社区中年人群十年缺血性心血管病风险评估及干预效果研究

徐 绮，沈节艳，施 榕，薛锦花

·论著·

社区中年人群十年缺血性心血管病风险评估及干预效果研究

徐 绮1，2，沈节艳1*，施 榕3，薛锦花2

目的 采用《国人缺血性心血管病(ICVD)十年发病危险度评估表》评估社区45～59岁居民10年ICVD的发病风险，并评价社区干预的效果。方法 2013年10月—2014年3月，按照随机整群抽样原则，随机选取上海市沪东社区33个居委会中的5个居委会，其中年龄为45～59岁的常住人口均纳入本研究。调查受试者基本情况，测量身高、体质量，检测总胆固醇水平，采用《国人缺血性心血管病(ICVD)十年发病危险度评估表》评估10年ICVD发病危险度。将发病危险度在中危及以上人群归为需进行社区干预者，进行为期1年的干预。干预方案采用临床干预和社区宣教相结合，并依据其自身情况进行个体化指导。结果 本研究共调查690例，获得完整资料者636例，其中10年ICVD发病危险度为极低危439例，低危158例，中危30例,高危7例,极高危2例。需进行社区干预39例，实际完成干预34例。中危及以上人群干预前后体质指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。中危及以上人群干预后收缩压、总胆固醇水平低于干预前(P<0.05)。中危及以上人群干预前吸烟率为38.2%(13/34)，经干预后有3例戒烟，干预后吸烟率为29.4%(10/34)。干预后，男性10年ICVD发病危险度为极低危3例，低危10例；女性10年ICVD发病危险度为极低危4例，低危10例，中危6例，高危1例。结论 ICVD的危险因素在中年人群中已经存在，部分已达到了亟待干预的状况，早期对无症状危险人群的社区干预具有较好的效果。

心血管疾病；危险因素；早期社区干预；中年人

基于我国缺血性脑卒中高发的特点，将冠心病和缺血性脑卒中统称为缺血性心血管病(ICVD)[1-2]。目前ICVD已成为世界范围内人群死亡的最主要原因，其发病率和死亡率逐年升高[3]。早期的ICVD风险评估能提前发现需干预的亚临床人群，为社区开展以预防为主的ICVD管控提供依据。数据显示,近20年脑卒中死亡率增长63%，中年人群脑卒中发病率明显增高[4-6]。2015年中国卫生统计年鉴显示，脑血管病死亡率达151.91/10万[7]。本社区在2013年开展的ICVD风险流行病学横断面调查结果显示，除45～49岁年龄段男性外，不同性别、年龄段的中年人群ICVD危险度得分均高于参考值[8]。本研究对筛选出的10年ICVD发病危险度为中危及以上人群进行社区干预，为ICVD的一级预防提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013年10月—2014年3月，按照随机整群抽样原则，随机选取上海市沪东社区33个居委会中的5个居委会，其中年龄为45～59岁的常住人口(居住时间>6个月)均纳入本研究。排除标准：(1)肝肾功能不全或近期罹患肝炎；(2)合并恶性肿瘤；(3)确诊冠心病、缺血性脑卒中；(4)合并精神疾病。受试者均知情同意，本研究经沪东社区卫生服务中心医学伦理委员会临床科研项目组审批通过。

1.2 方法

1.2.1 基线调查 基线调查由问卷调查、体格检查和实验室检测3部分组成。问卷由经过统一培训的社区全科医生填写，问询方式包括门诊访谈及电话预约社区随访等，内容包括基本信息(性别、年龄、所属居委会、联系方式)、生活习惯、健康状况、既往史等。体格检查由全科医生进行，内容包括测量身高、体质量和血压。嘱受试者脱鞋，使用电子测量仪测量身高，结果精确到0.1 cm；使用校准后的杆式台秤测量体质量，结果精确到0.1 kg；血压测量使用汞柱式血压计，取3次测量的平均值。采血前，嘱受试者禁食8～12 h，采用罗氏Cobas c501生化仪检测总胆固醇。

1.2.2 10年ICVD发病危险度评价 根据基线调查资料，采用《国人缺血性心血管病(ICVD)十年发病危险度评估表》评估受试者10年ICVD发病危险度，<5%为极低危，5%～<10%为低危，10%～<20%为中危,20%～<40%为高危,≥40%为极高危[2]。参照2012年美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏协会(AHA)不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)指南[9]，将发病危险度在中危及以上人群归为需进行社区干预者，进行为期1年的干预。

1.2.3 干预方法

1.2.3.1 建立档案 利用上海市浦东新区统一的专项社区卫生服务管理信息系统软件，对干预对象建立健康档案，中危患者每季度随访1次，高危、极高危患者每月随访1次。

1.2.3.2 干预方案 干预方案采用临床干预和社区宣教相结合，并依据居民自身情况进行个体化指导。(1)临床干预：全科医生依据相关慢性病指南对患者进行用药指导，对疑难患者转诊到“医联体”所属上级医院专家门诊，病情稳定后继续由社区全科医生随访。(2)社区宣教：每季度举办1次专病讲座，由课题组全科医生主讲，针对饮食、吸烟、饮酒、运动及规范服药等方面问题进行指导，对共性问题在社区中发放宣传手册，张贴健康知识板报。依据《中国居民膳食营养素参考摄入量》[10]制定饮食处方。劝阻吸烟、适量饮酒。规范运动处方，建议步行、慢跑、球类等有氧运动不低于15 min/次，至少3次/周，控制靶心率=(220-年龄)×(65%～85%)。以上运动处方由居委会组建的居民自管小组协助实施并组织监督。干预结束后再次进行基线调查。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共调查690例，获得完整资料者636例，其中男262例，女374例；年龄45～59岁，平均年龄(53.8±3.7)岁。10年ICVD发病危险度为极低危439例，低危158例，中危30例,高危7例,极高危2例。需进行社区干预39例，实际完成干预34例，其中男13例，女21例；年龄45～59岁，平均年龄(55.1±3.0)岁；有糖尿病病史者5例。

2.2 干预前后收缩压、体质指数、总胆固醇水平比较 中危及以上人群干预前后体质指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。中危及以上人群干预后收缩压、总胆固醇水平低于干预前，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

Table1Comparisonofsystolicpressure,BMIandTGlevelbeforeandafter1-yearintervention

时间收缩压(mmHg)体质指数(kg/m2)总胆固醇(mmol/L)干预前155±13274±16587±067干预后145±9272±14521±053t配对值609185589P值<00010072<0001

2.3 干预前后吸烟率 中危及以上人群干预前吸烟率为38.2%(13/34)，经干预后有3例戒烟，干预后吸烟率为29.4%(10/34)。

2.4 干预后10年ICVD发病危险度 干预后，男性10年ICVD发病危险度为极低危3例，低危10例；女性10年ICVD发病危险度为极低危4例，低危10例，中危6例，高危1例。

3 讨论

ICVD的发病率和死亡率逐年增高，在国内外的流行病学资料中已得到证实[1-7]。然而，目前社区相关的调查研究仍较少。本课题横断面调查所得到的社区诊断提示，应加强对无症状危险人群的早期个体化评估，并将ICVD的一级预防前移[8]。

杨钧等[11]回顾性研究发现，收缩压升高和体质量超标是老年男性ICVD的主要危险因素，也是社区可以干预的危险因素。研究显示，高血压患者收缩压每下降10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脑卒中发生危险约降低1/3，冠心病发生危险降低1/6[12-13]。血脂异常作为脑卒中的独立且重要的危险因素已被认同，总胆固醇水平每下降1.00 mmol/L，可使冠心病和脑卒中发生危险降低1/4[13]。多种危险因素综合作用，会使ICVD的危险增加，因此早期发现导致ICVD发生的危险因素，是防治ICVD的有效途径。本研究在此基础上针对危险因素开展规范的社区一级预防，包括降压、调脂以及生活方式干预等。对10年ICVD发病风险度为中危及以上人群进行为期1年的社区干预后，收缩压及总胆固醇水平均下降。说明社区全科医生提前对无症状高危人群进行干预切实有效。

本研究显示，中危及以上人群干预1年后体质指数无差异，10例仍吸烟。体质指数增高、吸烟可干扰血脂代谢，损伤血管内皮，是ICVD重要的致病因素之一。多项心血管疾病预测模型提示，肥胖是ICVD发生的重要危险因素[14]。吸烟还与部分恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病密切相关[15-16]。调查显示，我国28.1%的成年人吸烟，其中男性吸烟率为52.9%，女性为2.4%，且近年来下降趋势不明显[17-18]。既往研究指出，ICVD危险因素多与不健康的生活方式有关，生活方式一旦形成，难以改变[19]。提示应开展早期的、针对更低年龄段的干预，包括膳食平衡、戒烟、控制体质量和规律运动等生活方式的社区宣教。

本研究结果显示，经过1年的社区干预，79.4%(27/34)降至中危以下，仅有20.6%(7/34)仍需进一步密切监测及干预。ICVD是一种可预防的疾病，有效控制危险因素，不仅可延缓或阻止动脉粥样硬化发展成为临床心脑血管疾病，还可降低心脑血管疾病的致残率和死亡率，对ICVD的预防较治疗有更高的投入和产出比[20]。在社区中早期识别、判断潜在的危险因素，有助于早期干预和遏制ICVD的发生及发展。

随着人口老龄化进程的不断加速，对包括IVCD等在内的社区慢性病进行早期评估、正规诊疗、长效管理，从而合理利用医疗资源、减少医疗开支是当前卫生改革的重要命题[21]。既往社区干预主要针对已经确诊ICVD，或存在肢体、智能残障等并发症的65岁以上人群。本研究结果提示，ICVD的危险因素在中年人群中已经存在，并且部分已达到了亟待干预的状况，早期对无症状危险人群的社区干预具有较好的效果。建议社区慢性病管理应重视并加强对无症状危险人群的早期个体化评估，改变既往模式，从疾病的治疗转变到疾病早期的可控性预防，从而达成合理的效价支出，并注重管理的持续性，以期在疾病的源头加以抑制。

本研究的局限性在于，《国人缺血性心血管病(ICVD)十年发病危险度评估表》仅纳入了少数传统的危险因素，对目前已明确的危险因素，如不参加锻炼、踝臂指数(ABI)、脉搏波传导速度(PWV)、颈动脉内膜中层厚度等[22]并没有纳入；并且10年ICVD发病危险度评估方法未电子化，需人工进行计算和评估，操作繁琐，社区的广泛适用性受到影响；由于缺乏相应的辅助戒烟药物，本研究对吸烟的干预效果欠佳；干预样本量较小，仅能作为随后规范化、规模化社区干预的前期试验。今后若能将10年ICVD发病危险度的评估与电子健康档案相连接，通过健康信息及体检信息的采集和录入，自动获得评估数据，对人群危险度自动分层，使全科医生更有针对性地对目标人群实施干预。

作者贡献：徐绮、施榕进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析；徐绮负责撰写论文；徐绮、薛锦花进行数据收集；徐绮、沈节艳进行结果的分析与解释；沈节艳进行论文的修订。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：吴立波)

Ten-year Risk Assessment of Ischemic Cardiovascular Disease and the Intervention Effect in Middle-age Population:a Community-based Study

XUQi1,2,SHENJie-yan1*,SHIRong3,XUEJin-hua2

1.DepartmentofCardiovascularMedicine,RenjiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200127,China2.HudongCommunityHealthServiceCenterofPudongNewArea,Shanghai200129,China3.SchoolofPublicHealth,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201203,China

*Correspondingauthor：SHENJie-yan，Chiefphysician；E-mail:dr_jyshen@sina.com

Objective To evaluate the 10-year risk of ischemic cardiovascular disease (ICVD) in community residents aged 45-59 by using the National 10-year Risk Assessment for ICVD Scale and to investigate the community-based intervention effect.Methods From October 2013 to March 2014,by using cluster random sampling,we selected 5 from the 33 neighborhood committees in Shanghai Hudong Community,and in which the permanent residents aged 45-59 were recruited in this study.We obtained their baseline data〔height,weight,level of total cholesterol(TC)〕 by questionnaire survey,physical examination and laboratory testing,and assessed their 10-year risk of ICVD by using the National 10-year Risk Assessment for ICVD Scale.Those who had 10-year moderate or high or extremely high risk of ICVD and needed intervention,were given 1-year intervention,including the clinical intervention,community health education and personalized health guidance based on their own conditions.Results Of the 690 participants,we obtained the complete data of 636 participants,including 439 with 10-year extremely low risk of ICVD,158 with 10-year low risk of ICVD,30 with 10-year moderate risk of ICVD,7 with 10-year high risk of ICVD,and 2 with 10-year extremely high risk of ICVD.The 39 participants with 10-year moderate or high or extremely high risk of ICVD needed the 1-year intervention,but 34 finished it finally.After the intervention,in the 34 final participants,no significant changes in their BMI were observed (P>0.05); their systolic pressure and TC level significantly decreased (P<0.05);the proportion of smokers before and after intervention were 38.2% (13/34),29.4% (10/34) respectively，and 3 cases stopped smoking.After intervention,3 were found with 10-year extremely low risk of ICVD,and 10 with 10-year low risk of ICVD in male; in female,4 were found with 10-year extremely low risk of ICVD,10 with 10-year low risk of ICVD,6 with 10-year moderate risk of ICVD,and 1 with 10-year high risk of ICVD.Conclusion Middle-aged population are found to be with the risk of ICVD,and some of them need to be intervened immediately.Community-based early intervention given to the population who have the risk of ICVD but without syndromes can achieve good social and economic benefits.

Cardiovascular diseases；Risk factors；Community-based early intervention；Middle aged

上海市浦东新区卫生和计划生育委员会科技发展专项基金资助(PW2013C-5)

R 54

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.11.006

2016-08-09；

2017-02-27)

1.200127上海市，上海交通大学医学院附属仁济医院心内科

2.200129上海市浦东新区沪东社区卫生服务中心

3.201203上海市，上海中医药大学公共健康学院

*通信作者：沈节艳，主任医师；E-mail:dr_jyshen@sina.com

徐绮，沈节艳，施榕,等.社区中年人群十年缺血性心血管病风险评估及干预效果研究[J].中国全科医学，2017，20(11)：1305-1309.[www.chinagp.net]

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