无痛肠镜在大肠病变内镜治疗中的应用价值

李书香 张萌 赵春倩

·论著·

无痛肠镜在大肠病变内镜治疗中的应用价值

李书香 张萌 赵春倩

目的 探讨无痛肠镜在大肠病变内镜治疗中的应用价值。方法 对2014年5月至2015年4月收治的114例经普通肠镜(对照组)、82例经无痛肠镜(试验组)进行大肠病变切除的患者。监测患者血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度差值，对患者的舒适度和满意度进行比较。结果 对照组和试验组的收缩压、舒张压、心率差值比较有统计学意义(P<0.05)；而呼吸频率、血氧饱和度的差值比较无统计学意义(P>0.05)；患者的舒适度和满意度的率的比较均有统计学意义(P<0.05)。结论 无痛肠镜下进行大肠病变切除是安全、经济、可行的。

无痛肠镜；镜下治疗；满意率

随着内镜检查手段和医生认识能力的提高，越来越多的大肠病变被诊断，应运而生的内镜下治疗技术，如EMR(内镜下粘膜切除术)、ESD(内镜黏膜下剥离术)、ESE(粘膜下肿瘤挖除术)等手术方式也逐步走向成熟和完善，改变了以往检查靠内镜，治疗靠手术的面貌。除中晚期结直肠肿瘤需要外科手术外，多数病变是可以通过内镜完整切除的，开创了内镜下治疗大肠疾病的新局面。大肠息肉是大肠粘膜上皮及粘膜下腺体局限性隆起增生而形成的肿物，常见病理分型有增生性息肉，化生性息肉，错构瘤性息肉，腺瘤性息肉，其中腺瘤性息肉有癌变倾向。早期结直肠癌，尚无血管浸润和发生淋巴转移的，内镜下切除可取得与外科手术相当的治疗效果。多数学者认为，上述病变一经发现均需及时进行治疗[1]。内镜下治疗大肠病变，与外科手术相比，具有创伤小，恢复快，费用低等优势。但在结肠镜诊疗操作过程中，患者存在紧张、焦虑、腹部不适等，尤其粗蒂息肉、广基息肉、侧向发育型肿瘤、粘膜下肿物，切除中需要用到尼龙圈套扎、止血夹或电凝钳止血、ESD、ESE的方法才能安全、完整的切除病变，还有的患者是多发病变，手术时间长，患者可能出现心慌、腹痛、肠痉挛等明显不适，加大操作难度，容易出现出血、穿孔、气腹等并发症，有些患者因感觉痛苦可能放弃或中止治疗。近年来，随着内镜下治疗的广泛开展，无痛技术也随之发展[2-4]。无痛胃肠镜不再局限应用于单纯的检查当中，逐渐在内镜治疗中实施。在麻醉师的全程监护下无痛内镜下治疗多种大肠病变，根据患者的觉醒反应情况和手术操作时间，追加或停止麻醉用药，患者无痛苦，术者操作更专心、方便，有利于内镜下治疗的顺利进行，为越来越多的内镜治疗医师和患者所接受。本研究旨在探讨无痛肠镜在大肠疾病内镜下切除术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年5月至2015年4月经我科检查发现的大肠疾病，内镜、病理、超声内镜结合CT，考虑为黏膜层的良性病变或早期肿瘤，可经内镜切除的粘膜下肿物，并决定在我科行内镜下切除治疗的患者。入选的普通肠镜组(对照组)患者114例，其中男61例，女53例；年龄23～73岁，平均(52.0±2.6)岁。无痛肠镜组(试验组)82例，其中男42例，女40例；年龄27～75岁，平均年龄(53.1±1.9)岁。2组患者性别比、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准 (1)年龄18～75岁，排除严重的多脏器疾病，高血压、糖尿病、心脏病患者病情控制平稳；(2)均在我科完成全肠道的结肠镜检查，为大肠息肉、早癌、粘膜下肿物，结合NBI+放大内镜、活检病理和超声内镜、腹部CT等，评估可在内镜下切除；(3)术前均行心电图、胸片、血常规、肝肾功能、凝血系列、传染病系列检查，无明显治疗禁忌；(4)无抗凝药服用史或已停用7～10d；(5)未使用过精神类药物；(6)按说明书服用磷酸钠盐口服液和西甲硅油做肠道准备；(7)全部签署内镜下治疗及麻醉知情同意书，了解其治疗可能获得的收益和可能存在的风险。

1.3 排除标准 (1)需要严密监测和处理的严重的心脑肺疾病；(2)近期患有上呼吸道感染，仍有明显的发热、鼻塞和喘息症状；(3)身体状况差不能耐受麻醉；(4)对所用麻醉药物过敏；(5)有显著呼吸系统疾病的病态肥胖患者。上述情况不能纳入无痛肠镜研究范围。

1.4 方法及研究指标

1.4.1 器械：日本OlympusCF-2401电子结肠镜,PCF-Q260AZI电子结肠镜，OlympusEU-M200 内镜超声系统，IT刀，Hook刀，Dual刀，Cook注射针，止血夹，ERBEICC-200高频电装置和APC300 氩离子凝固器，麻醉设备及抢救药品等。

1.4.2 操作方法：①将普通肠镜下治疗组设为对照组，无痛肠镜下治疗组设为试验组，对所有患者进行心电监护，低浓度持续吸氧，对照组在心率、呼吸平稳后开始进镜，试验组在检查前由麻醉师静脉推注芬太尼1μg/kg，按1～1.5mg/kg剂量缓慢静脉注射丙泊酚，丙泊酚推注量以患者能够保持自主呼吸，并达到镇静度4级后开始进镜。镇静程度参考RAMSAY分级法：0级为清醒；1级为困倦，但反应好；2级为入睡，但易唤醒；3级为入睡，唤醒困难，睫毛反射仍存在；4级为入睡，睫毛反射消失。因手术时间较长，易引起患者腹部不适，故采取4级镇静。若检查过程中患者出现明显体动，则追加0.05mg/kg丙泊酚；②常规结肠镜检查，发现病变后，统一规范治疗方法，根据情况采取合适的治疗措施：较小的扁平息肉行EMR切除；粗蒂息肉采取尼龙圈套扎后高频电切，暴露粗血管断端的追加止血夹封闭创面；早癌及大于2cm的广基息肉采取ESD切除，止血夹及热活检钳止血；黏膜下肿物采取ESE挖除，止血夹封闭创面。

1.4.3 术中监测指标：①2组患者均监测收缩压、舒张压、呼吸频率、心率、血氧饱和度，每隔5min记录一次，术后记录各患者各项监测指标的最高最低值并计算其差值。②对照组患者，手术操作过程中观察其表情，并询问有无心慌、头晕、腹痛、腹胀感觉及其程度。试验组患者观察术中睫毛发射、不适表情、体动情况，根据患者觉醒情况追加麻醉用药，治疗期间保持4级镇静状态，注意防范返流、误吸、心律失常等严重并发症。

1.4.4 术后处理：无痛肠镜组在治疗结束后唤醒患者，继续给患者吸氧，直到患者彻底清醒。术后2组患者根据治疗的病变肠段所在位置、切除范围及深度，禁食8～72h，卧床休息，给予酌情补液及抗感染治疗，观察有无出血、穿孔、感染等并发症；请患者根据本次治疗感受填写关于此次治疗的满意度和腹部不适程度调查表。

2 结果

2.1 内镜下治疗情况 对照组114例，7例出现了不同程度的心慌、头晕、出虚汗等全身不适症状，9例出现了明显的腹胀、腹痛，其中5例无法耐受择期完成了镜下治疗。试验组82例，均一次性完成了镜下治疗，有3例患者出现血氧饱和度下降，经加大供氧并抬高下颌后血氧恢复正常；2例患者出现心率一过性下降，最低达49次/min，减慢给药速度静脉推注阿托品后心率恢复正常；有2例患者出现呃逆，1例患者出现轻度误吸呛咳，5例患者出现轻微体动，暂停内镜操作，经对症处理后症状好转继续完成了治疗；有3例患者苏醒后出现了较为严重的头晕、恶心，对症治疗后好转。患者麻醉清醒后全部对检查过程无记忆，大多数患者苏醒后感觉心情愉悦，表示愿意再次接受检查。2组患者治疗过程中心电图波形平稳，无严重心律失常事件发生。所有患者在术后采取了禁食、卧床、补液、抗感染等对症治疗措施，术后随访均无出血、穿孔、感染等并发症的发生。对照组和试验组手术一次性完成率分别为86%、100%。见表1。

表1 对照组与试验组内镜下治疗情况

2.2 生命指标监测情况 分别记录治疗期间对照组、试验组各患者的收缩压、舒张压、心率、呼吸频率、血氧饱和度波动值(最高值-最低值)，2组间收缩压、舒张压、心率波动值的差异均有统计学意义(P<0.05)，而呼吸频率、血氧饱和度差异无统计学意义(P>0.05)，即较之普通肠镜，在无痛肠镜下行大肠疾病内镜下切除术，患者的血压、心率更平稳，疗效是安全、肯定的，对于过度焦虑、紧张，对肠道的充气、牵拉敏感，尤其伴有高血压、心脏病的患者来说，无痛肠镜为大肠疾病的内镜下切除提供了充分保障。见表2。

表2 2组监测指标波动比较 ±s

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 调查问卷情况 检查结束后对患者的术中舒适度(恐惧、紧张、腹胀、腹痛、牵拉不适、头晕、心慌等不适症状出现的程度)、患者对检查的满意度(根据操作过程中的不适程度、术后身体状态恢复程度、对复查的依从性等)让患者进行自主评价。在术中舒适度的调查中，对照组中完全无痛苦的患者26例，仅占22.8%，试验组中完全无痛苦的患者70例，占到了85.37%，差异有统计学意义(P<0.05)。检查结束后患者对此次治疗过程的满意度评价中，对照组中非常满意的患者17例，仅占14.91%，试验组中非常满意的患者69例，占84.15%，差异有统计学意义(P<0.05)，说明无痛肠镜下进行为时长的内镜下治疗，患者痛苦小，依从性好，内镜医生操作更稳定，提高了治疗的安全性和有效性。见表3、4。

表3 术中舒适度 例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

表4 患者满意度 例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

许多疾病是大肠癌的癌前病变，一经检出，应尽早切除，其检查和治疗的首选方法就是结肠镜的镜下治疗。近年我国消化内镜诊治水平飞快提高，内镜医师越来越多的认识到了腺瘤性息肉、大肠侧向发育型肿瘤、广基锯齿状腺瘤、早癌等的内镜下形态，掌握了EMR、ESD、ESE等内镜下治疗大肠疾病的手段，使多数大肠疾病内镜下治疗成为可能，改变了以往外科手术模式，使患者获得更多收益。

然而，传统的检查和治疗，即普通肠镜下的治疗，患者处于清醒状态，肠道的充气、牵拉、蠕动给患者带来了腹胀、腹痛、恶心等不适，可能会出现肠痉挛而影响操作视野，延长了治疗时间，增加了发生出血、穿孔、气腹、肠系膜撕裂等并发症的风险；加之患者本身存在紧张、焦虑，导致应激反应而引起心率加快、血压升高，尤其对本身患有高血压、心脏病、体质虚弱的患者来说，使治疗过程难度加大，更容易发生虚脱、心脑血管意外等不良后果。出现上述情况，将导致内镜下治疗推迟或失败，无法体现内镜下微创治疗的优势。

近年来，无痛内镜技术得到了越来越广泛的应用，在上消化道病变的镜下治疗中更为重要[5-7]。结肠镜检查中，由于需要患者翻身配合，或者肠道结袢、牵拉造成患者不适，清醒状态下方便患者与医生的沟通，可以减少肠穿孔、肠系膜撕裂等并发症的发生，这些都限制了无痛肠镜的开展。而无痛肠镜下，患者的耐受性提高，腹壁和肠道松弛，肠道蠕动明显减弱，对牵拉、充气等刺激的敏感度下降，血压、心率更平稳，对患有心脏病、高血压及伴有不同程度紧张、焦虑的患者来说，检查操作变得更加平稳、安全，有效减少了各种并发症的发生[4-6]；由于患者肠道紧张度下降，首次检查时直乙交界、乙降交界成角锐利的病例变得容易操作，这些都提高了一次性检查治疗的完成率。

丙泊酚是较理想的催眠性静脉全身麻醉药，具有起效迅速、麻醉平稳、作用时间短、可控性强、苏醒快而安全、不良反应少等优点，被广泛用于全麻诱导、全麻维持、门诊无痛胃肠镜检查、人工流产等小手术的麻醉。目前所用的丙泊酚均是水溶性乳化剂，过敏成分尚不清楚，其乳化料中的蛋黄卵磷脂和大豆油成分，分子量较大，有可能形成抗原，引起过敏反应[8-10]。无痛肠镜下治疗所需时间长，往往需要多次静脉推注或持续静滴(泵入)丙泊酚，因此，使用丙泊酚进行无痛肠镜检查前，要仔细询问有无药物、食物过敏史，对蛋类和豆制品过敏的患者禁用丙泊酚；配制好各种抢救药物，如阿托品、地塞米松、肾上腺素等，保证随手可取。检查完毕唤醒患者后留观30min，严格把握离室指征，嘱患者途中如有不适立即返院就诊[11,12]。芬太尼因其结构中有一酯键而易被血浆和组织中的非特异性酯酶降解，因而具有起效快、清除快、持续输注半衰期短、长时间输注无蓄积、大剂量使用不影响术后苏醒、代谢不受肝和肾功能影响等特点。常用剂量不会引起呼吸抑制，对心血管作用较轻，但可引起心动过缓。我院采取丙泊酚和芬太尼合用的方式进行肠镜检查治疗前麻醉，使两种药物优势互补，可减少各药物的应用剂量，增强作用效果，减轻不良反应，有效抑制肠镜检查时的疼痛以及充气、牵拉对肠管的激惹刺激，缩短检查时间，增加一次性治疗成功率，提高患者对复查的依从性[13-15]。无痛肠镜操作时必须在有经验的专业麻醉师的配合下进行，操作结束应尽快唤醒患者，直至清醒方可离院。

在无痛肠镜下进行肠道病变治疗，所需时间一般较长，首要考虑的问题就是麻醉安全问题。而维持术中患者循环呼吸的稳定是“安全”原则。有研究显示，麻醉后患者出现了呃逆、返流、误吸，也应引起足够的重视[16,17]。无痛肠镜下的治疗也应遵循无痛检查的禁忌证：(1)主动脉瘤患者，尤其与食管粘连或压迫食管者。(2)胃潴留者。(3)急性上消化道大出血者。(4)凝血障碍易发生胃肠道出血者。(5)急腹症疑有肠穿孔者。(6)孕妇及哺乳女性。(7)心动过缓者应慎重。(8)过敏体质者。同时，结合2003年美国第54届ASA年会[18]提出下列患者不适合行无痛性肠镜检查：(1)全身情况不稳定的ASAⅢ～Ⅳ级患者。(2)服用单胺氧化酶(MAO)抑制剂的患者。(3)复杂的病理性肥胖/呼吸暂停患者。(4)恶性高热患者。(5)急性吸毒患者。(6)急性上呼吸道感染患者。(7)有社会心理问题的患者。排除上述禁忌症的患者方具有无痛肠镜检查的指征。本观察中，试验组患者的收缩压、舒张压、心率波动值较对照组小，差异有统计学意义。虽然在麻醉治疗中有3例患者出现血氧饱和度下降和2例患者出现心率一过性下降，但对症处理后均恢复正常，治疗顺利完成，而对照组在治疗过程中有16例出现了不同程度的心慌、头晕、出虚汗等全身不适症状或明显的腹胀、腹痛，11例对症处理后继续完成了治疗，5例无法耐受择期完成了镜下治疗。说明无痛肠镜下进行长时间治疗时采取麻醉镇静的方式是安全、可靠的，提高了患者耐受性和一次性完成率，更为患者接受和复查依从。随着内镜治疗水平的提高，治疗指征逐渐放宽，很多大肠侧向发育型肿瘤、早癌、粘膜下肿物都能够在内镜下完整切除，与传统外科手术效果相当。内镜下的ESD、ESE治疗术，对术者较普通肠镜检查要求更高，医师要有精湛的内镜下治疗技巧，熟练运用止血、穿孔修补的治疗工具。一般术者很难完成隐蔽部位、较大病变的完整、顺利切除，一般要求科室高年资医师操作，麻醉师和内镜操作医师密切配合，治疗过程中观察患者血压、心率、血氧饱和度变化，按压腹部有无明显腹胀、气腹发生，发生明显体动及时追加适量丙泊酚，尽快结束治疗，降低治疗风险。

我科开展无痛肠镜下治疗2年余，内镜下治疗水平不断提高，不断总结经验，如采取术中注意操作轻柔，尽量少注气，反复抽气，必要时帮助患者翻身、按压腹部等方法。近1年余82例无痛肠镜下大肠病变切除病例均一次性顺利完成，除了有3例患者出现血氧饱和度下降和2例患者出现心率一过性下降，但对症处理后均恢复正常，治疗顺利完成，3例药物不良反应所致唤醒后头晕、恶心外，其余74例患者检查时生命体征平稳，苏醒后状态良好，均无出血、穿孔、感染、肠系膜撕裂等并发症发生，证实了无痛肠镜下进行大肠病变治疗，比普通肠镜下操作是安全、经济、可行，患者乐于接受的。本研究中，试验组麻醉医师对患者麻醉深度掌握得当，内镜医师和技师、护士在治疗时配合默契，全部患者都顺利完成了内镜下治疗，无严重的麻醉和内镜并发症发生。只要加强责任心，发现呼吸循环并发症及时对症处理，无痛肠镜在内镜下治疗大肠疾病方面，有利于内镜医师操作，明显提高患者耐受性，它已逐渐得到内镜医师和患者的认可，对内镜检查和治疗技术的发展非常有益，值得临床进一步推广。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.07.025

054000 河北省邢台市人民医院内镜室

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2016-10-12)