的85.00%(P<0.01),感染率5.00%,显著低于常规护理组患者的21.67%(P<0.01),与他人研究[17]一致。但也发现精细化护理未彻底阻止ST患者感染发生，其中主要为肺部感染，且均为手术治疗患者，究其原因可能因为手术治疗造成机体二次损伤，且该类患者均为重度撕裂伤，生理条件差、免疫力低下，属于感染敏感体质，加之夜晚睡眠不重视身体保温，导致肺部易感染。总体而言，精细化护理通过抑制感染，有效提升ST患者护理满意度，显著改善护患关系。

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Effect of meticulous nursing on the nursing of patients with skin laceration

ZHONG Chuanhui,YUE Li,XU Li

(DepartmentofDermatology,TheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu,Sichuan,610500)

Objective To study the effect of meticulous nursing on the nursing of patients with skin laceration (ST).Methods A total of 120 ST patients were divided into meticulous nursing group and conventional nursing group.The first surgery to skin grafting time,drainage time,hospitalization time and costs of treatment wererecorded and compared.On the day of admission and 7 d after nursing,the SAS and SDS scores were recorded and compared.Nursing satisfaction degree and infection rate 7 d after nursing were recorded and compared.Results In meticulous nursing group,skin grafting time,drainage time and hospital stay were significantly shorter than those in conventional nursing group (P<0.05).Seven days after nursing,SAS score and SDS score of meticulous nursing group were significantly lower than those on admission day and those of conventional nursing group (P<0.01).The satisfaction degree of meticulous nursing group was significantly higher than that of conventional nursing group (P<0.01).Conclusion Meticulous nursing can significantly improve the prognosis of patients with ST,psychological status and improve the patient′s satisfaction degree toward nursing.

skin laceration; meticulous nursing; application effect

2016-11-04

四川省成都市科技局资助基金(cd28123)

R 473.6

A

1672-2353(2017)06-168-04

10.7619/jcmp.201706051