基本药物制度对医疗卫生机构经济运行的影响

黄瑛

摘 要：我国实施基本药物制度，是医疗改革中的重要举措，有利于药物的规范使用，但同时也对基层医疗机构的经济运行产生重要影响。文章首先介绍了基本药物制度对医疗卫生机构的规定，然后指出对医疗机构经济运行的影响，最后阐述了相关应对措施，以供参考。

关键词：基本药物制度 医疗卫生机构 运行 影响 应对措施

中图分类号：F233 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2017）02-259-02

一、基本药物制度对医疗卫生机构的规定

为了改善看病贵、看病难的问题，我国在2009年发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》。这其中，对于基层医疗机构的药物使用、配送、药价等方面，均进行了明确规定。一方面，有利于药物的规范应用和管理；另一方面，也对医疗机构的经营发展产生重要影响。部分规定内容如下：

第一，全部使用基本药物。基本药物指的是满足基本医疗卫生需求、保证供应、价格合理、剂型适宜的药物，大多数疾病经基本药物治疗后均能够获得良好效果。国家要求基层医疗机构均使用基本藥物，有利于控制医疗费用，从而减轻患者的治疗负担。但是该类药物的经济利润低，因此在诊疗过程中应用较少，实施意见的出台，可以保证医疗机构为民众提供物美价廉的药品。

第二，限制非基本药物的使用。实施意见在颁布实施初期，医疗机构在用药上具有过渡期，例如部分机构必须使用非基本药物。针对这一情况，如果严格禁止相关药物的使用，会影响患者的治疗。所以，医疗机构处于过渡期内，会对非基本药物的使用进行限制，例如提高药物使用成本，从而避免药物滥用，防止对基本药物制度的实行产生负面影响。

第三，药品销售实行零差率。一直以来，我国药品销售存在15%的加成，而且随着销售环节的增多，药品价格也会提高，如此导致的结果，是部分药物的市场价格达到出厂价格的几倍、几十倍，造成药价虚高现象。针对基层医疗机构的调查显示，由于药品管理松散，药品加成远远高于15%的指标{1}。针对于此，实施意见中明确提出，药品销售实行零差率，能够改变药品加成获利的现象，避免医务人员开高价药、以药养医，实现了药品价格的合理性，体现出基层医疗机构的非营利性特征。

第四，药物公开招标采购。基本药物制度出台之前，基层医疗机构的药品自主采购，具有效率低、配置不合理的特点，甚至造成资源浪费。对此，实施意见中要求基本药物在采购时，由政府为主导，在网上进行公开招标，并由具有物流能力的企业进行统一配送。如此，药品采购效率提高，能够保证资源配置和合理性，满足基层医疗机构的服务需求。

二、对医疗卫生机构经济运行的影响

（一）影响基本药物使用

基本药物多属于非专利药品，特点体现在市场竞争激烈，但经济利润低。对于生产商家而言，往往不愿生产；对于销售商家而言，往往不愿经营；对于医疗机构而言，往往不愿使用。由此可见基本药物的市场脆弱性，以上某个环节改变，均会导致基本药物的消失。北京市食品药品监管局在2003年的一项调查显示，1500种基本药物中，约有500种在北京市场中没有踪迹{2}。在实施意见中，要求基层医疗机构均使用基本药物，一旦这些药物短缺，供应量难以满足需求量，就会影响医疗机构的正常运营，和制度实施目标相违背。

（二）存在用药安全隐患

基本药物制度的应用，其中一个目标就在于提高用药安全性，这些药物经过长时间的临床实践，能够保证安全性和有效性。然而仔细分析可知，这里的安全指的是不良反应少、生产工艺完善，却不能保证药品的自身质量。以我国华联事件为例，为了降低药价，生产商家从生产成本入手，结果导致药品出现质量问题。另外，在药品的招投标环节，如果只关注竞标价格，而没有综合考虑商家信誉、企业规模、药品质量等要素，就容易产生安全隐患。将这些药物用于基层医疗机构，难以保证用药安全性，甚至危害人身健康。

（三）难以及时获得药物

在实施意见中，要求药品经招标后由物流企业统一配送，但是在具体执行时依然存在一些问题，例如目录缺陷、配送率低、招标工作缺位等。以配送率低为例进行分析，形成原因主要包括两点：一是资金压力大，容易出现断货现象；二是一些基层机构位置偏远，且药品供应量小，对于物流企业而言难以获得经济利益。基于此，如果药品配送不及时，或者配送时间不按照合同要求执行，就会耽误临床用药情况，甚至引起医患矛盾和纠纷。

（四）医疗服务开展受限

尽管国家已经出台了基本药物制度，基层医疗机构也已经严格执行，但是这一概念目前并没有完全普及。按照一些患者的理念，认为价格高就是好药、价格低就是劣药，对于这些没有专业识别能力的患者而言，会产生不愿使用基本药物的情况。在这种背景下，如果医疗机构单一使用并供应基本药物，正常的医疗服务会受到影响，导致各项业务的开展受限。

（五）财政补偿经费不足

以卫生部2009年的卫生费用研究报告为例，2008年我国药品费用支出总计约为6202亿元，基层医疗机构对基本药物的推广使用率为30%，按照使用比例70%、加成率15%计算，可知财政补偿资金余额为170亿元{3}。但是考虑到药品加成率远高于15%，一旦对药品加成取消，财政补偿资金会明显增加。另外，基层医疗机构中的部分医务人员在编制以外，按照在编人员进行核算，经费缺口会进一步扩大。基于这两点，基本药物的销售实行零差率，单纯由政府进行财政补偿，会产生经费困难的现象。

三、医疗卫生机构经营发展的应对措施

（一）多渠道补偿机制

基本药物实行零差率，会增加财政补偿数额，而且可能对基层医疗机构的发展造成不利影响。对此，采用多渠道补偿机制，例如政府投入、医疗服务、调整医保等，能够保证医疗机构的健康运行。具体如下{4}：第一，综合分析医疗机构的服务范围、地域、人口等要素，确定财政拨款金额。其中一部分用于医务人员的工资；另外一部分通过绩效考核，作为补偿奖金使用，考核内容包括患者满意度、核定任务完成、制度改革、居民健康水平等。如此，既能够保证医疗机构的正常运行，又能够对医务人员产生激励作用。第二，通过医保基金进行补偿，即医保和新农合在当前的运行基础上，对药品加成取消造成的收入减少进行补偿，设立药事费用的补偿医疗机构。

（二）合理选择配送企业

在统一配送制度下，配送物流的效率，决定了基层医疗机构是否能够及时获得药物，这就对招标环节提出了更高的要求。第一，综合分析物流企业的规模、实力、信誉，优先选择规模大、实力强、信誉高的企业。第二，考虑到区位因素，配送招标以区域要素作为主导，对运输条件好的区域和差的区域进行合理搭配{5}。第三，针对配送活动构建完善的约束制度，如果超出配送时间，就要对配送企业进行惩罚，以提高合同执行质量。第四，针对企业资金短缺情况，可以在配送率的基础上结合市场调节，促使不同的配送企业之间相互补充。

（三）构建招标评价体系

由于基本药物的采购采用公开招标的形式，因此为了保证用藥安全性，要求制定一套招标评价体系，以价格、质量两项要素为核心，对投标方进行甄选。具体来说，以药物经济学为指导，将评分项目划分为原料、成分、临床效果、不良反应等多项指标，采用综合评分的形式，最终确定中标者。另外，药物的使用具有长期性，药品监管部门应该加强监管力度，对药品的生产、流通、使用等全过程进行监管；采用不良反应报告体系，针对违规生产企业进行严厉惩处，从而提高用药安全性和可靠性。

（四）提高医疗报销比例

在医保目录中，针对甲类治疗药品的报销比例具有明确规定。为了促进基本药物制度的推广和应用，应该将基本药物全部纳入医疗报销范围，在保证医疗服务质量的同时，提高基层医疗机构报销比例，而且基本药物的报销比例要高于非基本药物。如此一来，能够对民众在基层医疗机构就医，起到积极的引导效果。与此同时，报销核算工作的开展，要求定点医院和医保部门之间加强沟通，可以在收费单据上明确不同药物类型的费用，提高核算工作效率{6}。

（五）加强药物制度宣传

考虑到当前民众对于基本药物制度的应用缺乏了解，因此行政部门应该加强宣传工作，具体内容如下：第一，宣传基本药物的生产、处方、质量监管，使民众知道基本药物具有价格低、疗效好的特点，能够保证用药质量。第二，宣传用药安全性，尤其是常见药物的用药方法、计量、时间，以及常见的不良反应及处理方法，保证民众能够安全用药。第三，让民众了解基本药物的监管体系，并鼓励民众积极参与监督工作。在宣传方法上，一是派发宣传手册，保证图文并茂；二是充分利用多媒体，将短信、广播、电视、网络等作为传播途径，扩大宣传范围、提高宣传效率。

结语

综上所述，我国基本药物制度的实行，要求基层医疗机构全部使用基本药物、限制非基本药物的使用、药品销售实行零差率、药物公开招标采购。对医疗机构的经济运行造成的影响，体现在影响基本药物使用、存在用药安全隐患、难以及时获得药物、医疗服务开展受限、财政补偿经费不足等。对此，应对措施在于多渠道补偿机制、合理选择配送企业、构建招标评价体系、提高医疗报销比例、加强药物制度宣传，以促进基本药物制度的实行。

注释：

{1}徐竞然，傅鸿鹏.基本药物制度对医疗卫生机构经济运行的影响[J].中国全科医学，2012，15（13）：1449～1450，1453

{2}王晓蓉，皮墨.基层医疗卫生机构实施基本药物制度的补偿机制探讨[J].中国卫生经济，2011，30（09）：27～28

{3}曹艳民，李士雪，肖征等.国家基本药物制度采购配送机制构建情况及实施现状分析[J].中国卫生经济，2012，31（11）：51～53

{4}曹艳民，李士雪，肖征等.基层实施国家基本药物制度有关问题的思考[J].中国卫生经济，2012，31（07）：70～71

{5}曹艳民，李士雪，高倩倩等.实施国家基本药物制度的基层医疗卫生机构配套改革及机构运行状况研究[J].中国卫生经济，2012，31（11）：54～56

{6}宋燕，卞鹰.基本药物制度对基层医疗卫生机构合理用药的影响[J].卫生经济研究，2012，（09）：30～32

（作者单位：浙江省东阳市人民医院 浙江东阳 322100）

（责编：玉山）