护理干预对哮喘儿童应用粉尘螨滴剂脱敏治疗效果观察

史玲艾 安淑华 李权恒 冯爱芳 崔佳 董程程 张丽君 郝晓静

·护理研究·

护理干预对哮喘儿童应用粉尘螨滴剂脱敏治疗效果观察

史玲艾 安淑华 李权恒 冯爱芳 崔佳 董程程 张丽君 郝晓静

目的 探讨护理干预对皮肤点刺试验粉尘螨阳性哮喘儿童应用粉尘螨滴剂脱敏治疗效果的影响。方法 选取门诊哮喘患儿中皮肤点刺试验粉尘螨阳性患儿400例，随机分为试验组(哮喘规律治疗+脱敏治疗+护理干预)和对照组(哮喘规律治疗+脱敏治疗)。对2组患儿分别于6个月、12个月、18个月进行随访观察临床症状、肺功能、日夜间评分、患儿用药依从性等指标。结果 (1)治疗6个月后临床症状2组比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗12个月、18个月后试验组临床症状控制情况明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。(2)2组患儿经治疗后肺功能均得到很好改善，试验组FEV1、PEF各随访时间均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 有效的护理干预可显著提高应用粉尘螨滴剂脱敏治疗哮喘儿童的治疗效果，治疗时间越长，对其治疗效果影响越大。

护理干预;粉尘螨滴剂;哮喘儿童;脱敏治疗

随着经济的发展，环境污染程度日益严重，儿童哮喘发病率逐年上升。哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，由于这种慢性炎症的反复持续存在，导致气道高反应状态，当接触诱因时即会反复出现症状。其中过敏性哮喘，成为威胁儿童健康的主要慢性疾病之一。过敏性哮喘前期会有打喷嚏、流鼻涕、鼻痒、眼干、流泪等前驱表现，如不及时治疗，严重者还会出现胸闷、喘憋、呼吸困难，进而影响循环、神经、消化系统的功能。过敏性哮喘主要由粉尘螨、户尘螨、花粉、动物的皮屑以及鸡蛋、海鲜等过敏原引起。研究发现，粉尘螨是儿童哮喘吸入性变应原中的主要变应原[1]，使用粉尘螨滴剂舌下含服进行脱敏治疗,对于过敏性哮喘具有安全、方便、有效等特点，在儿童哮喘人群中被广泛应用[2]，极大的提高了患儿的生活质量，减轻了家长的心理负担。但也存在诸多问题，如用药剂量和途径要求严格家长不易掌握、用药疗程长不能坚持、非专业人员(家长)在家给药不易控制，心理因素、生活环境等都可能干扰我们的用药效果使其无法达到预期疗效，因此需要我们采用相应的护理干预，以达到更好的临床效果。现将护理干预措施及干预前后结果分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择2011年1月至2014年12月在我院呼吸一科门诊就诊的过敏性哮喘的疾病缓解期患儿400例，随机分为试验组(哮喘规律治疗+脱敏治疗+护理干预)和对照组(哮喘规律治疗+脱敏治疗)。试验组266例，其中男170例，女96例；年龄5～11岁，平均年龄(7.3±3.6)岁；身高110～150cm,平均(130.6±19.0)cm；体重20～30kg，平均(24.5±5.0)kg，病程1～2年；对照组134例，其中男96例，女38例；年龄6～11岁，平均年龄(8.5±2.2)岁；身高110～160cm,平均(135.2±25.8)cm；体重21～31kg，平均(26.5±5.3)kg，病程1～2年。2组患儿年龄、身高、性别比、体重以及病程、病情差异均无统计学意义(P>0.05)。护理干预的方法主要有用药护理、心理护理、环境护理、对患儿家长的宣教、建立健康档案、定期随访等。

1.2 纳入标准:(1)符合支气管哮喘缓解期诊断标准[3]。(2)年龄5～14岁儿童。(3)经皮肤过敏原测定对粉尘螨过敏,并且阳性程度在(++)及以上。(4)无其他疾病而影响本研究观察者。排除标准[4]:(1)排除心源性哮喘、支气管扩张合并哮喘者。(2)有严重脏器疾病或并发症者;(3)不及时配合要求的相关检查者。

1.3 用药方法 2组患儿均在吸入糖皮质激素治疗基础上加用粉尘螨滴剂治疗(浙江我武生物科技股份有限公司)。具体方法为使药瓶倾斜，将药物滴于舌下，含服药物1min后吞服，1次/d，每天固定时间用药(前后不差0.5h)，建议服药10min后再正常饮水和进食。如一次用药滴数过多，可分多次服用，不影响疗效。治疗分为递增期和维持期，递增期使用粉尘螨滴剂1、2、3号各1周，第1～7天依次使用1、2、3、4、6、8、10滴。维持期自第4周开始，应用粉尘螨滴剂4号，3滴/次，并保证使用足够的疗程>18个月。

1.4 护理干预

1.4.1 影响服药依从性的因素：①认识不足：医务人员将用药的方法、剂量告知家长后，由于个别家长存在理解程度上的差异，不能很好的认识到粉尘螨滴剂舌下含服的用法、严格剂量变化及准确服药时间的重要性，导致不能规范合理的用药。②用药缺乏自主性：家长不能有效的为患儿及时准确用药，以致出现漏用及使用方法错误等问题。③应用粉尘螨滴剂疗程长，造成部分家长思想麻痹，不能坚持用药。

1.4.2 用药的护理：护士通过认真宣教，使家长正确掌握用药的途径、剂量、时间，避免忽略含服过程而直接吞服，或未遵治疗方案随意改变药物使用剂量，进而影响治疗效果。①制作爱心提示卡片，版面简单直观，方便指导患儿和家长掌握用药方法和剂量。②该药使用疗程较长，一般在院外用药，告知家长该种治疗方法的原理，需要坚持长期规范用药的重要性，否则影响治疗效果。定期对家长进行电话随访，电话随访后对家长用药程度的掌握情况进行评估，分为A、B、C三类，A严格用药时间，B熟悉用药途径，C掌握剂量变化。三项均能熟练说出的为A：完全掌握；能说出其中两项的为B：部分掌握；只能说出一项或不知道的为C：未掌握。对于掌握程度为A的家长可以减少或暂停电话随访，对于掌握程度为B、C的家长要加大电话随访力度直至完全掌握。③告知家长如何核准剂量：服用时将瓶身倾斜40～60度滴下，避免连滴或因重力因素影响造成的滴量误差。见表1。

表1 用药剂量时间表

递增阶段治疗用量

时间规格第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天第1周粉尘螨滴剂1号1滴2滴3滴4滴6滴8滴10滴完成后＂√＂第2周粉尘螨滴剂2号1滴2滴3滴4滴6滴8滴10滴完成后＂√＂第3周粉尘螨滴剂3号1滴2滴3滴4滴6滴8滴10滴完成后＂√＂

维持阶段治疗用量

时间<14岁儿童≥14岁儿童及成人第4～5周粉尘螨滴剂4号，每天3滴粉尘螨滴剂4号，每天3滴滴6周以后粉尘螨滴剂5号，每天2滴

1.4.3 心理护理：用真诚的话语、温柔的态度关心体贴患儿，取得患儿及家长的信任和积极配合；讲解尘螨诱发哮喘的相关知识，告知家长通过规范治疗，哮喘能够缓解并得到有效控制，减轻患儿及家长的心理负担。使患儿能够坚持每天用药，避免半途而废。

1.4.4 环境护理：尘螨分布广泛，以人和动物身上脱落的皮屑为食，常生长于温暖潮湿的环境。尘螨主要孳生在枕头、床垫、衣物、长绒玩具和空调等处。尘螨过敏的哮喘患儿在治疗期间，如仍继续接触大量过敏原，则很难达到预期疗效。因此患儿的生活环境也极大的影响脱敏治疗的质量。试验组患儿和家长通过护士讲解、书面资料或幻灯片等宣教形式，掌握各种减少室内尘螨密度的措施和避免接触的方法，如避免室内物品摆放杂乱，不用地毯，不养宠物，以减少尘螨孳生的条件。另外，被褥、枕头、衣服、窗帘宜勤洗勤晒，每周拍打曝晒被褥，清理其中的尘土、皮屑和尘螨，毛绒玩具忌在床上摆放，家具表面和地板的积尘应该每天用湿布擦拭1 次；拖布勤洗后晾干，并经常开窗通风，保持室内空气清新。减少在柳絮、花粉纷飞的季节进行户外活动，避免与过敏原的接触。

1.4.5 宣教：护士应告知患儿和家属尘螨诱发哮喘疾病的途径、危害性及正确的脱敏疗法，帮助其正确认识和对待病情，通过沟通提高治疗的依从性和有效率。患儿在初次治疗或增大剂量过程中如出现哮喘急性发作或阵发性咳嗽等不良反应，告知家长将药物降低一个数量级别(如使用粉尘螨滴剂4号改为3号，剂量也随之降低)。若在用药0.5h后出现过敏症状加重，不能自行缓解时，可使用当前剂量维持2～7d，至恢复正常后，再进行剂量递增。其他不适情况需及时去医院复查。

1.4.6 建档:患儿被确认为脱敏对象入组后，每人建立一个档案，详细记录患儿基本信息(姓名、年龄、体重、身高、家庭住址、联系电话等)、病史、体内外过敏原检测报告、肺功能报告，以便每次治疗时记录查对，并进行电话随访。

1.5 观察指标 随访观察使用粉尘螨滴剂脱敏治疗的400例患儿18个月，每6个月进行一次疗效判断。(1)由于目前临床疗效评定标准缺乏统一指标，根据中华医学会儿科学分会呼吸学组2008年《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》中哮喘的控制水平分级标准[3,4]，并结合患儿病情，将患儿实际情况分为以下三级：①临床控制：无症状且不需药物辅助治疗；②部分控制：咳喘症状明显减轻，但需要药物辅助治疗；③未控制：临床症状无缓解。临床控制和部分控制均为治疗有效；未控制为无效。(2)试验组和对照组分别于哮喘缓解期后的6个月、12个月、18个月进行肺功能测定。肺功能测定指标：第1秒内呼吸气体的容积(FEVl)、测定呼气峰流速(PEF)。(3)治疗6个月、12个月、18个月后根据患儿过敏性哮喘的临床症状评分标准进行评价[5,6]。(4)患儿依从性评价：2组患儿在治疗6个月、12个月、18个月后是否能够按时、准确用药。见表2。

表2 哮喘日间和夜间症状评分

2 结果

2.1 2组临床不同控制水平患儿对粉尘螨滴剂脱敏

治疗的有效率比较 试验组随访6个月、12个月、18个月分别失访0例、1例、1例。对照组分别失访1例、5例、3例。2组患儿治疗6个月后哮喘症状均明显减轻，2组比较差异无统计学意义(χ2=0.606,P>0.05)； 治疗12个月、18个月后2组差异均有统计学意义(χ2=43.870,P<0.01；χ2=62.373,P<0.01)。治疗12个月后试验组未控制部分患儿症状较对照组轻微，无1例患儿住院治疗。而对照组因症状严重需住院治疗15例(男8例，女7例)；出现喘息急性发作6例(男4例，女2例)。表明随着护理干预时间的延长，治疗有效率越高。见表3。

表3 2组不同控制水平患儿对粉尘螨滴剂脱敏治疗的有效率比较 例

2.2 2组患儿肺功能比较 2组患儿使用粉尘螨滴剂脱敏治疗后肺功能指标均得到相应改善，而试验组FEV1、PEF显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示粉尘螨脱敏治疗加护理干预可以有效提高过敏性哮喘患儿的肺功能指标。见表4。

表4 2组患儿肺功能检测结果比较 ±s

2.3 2组患儿日间及夜间症状评分比较 试验组患儿治疗后日间症状评分、夜间症状评分改善显著优于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，表明护理干预具有显著临床意义。见表5。

表5 2组患儿治疗前后日间及夜间症状评分比较 分,±s

2.4 2组患儿依从性比较 2组患儿依从性比较，治疗6个月后2组比较差异无统计学意义(P>0.05)；而治疗12个月、18个月后试验组患儿依从性明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。研究表明治疗时间越长，护理干预对其治疗效果影响越大。见表6。

2.5 不良反应 2组均未出现过敏性休克等严重不良反应。对照组中11例患儿在初次治疗或增大剂量过程中出现阵发性咳嗽(其中5例患儿在初次治疗时出现，2例在使用粉尘螨滴剂2号4滴时出现，4例在使用粉尘螨滴剂4号2～3周出现)；试验组有2例在初次使用粉尘螨4号时出现阵发性咳嗽。

表6 2组患儿依从性评价比较 例

3 讨论

哮喘是由多种炎症细胞共同参与的气道慢性炎症性疾病，该疾病是世界公认的医学难题，现被世界卫生组织并列为中国四大顽症之一[7]。哮喘主要是由Th亚群中Th1/Th2细胞比例失衡所引起的免疫反应，其主要表现为IFN-γ、IL-2等Th1细胞因子分泌减少,而Th2细胞功能亢进，如IL-3、IL-4、IL-5等细胞因子分泌增多，致Th1/Th2比例失衡[8]。其中过敏性哮喘是哮喘中最常见的一种。尘螨是诱发支气管哮喘发作的重要过敏原，也是儿童哮喘发病的主要变应原。特异性免疫治疗(即脱敏治疗)是目前唯一针对哮喘病因治疗的有效方法[9]，应用粉尘螨滴剂对粉尘螨过敏性哮喘患儿进行免疫脱敏治疗的传统给药途径为皮下注射,相关研究表明:舌下含服粉尘螨滴剂也具有皮下注射的相同效力,更为方便,安全性更高[4,10]。脱敏治疗的作用机制主要是通过反复多次、小剂量、低浓度抗原进入体内，刺激机体产生IgG抗体和IgE抗体竞争，与再次进入机体的变应原结合，阻止后者与肥大细胞和嗜碱性粒细胞结合，进而减轻或避免哮喘的发作；另外有研究提示免疫治疗也有助于调节Th1及Th2细胞的失衡状态等[11]。但由于部分患儿及家长用药依从性差，在用药方法、使用剂量及使用时间等方面存在误区，进而影响治疗效果。本研究通过对患儿家属进行粉尘螨滴剂正确用法的宣教，并电话随访，督促患儿能够按时、按量服用此药；通过对患儿家属进行心理护理，消除了他们的心理负担。通过对患儿家属环境的宣教，促使患儿及时减少与过敏原的接触。

本研究结果提示2组患儿在哮喘临床症状控制水平治疗6个月后2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，但随治疗时间的延长，试验组临床疗效明显优于对照组，哮喘急性发作人数及住院人数明显低于对照组，提示对于过敏性哮喘患儿在免疫脱敏治疗基础上加用护理干预的方法，可以提高疗效，降低急性发作、住院的风险。钟秋霞等[12]研究提示哮喘儿童在规范化药物治疗的同时辅以必要的护理干预能有效的控制和改善患儿的临床症状，从而提高了患儿的生存质量，与我们研究结果相近。

本研究结果提示2组患儿使用粉尘螨滴剂脱敏治疗后肺功能指标均得到相应改善，而试验组FEV1、PEF%显著高于对照组，2组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，提示粉尘螨脱敏治疗加护理干预可以有效提高过敏性哮喘患儿肺功能指标改善。朱春艳等[13]研究表明规范治疗加护理干预后,治疗前后PEF%及其差值相关性分析表明:治疗后PEF%显著提高，与本研究结果相近。

本研究结果提示试验组患儿治疗后日间症状评分、夜间症状评分改善显著优于对照组。崔利峰等[14]研究发现舌下特异性免疫治疗治疗1年后哮喘日间症状和夜间症状评分降低，提示脱敏治疗可以有效减少哮喘症状。我们在脱敏治疗基础上加入护理干预，督促患儿及家属及时有效、正确使用药物，使其日夜间症状进一步改善，但因目前相关研究较少，具体有待进一步研究。

对于过敏性哮喘患儿在特异性免疫治疗(即脱敏治疗)过程中加入护理干预(用药护理、环境护理、心理护理、健康宣教等),能够提高用药准确性，患儿及家属的依从性，从而有效提高了哮喘临床症状控制、肺功能改善，提高了哮喘治疗有效率，具有实际临床意义。

但由于本研究样本基数少，研究时间短，需进一步观察研究。

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2ChippsB,SpectorS,FarrarJ,etal.DifferencesinrecommendationsbetweentheAllergicRhinitisanditsImpactonAsthmaUpdate2010andUSRhinitisPracticeParameters.AllergyClinImmunol,2011,127:1640-1645.

3 中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46:745-750.

4 邓敏,许丽娟.粉尘螨滴剂舌下含服治疗过敏性哮喘儿童临床疗效及免疫机制探讨.河北医学,2016,22:290-293.

5 陈开玉.特异性免疫治疗小儿过敏性哮喘的疗效观察.中国妇幼健康研究,2015，26：1302-1304.

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10 马香萍,多力坤.舌下特异性免疫治疗对粉尘螨过敏性哮喘儿童的作用.中国当代儿科杂志,2010,12:344-347.

11EifanAO,AKKocT,YildizA,etal.ClinicalefficacyandImmunologicalmechanismsofsublingualandsubcutaneousimmunotherapyinasthmatic/rhinitischildrensensitizedTohousedustmite:anopenrandomizedcontrolledtrial.ClinExpAllergy,2010,40:922-932.

12 钟秋霞,郑定容.家庭护理干预对哮喘患儿的效果观察.中外医学研究,2014,12:88-89.

13 朱春艳,沈晓雯.哮喘控制测试及护理干预在儿童哮喘规范化治疗中的应用.母婴世界，2016,9:122-123.

14 崔利峰,赵京,宋欣,等.舌下含服粉尘螨滴剂治疗儿童呼吸道过敏性疾病短期疗效分析.中国实用儿科杂志,2013,28:841-844.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.07.039

050031 石家庄市，河北省儿童医院呼吸一科

安淑华，050031 石家庄市，河北省儿童医院呼吸一科；

E-mail：mxyz2000@163.com

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A

1002-7386(2017)07-1089-04

2016-06-28)