B型胸腺上皮肿瘤外科治疗预后的影响因素研究

李 飞，李 芳，李宝重，何 明*，徐新建

·论著·

B型胸腺上皮肿瘤外科治疗预后的影响因素研究

李 飞1，李 芳2，李宝重1，何 明1*，徐新建1

目的 探讨B型胸腺上皮肿瘤(TET)患者外科治疗预后的影响因素。方法 选取2004—2006年在河北医科大学第四医院胸外科住院并行手术治疗的B型TET患者78例，按照WHO组织学分型标准将患者分为B1型组(n=33)、B2型组(n=22)和B3型组(n=23)。患者行完整切除术或姑息减瘤术或开胸探查术。术后对患者进行随访，随访截至2016-04-30。应用Kaplan-Meier方法进行生存分析，Log-rank检验比较生存率，Cox比例风险回归模型分析影响预后的因素。结果 B1型组手术完整切除率为97.0%(32/33)，B2型组手术完整切除率为90.9%(20/22)，B3型组手术完整切除率为69.6%(16/23)，3组手术完整切除率比较，差异有统计学意义(χ2=9.488，P<0.01)。随访结束时有35例患者死亡。患者术后5年、10年生存率分别为67.0%和51.0%。不同性别、年龄、有无重症肌无力(MG)患者预后比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；不同WHO组织学分型、Masaoka分期、是否完整切除患者预后比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。Cox比例风险回归模型分析结果显示，WHO组织学分型〔HR=2.991,95%CI(1.592,5.871)，P=0.032〕、Masaoka分期〔HR=2.304，95%CI(1.074，2.981)，P<0.001〕、是否完整切除〔HR=3.179,95%CI(1.511,4.832)，P=0.025〕是B型TET患者预后的独立影响因素。结论 WHO组织学分型、Masaoka分期以及是否完整切除是B型TET患者预后的独立影响因素。

胸腺肿瘤；胸腺切除术；WHO组织学分型；Masaoka病理分期；预后

胸腺上皮肿瘤(thymic epithelial tumors，TET)占所有纵隔肿瘤的10%～15%，占前纵隔肿瘤的50%[1]。TET的组织学分型和生物学行为较复杂，因此对其不同组织学分型的预后评价成为难点。Masaoka分期是评价TET预后有效指标之一[2]，但其不能在组织学上对预后进行评价，有一定的局限性。2004年WHO出版的TET组织学分型标准，将TET分为A型、AB型、B1型、B2型、B3型、C型(胸腺癌)[3]。当前，学界的共识是A型和AB型属于良性TET；B1型、B2型和B3型属于低度恶性TET[4]。在组织学上，B1型TET与正常胸腺组织类似，而B2型TET缺乏正常胸腺组织结构，存在异型性，B3型TET淋巴细胞极少，异形上皮细胞占主导，属于早期胸腺癌，B2型、B3型具有侵袭性，预后相对较差[5]。B型TET是位于A型、AB型与C型之间的过渡类型，各个亚型在组织学和预后上存在差异，本研究针对B型TET患者的临床资料进行分析，随访患者预后，分析影响因素，为临床更好地诊治B型TET提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2004—2006年在河北医科大学第四医院胸外科住院并行手术治疗的B型TET患者78例，其中男34例，女44例；年龄32～77岁，平均年龄(43.3±9.7)岁；行完整切除术68例(87.2%)，行姑息切除或探查术10例(12.8%)；合并重症肌无力(myasthenia gravis，MG)25例(32.1%)，咳嗽22例(28.2%)，胸痛15例(19.2%)，上腔静脉梗阻综合征5例(6.4%)。患者术前均行胸部增强CT、颅脑和腹部平扫CT及全身骨骼影像学检查，身体其他部位均未见转移病灶。患者术前均未行放疗、化疗及其他辅助治疗，术后病理检查均确诊为B型TET，排除胸腺囊肿等其他胸腺疾病者。

5例(6.4%)患者肿瘤侵犯膈神经，术中膈神经未损伤，肿瘤完整切除；1例(1.3%)患者肿瘤与心包间关系致密，术中给予心包部分切除，术后病理未提示心包受侵。合并MG患者围术期口服溴吡斯的明60 mg，3次/d。患者术后均未行放疗、化疗及其他辅助治疗。按照WHO组织学分型标准将患者分为B1型组33例、B2型组22例和B3型组23例。

1.2 研究方法 通过查阅患者的门诊及住院病历，了解患者一般资料、手术信息及术后病理信息，通过登门随访、电话、邮箱及微信等方式对入组患者进行随访，随访截至2016-04-30，以患者死亡或截至随访时间为终点。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计数资料的分析采用χ2检验；采用Kaplan-Meier法进行生存分析，Log-rank检验比较生存率，采用Cox比例风险回归模型分析影响B型TET患者预后的因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者Masaoka分期及手术切除率比较 3组患者Masaoka分期比较，差异有统计学意义(χ2=8.21，P=0.02，见表1)。B1型组手术完整切除率为97.0%(32/33)，B2型组手术完整切除率为90.9%(20/22)，B3型组手术完整切除率为69.6%(16/23)，3组手术完整切除率比较，差异有统计学意义(χ2=9.488，P<0.01)。

表1 患者WHO组织学分型和Masaoka分期〔n(%)〕

2.2 术后生存率 随访结束时有35例患者死亡。患者术后5年、10年生存率分别为67.0%和51.0%。不同性别、年龄、有无MG患者预后比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；不同WHO组织学分型、Masaoka分期、是否完整切除患者预后比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2、图1～3)。

2.3 预后影响因素分析 以患者预后为因变量，以单因素分析差异有统计学意义的变量为自变量(见表3)，进行Cox比例风险回归模型分析，结果显示，WHO组织学分型〔HR=2.991,95%CI(1.592,5.871)，P=0.032〕、Masaoka分期〔HR=2.304，95%CI(1.074，2.981)，P<0.001〕、是否完整切除〔HR=3.179,95%CI(1.511,4.832)，P=0.025〕是影响B型TET患者预后的独立因素(P<0.05)。

表2 B型TET患者预后的临床病理资料单因素分析

Table 2 Univariate analysis of clinicopathologic data of prognosis of patients with B-type TET

影响因素例数生存率(%)5年10年χ2值P值性别04710493 男3450520 女44610500年龄(岁)15380215 <6059630460 ≥6019780660WHO组织学分型198020002 B1型33880740 B2型22670390 B3型23350280Masaoka分期(期)135850004 Ⅰ+Ⅱ44830670 Ⅲ+Ⅳ34460290MG33610067 有25750660 无53660420手术切除384560001 完整切除68760570 未完整切除1000

注：MG=重症肌无力

表3 B型TET患者预后影响因素的Cox比例风险回归模型赋值表

Table 3 Assignment table of Cox proportional hazards model analysis of influence factors of the prognosis of patients with B-type TET

因素赋值预后死亡=0，生存=1Masaoka分期(期)Ⅰ+Ⅱ=0，Ⅲ+Ⅳ=1WHO组织学分型B1型=0，B2型=1，B3型=2手术切除完整切除=0，未完整切除=1

图1 不同WHO组织学分型患者生存率比较的生存曲线

Figure 1 Survival curves of patients with different WHO histological classifications

图2 不同Masaoka分期患者生存率比较的生存曲线

图3 手术是否完整切除患者生存率比较的生存曲线

Figure 3 Survival curves of patients receiving complete resection or not during operation

3 讨论

TET因其在组织学分型、临床病理特点及生物学行为方面较为复杂，通常被认为是潜在的恶性肿瘤。目前TET的预后主要通过Masaoka分期和WHO组织学分型进行评价。Masaoka分期主要通过TET的大体观察和镜下切片对肿瘤侵犯周围组织程度进行分期，评价预后。本研究结果显示，Ⅰ+Ⅱ期患者术后5年、10年生存率分别为83.0%和67.0%，Ⅲ+Ⅳ期患者术后5年、10年生存率分别为46.0%和29.0%，与国外研究结果[6]基本一致。提示Masaoka分期越晚，TET患者预后越差。但Masaoka分期缺少肿瘤细胞组成成分及其分化程度对TET预后影响的评价，单纯用此方法评价TET的预后是不全面的。WHO组织学分型弥补了Masaoka分期不能在组织学方面评价TET预后的不足。在B型TET中，随着肿瘤组织中淋巴细胞的减少，细胞的异型性程度也逐渐增加。而B3型中，以异形细胞占大多数，淋巴细胞较少，属于早期胸腺癌，预后在B型TET中最差。本研究结果表明，B1型患者术后5年、10年生存率分别为88.0%和74.0%，B2型患者分别为67.0%和39.0%，B3型患者分别为35.0%和28.0%。表明随着分型增加，患者术后生存率逐步下降[4]。因此，Masaoka分期和WHO组织学分型均是判定TET预后的重要因素，如能将两种判定方法结合，可以更好地对TET预后作出评价。

对于TET患者来说，一经确诊，最主要的治疗是手术切除，多数学者将纵劈胸骨入路的胸腺上皮肿瘤切除+纵隔脂肪扩大清扫术作为TET标准根治性术式[7]，对于Ⅲ、Ⅳ期肿瘤或合并MG等副瘤综合征患者，选择这种术式更有利于改善术后生存率。在选择手术入路方面，单侧后外侧切口手术，仅能切除肿瘤及同侧纵隔脂肪组织；如同期经双侧后外侧切口手术，因双侧开胸创伤较大，不列为常规。本研究患者均选取纵劈胸骨手术入路，B1型患者手术完整切除率为97.0%，B2型为90.9%，B3型为69.6%，表明，TET分化程度越差，分期越晚，越需要对肿瘤周围组织及浸润组织进行完整切除。胸腔镜手术(video assisted thoracic surgery，VATS)具有创伤小、术中出血量少、术后切口疼痛轻、机体炎性反应小和术后恢复快等特点[8]，是近年来较普及的胸外科手术方式，主要的标准术式包括双侧胸腔镜胸腺上皮肿瘤切除+纵隔脂肪扩大清扫术和经剑突下胸腺上皮肿瘤切除+双侧纵隔脂肪扩大清扫术。上述手术方式将逐步应用于纵隔手术中。但对于分期较晚，外侵较重甚至需要联合其他脏器切除的TET患者，VATS安全性和有效性需进一步证实。

合并MG的TET患者术后可能会诱发机体出现肌无力危象等并发症，增加围术期患者病死率。目前学术界观点认为，MG是TET预后的不利因素。TET中以B型伴发MG最为常见，表明B型TET最易发生自身免疫性疾病[9-10]。本研究中，合并MG患者共25例(32.1%)，与未合并MG患者术后生存率比较无差异。25例合并MG患者均以上睑下垂为首诊症状就诊，14例(56.0%)为Ⅰ、Ⅱ期，MG症状的出现，提前了患者的就诊时间，或许MG也是增加手术完整切除率、改善预后的一个因素，但因本研究合并MG患者例数较少，有待更进一步研究。

综上所述，B型TET是一种低度潜在的恶性肿瘤，目前手术治疗仍是重要的治疗措施，无论是否合并MG，均应常规进行胸腺瘤扩大切除，以改善患者预后。WHO组织学分型、Masaoka分期以及是否完整切除是影响TET预后的独立因素。

作者贡献：李飞、何明进行文章的构思与设计、撰写论文、对文章整体负责；李飞进行研究的实施与可行性分析、论文修订；李飞、李芳、李宝重进行数据收集；李飞、李芳、徐新建进行数据整理；李飞、李宝重、徐新建进行统计学处理；李飞、李宝重、何明进行结果的分析与解释；何明负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：贾萌萌)

Influence Factors of Prognosis of Surgical Treatment of B-type Thymic Epithelial Tumor

LIFei1,LIFang2,LIBao-zhong1,HEMing1*,XUXin-jian1

1.DepartmentofThoracicSurgery,FourthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011,China2.DepartmentofPathology,FourthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011,China

*Correspondingauthor:HEMing,Professor,Chiefphysician;E-mail:heming6699@sina.com

Objective To discuss influence factors of prognosis of surgical treatment of patients with B-type thymic epithelial tumors (TET).Methods A total of 78 inpatients with B-type TET who had undergone operative treatment from 2004 to 2006 in Department of Thoracic Surgery of Fourth Hospital of Hebei Medical University were selected.All the patients were divided into B1-type group (n=33),B2-type group (n=22) and B3-type group (n=23) according to the histological classification standard of WHO.All patients underwent radical resection or palliative cytoreductive surgery or exploratory thoracotomy.The followed up of patients were not ended until April 30th in 2016.Kaplan-Meier method was used for survival analysis,Log-rank test was applied to compare the survival rate,and Cox proportional hazards regression model was adopted to analyze the influence factors of prognosis.Results The operative resection rate in B1-type group was 97.0%(32/33),B2-type group was 90.9%(20/22),B3-type group was 69.6%(16/23).There was significant difference in operative resection among three groups(χ2=9.488，P<0.01).After the follow-up,35 patients died.The survival rates of patients 5 years and 10 years after operation were 67.0% and 51.0% respectively.There were no significant differences in the prognosis of patients with different gender,age and combination of MG (P>0.05);there were significant differences in the prognosis of patients with different histological classifications of WHO,Masaoka stages,undergoing radical resection or not(P<0.05).Cox proportional hazards regression model analysis showed that histological classifications of WHO 〔HR=2.991,95%CI(1.592,5.871),P=0.032〕,Masaoka stages〔HR=2.304,95%CI(1.074,2.981),P<0.001〕 and radical resection or not during operation〔HR=3.179,95%CI(1.511,4.832),P=0.025〕 were independent factors of the prognosis of patients with B-type TET.Conclusion The histological classifications of WHO,Masaoka stages and radical resection or not during operation are the independent factors of the prognosis of patients with B-type TET.

Thymus neoplasms;Thymectomy;WHO histological classification;Masaoka pathological stage;Prognosis

R 736.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.11.010

2016-06-20；

2016-12-13)

1.050011河北省石家庄市，河北医科大学第四医院胸外科

2.050011河北省石家庄市，河北医科大学第四医院病理科

*通信作者：何明，教授，主任医师；E-mail：heming6699@sina.com

李飞，李芳，李宝重，等.B型胸腺上皮肿瘤外科治疗预后的影响因素研究[J].中国全科医学，2017，20(11)：1326-1329.[www.chinagp.net]

LI F,LI F,LI B Z,et al.Influence factors of prognosis of surgical treatment of B-type thymic epithelial tumor[J].Chinese General Practice，2017，20(11)：1326-1329.