论医院建设管理成本控制的主要环节

（石河子大学医学院第一附属医院，石河子市，832008）

动态管理贯穿全过程，成本控制是整个项目建设过程中最为关键、最为重要的环节，也是每个建设单位最为关注的部分。它是一个系统化、动态化的管理过程，其运行的好坏直接影响着整个建设项目的最终投资，因此，对于建设项目管理成本控制的重要性认知要贯穿于整个项目的实施过程，实时、有效监控并积极采取有效措施来控制项目建设成本，从前期手续、限额设计着手直至交工验收，不断对材料品种、装修档次、设备设施、二次深化设计等所有流程所需成本，认真梳理、及时调整使得项目投资不超概算同时，发挥使用后的最大效益。

1 可行性研究及立项环节内容全面、准确

科学、严谨、规范、专业的完成项目实施可行性研究，明确该建设项目的用途，项目具备的使用功能范畴，遵守医院建设的规范，环境安全的充分评估、明确项目实施的风险、效益评估等等任何一个必要的子目的不够严谨与疏漏，都会造成投资的不合理性和功能的不完善，直接影响投资估算的准确性。在编制可行性投资估算时，没有详细的设计施工图，仅有建设单位提出的科室功能用途、参考的基本建设标准，所以编制单位只能根据既有的项目资料和投资估算的指标，加上自身的经验进行编制，所以造成投资估算不准确，更多的是投资估算不足，根据规范要求，给后期项目方案深化实施形成操作管理瓶颈。

要使项目功能详尽，投资估算科学、准确客观，必须充分了解医院发展决策精神，明确项目建设目标；必须充分与使用部门进行沟通，需求细致完善；选择经验丰富的实力咨询服务机构；合法合规落实。最后建设单位要对咨询服务机构编制的可行性研究报告和投资估算进行全面的审查，重点应审查投资估算编制是否全面、合理，是否已经包含了工程建设过程中可能发生的全部费用等核心内容，以确保投资估算科学合理、准确客观。

2 方案比选环节定位清晰

在充分提供客观完善的功能需求，明确项目建设目标的前提下，集思广益，采取方案招标竞选机制，方案比选主要从功能性、经济性、环保、美观性等方面综合选择。不同的效果方案，项目品质定位不同，选择装饰材料、安装材料及设备品质具有很大差异空间，直接影响项目投资，可委托工程造价咨询单位提供专业咨询意见，在投资估算合理的范畴综合选择设计方案。

3 初步设计环节完善功能

设计概算是初步设计文件的重要组成部分，主要依据初步设计图纸，初设概算总投资原则必须控制在已立项批复的项目投资估算内。初步设计图纸的使用功能必须完善，不可遗漏，医疗流程科学合理，设计深度需满足要求，材料配设科学合理等是保证投资概算准确性主要依据。所以，与临床科室对接沟通；医院基建管理人员与各专业设计对接沟通，保证初步设计图的详实、专业设计深度对成本控制尤其突出和重要。

4 施工图设计环节限额设计

鉴于医院项目建设管理的现状，建设单位专业管理人员配置少，通常情况下，建设单位将设计阶段的工作委托给专业设计师完成，除了提供使用功能，科室需求等必要的设计条件之外对设计工作不参与或简单参与，缺乏对设计服务工作的监督与管理。实际设计服务工作存在部分设计人员责任心不强，造成施工图纸设计粗糙、深度不够；有些设计人员过于保守或盲目夸大安全系数；设计专业与专业的沟通不到位甚至没有沟通造成专业建设实施过程中存在碰撞点过多现象，后期施工过程中的返工量大，严重影响工程项目预算制作的准确性和科学性，失去成本控制的指导性意义，致使项目预算形同虚设。

因此，建设单位与设计团队的约定明确，项目专业深化设计必须在投资投资概算的框架下，保证投资总额不被突破。其次建设单位牵头设计团队与各相关使用科室进行新一轮对接，涉及大到基本的使用功能复核，避免遗漏，小到每一个强弱电点位具体位置的确认，这一步工作很繁琐，不可能做的很完美，但是我们可以将后期的变更减少。另外施工图设计的详细及深度也影响到招标清单的编制，目前很多设计院设计的施工图存在各专业之间冲突、详细做法选型上有多重选择、饰面做法不能符合建设单位的要求等，这些问题都影响到工程量清单的准确描述。因此，建设单位必须组织对施工图进行审查，是控制成本浪费、重复投资、科学使用的重要环节和途径。

5 招投标环节厘清界面

医院建设项目十分复杂，不可能在一个标段内包完。在划分标段的时候，要注意明确各个标段的工作范围和内容，尽量减少各个标段之间的工作干扰和碰撞，避免在施工过程中因为工作界面不清而出现相互扯皮的现象，有利于后期现场施工管理。

招标文件中规定的各项标准和交易条件直接影响到投标报价，投标报价的高低决定着中标价格的高低，因此，按规范委托专业、实力、丰富医院服务经验的招标代理咨询服务公司。

工程量清单是招标文件必不可少的组成部分，根据招标文件、施工图和相关技术资料、定额、施工场地条件等编制，编制人应全面了解工程的相关资料、实际的施工条件、技术规范，准确描述项目作业内容，认真解读图纸避免遗漏，核算工程量；子目划分要细，避免不平衡报价。专业的施工图纸、编制人员的专业性、丰富经验、规范服务态度是高质量的工程量清单编制文件的重要保障。必要时聘请第三方咨询服务公司对文件进行专业审核。

设定招标控制价，根据工程量清单编制合理的招标控制价，一定程度上可以避免投标人围标，哄抬项目投标价格。

6 合同签订环节转移风险

施工合同一般都是参照合同范本，分为协议书、通用条款、专用条款等部分。其中专用条款无疑是最为关键的部分，一份合同是否完善、是否具体、是否明确，大部分都体现在专用条款，对于整个项目的成本控制起着关键作用，主要体现在以下几个方面：

6.1 合同价的确定方式

有固定总价、固定单价和可调价三种。合同工期较短且工程合同总价较低的工程，可以采用固定总价合同方式。固定单价系双方在合同中约定综合单价包含的风险范围和风险费用的计算方法，在约定的风险范围内综合单价不再调整，风险范围以外的综合单价调整方法在合同中另行约定。可调价格包括可调综合单价和措施费等，双方应在合同中约定综合单价和措施费的调整方法。建设单位应结合工程的具体情况妥善选择合同价的类型。

6.2 风险条款的约定

对于主要由市场价格波动带来的价格风险，如工程造价中的主要材料钢筋、混凝土等材料价格风险，应在合同中注明风险的范围和幅度，进行合理分摊。根据工程特点和工期要求，可提出承包人承担5%以内的材料及人工价格风险和10%的施工机械使用风险费用。

因非承包人原因引起的工程量增减，要在合同中约定，该项工程量变化在合同约定幅度以内的，执行原有的单价；该项工程量变化在合同约定幅度以外的，其单价及措施费项目应进行调整。一般工程量变化幅度约定为10%。

发包人提供的工程量清单项目漏项，或设计变更引起新的工程项目，或“暂定价”的项目，其相应单价的确定方式应约定为：合同中有类似工程项目单价的，可以参照合同中类似项目的单价；合同中无类似工程项目单价的，由承包人根据合同中约定组价原则或参考“清单计价依据”提出适当单价，经发包人或其委托的工程造价咨询单位审定。

6.3 合同其他部分

双方责任的划分；成品保护费、检测费相关费用的承担等等都应在合同中明确，尽可能的详细完善，这对后期现场施工管理以及最终的项目成本都将起到很大的作用。

7 施工管理环节到位、细致

首先开工前必须加强设计交底和图纸会审。其目的一是让施工方、监理单位等进一步熟悉图纸，了解工程特点、设计意图以及关键部位的质量技术要求；二是设计图纸难免有漏项、矛盾等错误，能够及早发现并让设计人员纠正；这样既可以保证工程质量、减少返工浪费，也能够避免后期造成的返工、增加合同外工作等，合理控制工程投资。

其次要控制变更，减少变更的发生，对必须进行的变更，应尽早提出，以减少因变更引起的返工损失。引起变更的原因是多方面的，既有因医疗建筑的复杂性而设计者不够专业及设计专业之间相互沟通不充分引起施工图纸“错、漏、碰、缺”所致的设计变更；又因医院建设单位前期考虑不周全或设计阶段与使用科室沟通不到位等原因引起的功能增加、调整而导致的变更；还有施工（或监理）单位为保证工程质量优化施工方案等提出的具体做法上的设计变更等。无论何种原因引起的设计变更都会导致现场施工方案的调整，工程量的变化，严重的造成现场返工，停工，现场管理混乱不可避免，造成医院项目投资增加、工期延长，也可能会成为后期施工单位审计过程中进行索赔的矛盾和理由。

因此在施工过程中，医院基建管理者要提高工作责任心，加强现场管控，监督发挥监理、审计等第三方服务公司的专业管理力量。

8 竣工结算环节真实有据可依

在结算时施工单位势必会采用多计工程量、高套定额单价、巧立名目争取较高的费用索赔等方法提高工程结算，高估冒算现象非常普遍。我们可以利用合同对竣工结算送审金额进行专款约定，审定金额不得超过送审金额的5%，否则产生的审计费由施工单位承担。

在这一阶段，施工过程中产生的水电费、相关罚款、工期延误等等都需要一一罗列，计入竣工结算，建设单位一定要在施工过程中保存好相关资料，对施工单位结算不利的因素，施工单位基本都不会在竣工结算中体现，这就需要建设单位仔细审核竣工结算资料的真实性和完善性。

建设单位应选择诚信有实力的工程造价咨询单位做为竣工结算审核单位，另外在委托协议中应有审核结果误差超过一定范围的处罚条款，以对工程造价咨询单位予以约束。

9 结束语

医院建设项目成本控制并不是某一个环节的控制管理工作，也不仅仅是管理部门的工作，而是整个项目的实施过程，需要医院各个部门相互配合，是一个全方位的管理工作。