儿童血培养病原菌的耐药性分析

刘新光 崔玉娇 吴昊 王盛华 李梅 郭映辉

·药物研究·

儿童血培养病原菌的耐药性分析

刘新光 崔玉娇 吴昊 王盛华 李梅 郭映辉

目的 对2011至2015年河北省儿童医院血培养检出菌的药敏结果进行回顾分析，为临床合理使用抗生素与院内感染的监测提供依据。方法 样本来源于2011年1月1日至2015年12月31日河北省儿童医院临床疑似血流感染的血培养检出菌的药敏结果。血培养采用BD公司BACTEC FX全自动血培养仪及其配套的儿童血培养瓶，细菌鉴定及药敏主要在Phoenix 100全自动微生物分析仪完成。结果 万古霉素仍然是革兰阳性球菌最为敏感的抗菌药物；肺炎克雷伯氏菌与大肠埃希氏菌对美罗培南与阿米卡星在近五年中始终保持稳定且较高的敏感性，但在2015年已检出1株对美罗培南耐药的肺炎克雷伯氏菌。头孢他啶与环丙沙星是非发酵革兰阴性杆菌较为敏感的药物。结论 五年间血培养检出菌的耐药率均有所上升，掌握常见检出菌的耐药情况，对指导临床合理使用抗生素、监控院内感染以及提高血流感染患儿的诊治效果均具有极为重要的意义。

血培养；儿童；耐药率

血流感染(blood stream infections，BSI)是一种极为严重的全身性感染疾病，会引发机体多脏器的损害，严重者可导致休克、多脏器功能衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)等，在儿科中具有较高的发病率与病死率[1]。本文对2011至2015年河北省儿童医院血培养标本检出菌的药敏结果进行了回顾性分析，总结了常见检出菌的耐药情况，以期为临床抗生素的合理应用提供可靠的依据。报告如下。

1 资料与方法

1.1 标本来源 收集2011年1月1日至2015年12月31日，临床疑似血流感染的所有血培养阳性样本3 787 份，并去除同一患者重复培养的相同鉴定结果。

1.2 仪器与试剂 血培养采用美国BD公司BACTEC 9050和BACTEC FX全自动血培养仪及其配套的儿童血培养瓶，细菌鉴定和药物敏感试验在Phoenix 100全自动微生物分析仪完成；哥伦比亚血琼脂平板、巧克力平板由贝瑞特生物技术(郑州)有限责任公司生产，药敏纸片选用北京天坛药物生物技术开发公司与英国Oxoid公司产品。质控菌株购自卫计委临检中心的大肠埃希氏菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 25923、铜绿假单胞菌ATCC 27853。

1.3 实验方法 严格按照《全国临床检验操作规程》第3版要求对标本进行接种和培养，将血培养阳性标本转种后得到的单一纯种菌株进行菌种鉴定与药敏分析。实验结果依据美国临床实验室标准化协会(clinical and laboratory standard nstitute，CLSI)推荐标准进行判定。其中，耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)菌株使用头孢西丁药敏纸片在M-H琼脂上进行KB法确认；产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的菌株采用头孢他啶、头孢他定/克拉维酸纸片与头孢噻肟、头孢噻肟/克拉维酸纸片进行检测，如果2组中任意一种含克拉维酸药敏纸片的抑菌环直径大于不加克拉维酸的药敏纸片5 mm以上时，可以确认为产ESBLs菌株。

1.4 统计学分析 应用WHONET 5.6软件对2011至2015年血培养阳性标本中常见检出菌的耐药率进行统计分析。

2 结果

2.1 2011至2015年血培养阳性样本构成比 检出菌构成比2011至2015年共检出血培养阳性标本3 787。见表1。

2.2 凝固酶阴性葡萄球菌与金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药性分析 做为革兰阳性球菌最主要的两种检出菌，凝固酶阴性的葡萄球菌与金黄色葡萄球菌在五年间各检出2 152株和276株，分别占56.8%和7.3%。五年间未检测出对万古霉素耐药的菌株，对四环素与庆大霉素也较敏感；但对青霉素与红霉素一直维持较高的耐药水平。其中，MRCNS的分离率在近五年依次为57.9%、63.9%、60.2%、66.7%、85.9%；MRSA的分离率依次为49.8%、53.3%、61.9%、63.4%、67.9%。见表2。

2.3 肠球菌属对常用抗菌药物的耐药性分析 2011至2015年共分离肠球菌属细菌148株，占3.9%。屎肠球菌与粪肠球菌为其主要组成，并未发现对万古霉素与替考拉宁耐药的菌株，但对其他药物的敏感性均较差。见表3。

表1 2011～2015年血培养阳性样本构成比

表2 凝固酶阴性的葡萄球菌与金黄色葡萄球菌的耐药率分析 %

表3 肠球菌属的耐药率分析 %

2.4 非发酵革兰氏阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药性分析 五年共检出非发酵革兰阴性杆菌311株，占8.2%。对常见的抗菌药物有较高的耐药性，仅对头孢他啶与环丙沙星有较高的敏感性。见表4。

表4 非发酵革兰阴性杆菌的耐药率分析 %

2.5 肺炎克雷伯氏菌与大肠埃希氏菌对常用抗菌药物的耐药性分析 肺炎克雷伯氏菌与大肠埃希氏菌做为革兰阴性杆菌最主要的两种检出菌，在五年间各检出302株和179株，分别占8.0%和4.7%。两种细菌对美罗培南与阿米卡星仍然保持较高的敏感性，仅在2015年检出1株对美罗培南耐药的肺炎克雷伯氏菌。产ESBLs的大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌在五年中的检出率分别为83.3%、87.5%、75.2%、77.1%、80.5%与90.9%、88.7%、86.7%、87.1%、98.6%。见表5。

3 讨论

2011至2015年我院共检出凝固酶阴性葡萄球菌2 152 株，且每年均位于首位，与文献报道[2]一致。凝固酶阴性的葡萄球菌做为条件致病菌，虽然其在血流感染中检出的意义存在争议，但仍有许多报道均对其做为病原菌的存在提供依据[3,4]。凝固酶阴性的葡萄球菌是存在于皮肤和黏膜的正常定植菌群，其分泌产生的脂多糖黏附素可形成生物膜，使其吸附于身体表面并能隐蔽细菌的抗原性，从而保护自身防止被吞噬并对机体的免疫功能造成破坏[4]。婴幼儿由于其自身免疫功能尚不健全，且采血困难，抽血时间较长，故增加了感染几率。本次分析结果显示，MRSA与MRCNS的检出率维持在较高水平，且呈逐年上涨的趋势，但仅MRCNS与之前报道接近[5,6]，MRSA高于报道[6,7]。耐甲氧西林葡萄球菌主要通过以下两种机制耐药[8]：(1)正常情况下β-内酰胺类抗生素会与细菌产生的一种叫青霉素结合蛋白(PBP)的物质发生共价结合，引起细菌细胞壁合成障碍，从而达到抗菌效果。但当细菌染色体上的mecA基因编码产生PBP2a后，β-内酰胺类抗生素就不能与细菌很好的结合，导致细菌继续生长，从而产生耐药性，这种方式称为固有性耐药；(2)某些由质粒介导产生耐药因子的菌株释放大量β-内酰胺酶，导致药物逐渐失活，其大多表现为临界性耐药。同时，本研究虽并未发现耐万古霉素的葡萄球菌，但在国外已有对其敏感性降低的报道[9,10]。由于对耐万古霉素的革兰阳性球菌至今没有相应的抗菌药物，且如果长期应用，有可能导致中介株的产生[11]，故在临床中应根据药敏结果谨慎选择，不应将万古霉素做为经验用药的首选对象。除了万古霉素以外，环丙沙星与庆大霉素也具有较好的体外抗菌效果，但这两种药物因受其自身限制，在儿科中较少应用。

肠球菌属仍是革兰阳性球菌中仅次于葡萄球菌属的一类重要构成菌。本研究并未发现对万古霉素耐药的菌株。万古霉素主要抑制细菌细胞壁中多肽类物质和磷脂的合成，从而干扰细菌的分裂繁殖，达到其抑菌目的。肠球菌属对万古霉素与替考拉宁仍保持很好的敏感性，但对其它常用药物的耐药率则处于较高的水平。随着近年肠球菌感染的不断增多，且耐药菌株分离率的不断增加，致使肠球菌重症感染的治疗已成为临床棘手的问题。故应对万古霉素不敏感的肠球菌进行密切监测，从而避免耐药菌株的院内感染与播散。

在所有血培养阳性标本检出的革兰氏阴性杆菌中，肺炎克雷伯氏菌与大肠埃希氏菌占据主要地位，且近年肺炎克雷伯氏菌的检出比例大大增加。这两种细菌对美罗培南与阿米卡星在近五年中始终保持稳定且较高的敏感性，但在2015年已检出1株对美罗培南耐药的肺炎克雷伯氏菌。由于阿米卡星做为氨基糖苷类药物具有一定肾毒性，在儿科患者中应慎重选用。而做为临床经验用药常选择的三代头孢菌素，除了头孢他啶外，均有较高的耐药率，需引起临床重视。

产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)是肺炎克雷伯氏菌与大肠埃希氏菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药性的主要机制。ESBLs是由质粒介导所产生的一种β-内酰胺酶，可以水解含有β-内酰胺环的青霉素、头孢菌素类等抗菌药物，从而使其失去生物学效应，达到抗药效果。如果菌株被确定为产ESBLs，那么即使体外实验敏感的单环酰胺类与三代头孢类抗菌药物也判定为耐药，不建议临床使用[12]。

以美罗培南为代表的碳青霉烯类抗生素，具有抗菌效果好，抗菌谱广等优点，并且对头孢菌素酶和ESBLs具有高度稳定性，是临床中治疗多重耐药革兰阴性杆菌的首选药物。随着近年来此类药物的大范围使用，其耐药菌株也就不断出现。肺炎克雷伯菌碳霉烯酶(klebsiella pneumonia carbapenemase，KPC)是一种可以水解头孢菌素类、碳青霉烯类以及氨曲南的细菌酶，它主要通过质粒在细菌间垂直或者水平播散，这也是肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素耐药的主要机制，需要引起临床的注意[13]。

非发酵革兰氏阴性杆菌是我院近年来血培养阳性标本所检出的革兰阴性细菌分离株中，所占比例较大的一类，其中嗜麦芽窄食单胞菌、铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌占据前三位，这与国内其他报道[2,5]不符。做为最主要检出的嗜麦芽窄食单胞菌，其主要为人体定植菌，本身致病力不强，但随着广谱抗生素和免疫抑制剂的大范围应用，以及婴幼儿的免疫系统发育尚不完全，所以其在临床的分离率也呈逐年上升趋势，并已位于前列[14]。该细菌对多种抗菌药物天然耐药，并且可通过质粒介导等方式将耐药元件传播给其它细菌，造成大范围的耐药。有研究显示，嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类、三代头孢及部分氨基糖苷类的抗生素敏感性较低[15]，而复方新诺明是较为有效的药物。

铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌是临床中常见的两种非发酵革兰阴性杆菌，也是重要的院内感染菌。碳青霉烯类做为治疗非发酵细菌最有效的抗生素已被广泛应用，随之诱导产生的多重耐药铜绿假单胞菌(multi drug resistant pseudomonas aeruginosa，MDRP)和多重耐药鲍曼不动杆菌(multi drug resistant acinetobacter baumannii,MDRAB)也越发常见，本研究显示这两种细菌最近两年的耐药率升高明显，头孢他啶与环丙沙星可做为两种较为敏感的药物，为临床经验性治疗提供帮助。有研究显示，使用环丙沙星联合美罗培南可减少铜绿假单胞菌耐药株的产生[16]，采用头孢哌酮-舒巴坦联合替加环素对泛耐药鲍曼不动杆菌感染也有较好疗效[17,18]。

综上所述，通过对我院近五年血培养检出菌耐药情况进行综合分析，不仅为临床合理使用抗生素提供了较为全面的理论依据，而且对提高血流感染患儿的治愈率，降低病死率以及院内感染的监测有极为重要的意义。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.07.038

050031 石家庄市，河北省儿童医院检验科(刘新光、吴昊、王盛华、李梅、郭映辉)；河北省石家庄市妇产医院检验科(崔玉娇)

郭映辉，050031 石家庄市，河北省儿童医院检验科；

E-mail:13833103500@139.com

R 915.11

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1002-7386(2017)07-1085-04

2016-08-12)