孝义公立医院改革成效、问题及对策

□李美娟

孝义公立医院改革成效、问题及对策

□李美娟

医疗卫生体制改革推进以来，各项改革不断深化。一方面公立医院做大做强动力十足；另一方面群众看病难、看病贵的问题不断被诟病。为积极应对公立医院全面实施改革的工作要求，我们对孝义市公立医院运行现状、存在问题进行了剖析，并根据医疗卫生体制改革精神，提出深化改革的相关建议。

一、公立医院改革的成效

孝义市2011年被列为全国、全省县级公立医院综合改革首批试点县以来，主要突出了三个方面工作：

（一）落实政府办医责任，形成改革强大动力

一是强化领导保障。坚持党委领导、政府主导，调整成立一把手挂帅的医改领导组、公立医院改革领导组及公立医院管理委员会，在资源配置、财政投入、补偿机制、人事分配、绩效考核、医保支付等方面及时出台并调整相关配套政策。2016年出台《孝义市创建省级公立医院综合改革示范市实施方案》及配套文件，推进改革提档升级。

二是加大投入力度。从2011年开始，公立医院人员工资财政拨付比例从60%提高到80%，人员经费较改革前增加88.6%。市财政全额承担公立医院基建、设备购置、重点学科发展、人才培养等经费，累计达6000余万元。其中，一次性帮助化债1850余万元、配套学科发展经费1844万元、每年拨款100万元用于扶持中医药事业发展。投资7.36亿元的孝义市中心医院（800张床位三乙规模）新建工程已奠基开工；孝义市中医院迁址新建规划进展顺利；孝义市儿童医院改建项目已完成，即将正式挂牌运行。

三是改革管理体制。2012年起，成立由孝义市委、市政府牵头，相关职能部门及社会各方组成的公立医院理事会，建立健全公立医院绩效考核评价体系，完善院长选拔、任用、考核、薪酬、奖惩等制度，2016年两所医院领导班子均从内部公推直选后考核任命。强化医疗机构准入监管和医疗技术、大型医疗设备的审核和准入工作，探索实施“第三方”评估考核机制。推行公立医院全面预算管理、预算决算公开和成本核算，加强行业内部审计，强化项目与资金监管，现代医院管理制度初步建立。

（二）实施“三医”联动，提升改革内生活力

一是以破除“以药补医”为突破口，完善公立医院运行新机制。2011年7月起，在全省率先实行县级公立医院全部取消药品加成，实行药品零差率销售，药品差价由市财政全额补偿，截止2016年底，孝义市财政共补偿4766余万元，基本药物使用率达到69.5%。理顺医疗服务价格，实行“五升两降”，调整1407种收费项目（含中医项目90种），其中诊查费、治疗费、护理费、手术费提高13%，床位费提高36%；检验费、检查费下调20—40%，并纳入基本医保补偿范围。

二是以医保支付方式改革为抓手，发挥医保在改革中的基础性作用。连年增加新农合保障力度，实现支付方式改革全覆盖，除执行按单病种付费的108个病种外，其余全部根据疾病分类分组实施按床日付费，特殊病种按项目付费。其中肾功能衰竭尿毒症期透析费用补偿比例由70%提高到90%，患者负担大幅减轻。推行门诊日间治疗（手术）补偿机制，将中医康复、针灸、推拿、按摩，常见多发疾病专科小手术、门、急诊输液等纳入门诊日间治疗（手术）补偿范围。将患者住院前三天门急诊检查费用，纳入住院总费用中予以补偿。贫困人口及80岁以上老年人住院费用在1万元以内的可按100%报销。孕产妇围产期检查及新生儿疾病筛查纳入补偿范围。实行差异化补偿政策，对57种疾病实行限制外转，提高本地就医报销比例。

三是以调动全员积极性为目标，深化人事薪酬制度改革。招聘名额向公立医院倾斜，落实医院用人自主权。改革以来，分批次共招聘220余名卫技人员，返聘学科带头人和临床经验丰富的优秀人才29人，形成了合理的人才梯队。全面推行岗位聘用制度，开展医、护、技岗位公开竞聘，建立起灵活用人机制。在全省首家成立县级护理协会，实行护士统培、统管、统用“三位一体”模式。积极推进分配制度改革，开展以“按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬”为原则的绩效考核，优先提高临床一线医生和护士待遇水平，绩效性收入比例占收入总量38.9%。

（三）构建分级诊疗模式，形成改革长效推力

一是“向上联”。孝义市人民医院成为山西大医院孝义分院，与省肿瘤医院建立医疗联合体；孝义市中医院成为山西省中医院医疗集团孝义医院、山西省中医药研究院附属医院；孝义市妇幼计生中心与省妇幼保健院（儿童医院）结成医联体；孝义市儿童医院即将挂牌省儿童医院孝义分院，实现省级专家来孝义坐诊、带教，孝义市医护人员外出培训常态化，搭建起了重特大、危重疾病双向转诊绿色通道。在此基础上，孝义市政府与山西省中医学院签订战略合作协议；积极对接中日友好医院、北京天坛医院（神经内、外科）、宣武医院（脑卒中中心）、北医三院、湘雅医院等国家级知名医院，从人才培养、专科建设、双向转诊、远程会诊和基层技术指导等方面开展紧密合作。

二是“横向联”。以孝义市人民医院、孝义市中医院、孝义市妇幼计生中心以及3个中心卫生院为重点，实施市域医疗机构集团化发展。在加强质量控制的基础上，实行同级医疗机构检查检验结果互认，住院病人因设备、病情等原因需在院外做CT、磁共振等检验检查的，可先行检验检查、住院记账，随后医院之间结算，方便患者。实行市域内检查化验“一单通”、重点科室会诊“一号通”，实现优质医疗资源共享。加强市域内同质化管理，规范化运行，建立医务人员统一招聘、定期交流轮岗等创新举措，提升整体业务水平。

三是“向下联”。181名市级医院医师“一对一牵手”224名乡村医生，遴选14名副高以上中医师带教乡村两级35名中医药人才。严格落实晋升中高级职称前下乡帮扶的长效机制，严格量化考核；乡镇医疗机构派骨干医护人员到市级医院学习，和市级医院医师一样参与门诊看病、住院管病人，同工同酬，实现全市医疗人员一体化管理。各乡镇卫生院执业医师开具的检查、检验申请单可直接到市医院就诊，大型检查按乡镇医院标准收费并免费接送，每年服务500余名患者，为群众节约费用35万余元。针对偏远地区人少路远、服务不便的实际情况，在全市开展“医疗便民服务车进农村”等活动，选配市乡两级技术骨干为偏远乡村农民提供基本医疗、健康体检、健康教育等服务，深受群众好评。

二、存在的主要问题

最近几年，孝义市基层医疗卫生机构得到了较大的发展，服务能力明显提升。但是患者还是不断涌向公立医院就诊，导致公立医院承担了大量应由基层医疗卫生机构承担的医疗服务。这主要是因为：第一，医疗资源配置分配不均。医疗资源高度集中且规模仍在不断扩大，反观基层医疗机构，则存在数量不足、经费有限、设备简单、人员不足、专业结构不合理、技术水平不高等诸多问题，随之而来的是公立医院高度饱和、人满为患、“就医难”的局面。第二，医疗行为无差别化。孝义市医疗机构按其规模、水平分为不同等级，但是医疗机构的分级并没有带来医疗行为的分级，目前医院承担了大量常见病、多发病的治疗服务，花费大量精力应对常见小病，无力钻研疑难杂症的诊疗和学科建设，区域卫生中心的引领作用失灵，而基层医疗机构却长期空转，资源严重浪费。

三、对策及建议

（一）优化资源结构调整，实行差异化发展

按照深化卫生医疗体制改革的要求，保持现有医疗资源总量不变，实现医疗资源的最优化发展。积极探索康复、养老、美容、体检中心等学科建设，完善医疗机构功能结构。注重软实力的提升，进一步优化看病流程，方便群众就诊。强化人口健康信息化建设，实现医疗机构就诊卡信息共享，检查结果互认。建立相互协调和有序竞争的医疗服务体系，科学合理配置医疗资源，充分发挥医疗服务体系的整体功能和效益，做到协调发展，良性竞争，促进公立医院竞争提质，升级增效。

（二）鼓励并规范社会办医，探索多元化办医格局

坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，促进非公立医疗卫生机构发展，积极引导社会资金进入医疗服务领域，大力扶持依法执业、管理规范、规模适当、专长突出的民营医院发展，鼓励社会资金向专科、农村和社区医疗服务流动。

（三）建立信息系统，保障信息透明，提高医疗效率

医疗卫生信息系统的作用体现为可以记录患者多年的病历档案、健康指标，减少患者重复检查，降低医疗费用可以帮助医生规范诊疗行为、提高医疗质量、监测病人状况；可以帮助监管部门合理调配医疗资源，对所有医院的费用、价格、质量进行全面监控。为提高医疗效率，实现信息共享，做好及时办结和异地就医工作，孝义市应建立公立医院信息系统，对病人信息、医生信息、医院设备配备情况等相关数据进行收集和整理，通过大型管理咨询，以PPP模式，建立包含电子健康档案、资源共享数据中心、医生信息及考核数据中心、结算中心等四位一体，实时联网，资金流、信息流、业务流三流合一，根据业务自动记录变更信息的现代信息系统。信息中心可以由管理咨询公司进行经营管理，并向政府及医院收取服务费用，特许经营期完毕后交由政府管理。

总之，解决当前公立医院改革面临的问题，应结合本地实际，以2015年《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》为指导，在实现管理体制改革的基础上建立现代化公立医院的管理模式；基于现代公立医院管理模式进一步改革财政投入体制和补偿机制，提高财政资金的使用效率，改变公立医院目前粗放式的发展模式；通过建立区域医疗联合体，提高医疗资源的使用效率、医疗服务效率，缓解就医群众看病难，看病贵的问题；通过发展社会办医，减少中心城区公立医院数量，并为区域性卫生医疗机构的发展创造良好的竞争环境，为就医群众提供更多选择；通过建立现代公立医院信息系统，提高信息共享程度，为进一步提高医疗服务效率打下坚实的基础。

2017年是推进新医改的攻坚之年、关键之年，孝义市以国家卫计委、财政部医改重点推荐激励对象县（市）和创建省级公立医院综合改革示范市为契机，按照山西省委、省政府有关精神和省医改办《关于开展县乡医疗卫生机构一体化改革试点的指导意见》及吕梁市安排部署，全面推开市乡医疗卫生一体化改革试点，目前实质性工作已开展。一是《关于开展市乡医疗卫生机构一体化改革试点的意见》基本讨论通过，即将正式出台文件，成立孝义市市乡医疗卫生机构一体化改革工作领导组和筹备组，提名集团党委书记（总院长）、副院长、纪检书记等人选，明确医疗集团办公住所和经费来源，《集团章程》已经拟定。二是组建医疗集团医保、人力资源、财务、质量控制、药械采供、公共卫生、分级诊疗、科教8个管理中心，实行统一管理。整合医疗集团资源，成立医学检验、放射影像、远程会诊、急诊急救、消毒供应、物流配送、健康管理、信息管理8个业务中心，为所属医疗卫生单位统一提供服务。三是孝义市人民医院于3月底已经整体接管下堡、梧桐、兑镇三所中心卫生院，实行“人、财、物”一体化管理，培育和打造较大规模、较强服务能力、可辐射周边的中心卫生院。一般乡镇卫生院重点提供基本医疗和基本公共卫生服务，探索开展适宜特色服务，方便辖区群众。同时，根据城镇化实际，城区居住人口密集的特点，加强社区卫生服务中心能力建设，重点开展常见病、慢性病、老年病和中医药保健服务及一般人群健康管理等服务。

医改工作事关民生福祉，事关发展大局。孝义市将以市乡医疗一体化改革为契机，在重点工作和关键环节上下功夫，在创新体制机制和能力建设上求突破，推动医疗资源合理配置和有序流动，促进重心下移，资源下沉，建立职责清晰、分工协作、有序竞争的一体化管理新格局和分级诊疗新秩序，切实增强群众享有更好医疗卫生服务的获得感。

作者单位：孝义市财政局

责任编辑：韩 婷