误诊为脑炎的神经系统梅毒5例报道及文献回顾

黄梁江，熊永洁，黄晓江，张苏明2

误诊为脑炎的神经系统梅毒5例报道及文献回顾

黄梁江1，熊永洁1，黄晓江1，张苏明12

目的：分析首诊时被误诊为“脑炎”的神经系统梅毒的临床特征，探讨神经梅毒的发病特点和误诊原因。方法：回顾性分析5例被误诊为脑炎的神经梅毒患者的临床资料、实验室检验以及影像学资料，并结合文献回顾。结果：5例患者中有男性3例，女性2例；年龄35～78岁；均未合并HIV感染；其中4例在就诊时否认梅毒感染病史。首发症状为精神行为异常或认知功能障碍，脑脊液检查可发现蛋白量和（或）白细胞数升高，头颅磁共振主要提示颞叶病变，可伴有脑萎缩和脑积水。血清和脑脊液梅毒检测阳性。经规范治疗后，3例反应较好，2例预后不佳。结论：神经梅毒的临床症状复杂多样，脑脊液及影像学特征不典型，早期易误诊，尽早行血清和脑脊液梅毒检测有助于明确诊断。

神经梅毒；脑炎；误诊；文献回顾

神经系统梅毒是由于苍白密螺旋体感染中枢神经系统所导致的疾病，是梅毒的全身系统损害并发症之一。在临床工作中，神经梅毒的首诊误诊率极高。现就我院收治的5例误诊为“脑炎”的神经系统梅毒进行报道，并结合相关文献进行复习，总结其发病特点和规律，降低临床误诊率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月至2016年1月我院神经内科收治的首诊时被误诊为“脑炎”的神经梅毒患者5例；均满足最新指南规定的神经梅毒诊断标准[1]；人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus type，HIV）筛查结果均为阴性。

1.2 方法

收集所有患者的临床资料，包括：一般情况，起病形式，首发症状、梅毒感染史、脑脊液检查结果、头颅影像学资料及梅毒血清学试验，并跟踪随访患者的预后情况。结合文献分析误诊为“脑炎”的神经梅毒患者的发病特点。

2 结果

2.1 一般情况

5例患者中有男性3例，女性2例；年龄35～78岁，平均（50.2±14.8）岁；已婚4例，未婚1例；既往有梅毒感染史1例。

2.2 临床症状及起病形式

以精神行为异常为首发症状4例，表现为认知功能障碍1例。常见伴随症状有：反应迟钝、缄默、记忆力减退、发热、头痛等。病程6 d～1年余，其中急性起病3例，亚急性和慢性起病2例。

2.3 梅毒螺旋体检测结果

患者均行梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（TPPA）、甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）、血浆快速反应素试验（RPR）检验，均为阳性。部分患者还采用梅毒抗体化学发光微粒子免疫分析法进行梅毒抗体定量检测，详见表1。

表1 本组5例神经梅毒患者临床资料

2.4 脑脊液检查

伴有脑脊液蛋白含量升高（＞500 mg/L）4例，白细胞数升高（≥8×106/L）3例，且升高程度均较小。免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG）有不同程度升高，糖、氯未见明显改变，详见表2。

表2 本组5例神经梅毒患者的脑脊液结果

2.5 头颅磁共振结果

5例患者均行磁共振检查，最常见征象是皮质病变，3例患者存在颞叶病变，见图1A；伴有额顶叶病灶3例，2例发现岛叶病灶；其他征象包括：脑萎缩3例，脑积水、脑室扩大征象2例，见图1B；以脑白质病变为主1例，见图1C；增强可发现软脑膜强化，见图1D。

2.6 治疗与预后

本组3例患者采用青霉素冲击疗法（400万U，q4h，总疗程14 d），2例采用头孢曲松钠治疗。出院后电话随访患者，病例2、3、5恢复良好。病例1因后期频发癫痫，大脑损害重，留有明显后遗症。病例4发生多次脑卒中，长期卧床不能自理。

图1 患者头部核磁共振图像

3 讨论

神经系统梅毒可侵犯中枢神经系统的多个部位，主要病理改变包括梅毒螺旋体侵犯脑膜，累及脑膜小动脉导致动脉炎，或大量炎症细胞侵犯大脑皮质，导致脑实质感染。临床上可表现为无症状性脑膜炎、脑膜梅毒、血管性梅毒、麻痹性痴呆等各种感染类型[2]。其临床误诊率高，国内有报道达45.9%～55.6%左右[3,4]，对于症状不典型神经梅毒患者，甚至可达100%[5]。本组5例患者，在首诊时均被误诊为“脑炎”，最终根据血液和脑脊液梅毒检测结果，确诊为神经梅毒。

一般认为：神经梅毒是梅毒的晚期（Ⅲ期）阶段的并发症，多在梅毒感染人体1～20年后发病。从本组5例患者来看，神经梅毒从青年到中老年均可发病，而大多数患者在就诊时并不确定有梅毒病史，也否认有冶游史，这给首诊医生判断病情带来了很大的困难。最近多项研究和案例报道也表明：神经梅毒可发生在梅毒感染的任何时期，而不限于梅毒晚期[6,7]。

本组5例神经梅毒首发表现以精神行为异常和认知障碍为主，伴有记忆力、定向力、计算力等高级神经功能异常。复杂多变的表现也是本组患者在首诊时被误诊的原因之一[8]。当面对表现为“脑炎”、“癫痫”、“痴呆”的患者时，不能止步于常规症状学诊断，还需进一步追踪病因。

目前，神经系统梅毒在影像学上还没有特征性表现，本组5例误诊为“脑炎”的神经梅毒患者均行头颅磁共振检查，主要表现有皮质异常信号，以颞叶多见，还伴有脑萎缩、脑积水及脑白质变性等，见图1。陈皆能[9]发现，神经梅毒在磁共振上表现多样，主要有梗死灶、萎缩、脑室扩大、退行性改变等，这与笔者的研究结果基本一致。同时Kodama等[10]学者指出，头颅影像学的改变与预后相关，伴有颞叶病灶及海马萎缩的患者，治疗后神经功能恢复差。本组病例中也发现了类似现象：病例1和病例4颞叶病灶多，脑萎缩明显，预后差。

脑脊液检查在神经梅毒诊断中具有非常重要的价值。最新指南强调脑脊液白细胞数≥5.0×106/L、蛋白量＞500 mg/L及梅毒检测试验（TPPA、RPR或TRUST）阳性是诊断神经梅毒的关键[1]。本组5例患者脑脊液梅毒检测全部为阳性，脑脊液中蛋白量升高的有4例，白细胞数升高3例，且均为轻度升高。Tong等[11]对13例神经梅毒的脑脊液结果进行分析，发现3例细胞数升高，9例蛋白升高，其中3例细胞数和蛋白均升高，同时有4例细胞数和蛋白均正常。这提示神经梅毒患者的脑脊液结果变化大，即使脑脊液改变轻微甚至正常，也要考虑神经梅毒的可能性。

神经梅毒堪称是伟大的模仿者[8,12]，其临床症状复杂多变，脑脊液和影像学均不典型，容易误诊为多种疾病。但如果及时诊断，其又是一类可治性疾病。笔者总结既往发表的有关梅毒的误诊病例报告，见表3，发现青年人在早期较多被误诊为病毒性脑炎[13]、癫痫[11]等，老年人则容易误诊为痴呆[14]、脑血管病[15,16]等。而诊断延误或早期治疗不及时会对预后产生严重的影响[10]，因此对于可疑患者十分重要。关于神经梅毒的误诊原因，可归纳为以下几点：①很多患者对自己的梅毒感染史不知晓或刻意隐瞒，导致首诊医生在诊断时缺乏有效资料。②神经梅毒临床症状复杂多样，缺乏特征性的表现。③常规检查（如脑脊液、头颅磁共振等）结果缺乏特异性，很难与其他疾病鉴别。④虽然神经梅毒的发病率逐渐升高，但仍属临床少见疾病，部分医生对该病警惕性不高。

综上所述，对于伴有严重精神症状或认知障碍，而脑脊液白细胞数和蛋白轻度升高，影像学显示大脑皮层或颞叶病灶的患者，要考虑神经梅毒的可能。需尽早完善血清和脑脊液梅毒检测，避免漏诊和误诊。

表3 既往文献报道中经典的神经梅毒误诊案例回顾

[1]中国疾病预防控制中心性病控制中心，中华医学会皮肤性病学分会性病学组，中国医师协会皮肤科医师分会性病亚专业委员会.梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南(2014)[J].中华皮肤科杂志,2014,47:365-372.

[2]Ghanem KG.REVIEW:Neurosyphilis:A historical perspective and review[J].CNS Neurosci Ther,2010,16:e157-e168.

[3]黄艮彬,侯俊霞,施建林.神经梅毒17例误诊分析[J].临床皮肤科杂志,2011,40:406-407.

[4]杨渝,陆正齐,胡学强,等.36例神经梅毒的临床特点及诊断分析[J].中华神经医学杂志,2009,8:500-504.

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[6]Ghanem KG.REVIEW:Neurosyphilis:A historical perspective and review[J].CNS Neurosci Ther,2010,16:e157-e168.

[7]Morshed MG.Current trend on syphilis diagnosis:issues and challenges [J].Adv Exp Med Biol,2014,808:51-64.

[8]Friedrich F,Aigner M,Fearns N,et al.Psychosis in Neurosyphilis-ClinicalAspects and Implications[J].Psychopathology,2014,47:3-9.

[9]陈皆能.26例神经梅毒患者实验室及影像学诊断回顾[J].白求恩医学杂志,2015,13:98-99.

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（本文编辑：唐颖馨）

Clinical Characteristics of Patients with Neurosyphilis Misdiagnosed as Encephalitis:Case Report and Literature Review

HUANGLiang-jiang1,XIONGYong-jie1,HUANGXiao-jiang1,ZHANG

Su-ming1,2.1.DepartmentofNeurology,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China.2.ShenzhenResearchInstituteofHuazhongUniversityofScience andTechnology,Shenzhen518000,China.

Objective:To analysis the clinical characteristics of patients with neurosyphilis misdiagnosed as encephalitis and investigate the reasons for misdiagnosis.Methods:The clinical data,laboratory examination,imaging characteristics of five cases were retrospectively analyzed.Related literatures were reviewed to summarize the clinical features of neurosyphilis.Results:Three men and two women were recruited,ageing 35～78 years old,without HIV infection.Four cases denied the history of syphilis infection.The main symptoms were mental behavior disorder and cognitive dysfunction.CSF revealed increased number of cells and(or)proteins.Cranial MRI studies revealed the lesion in temporal lobe,accompany brain atrophy and hydrocephalus.The serum and cerebrospinal fluid examination of syphilis were positive.After standard treatment of penicillin and ceftriaxone, three cases received good recovery,two cases had poor prognosis.Conclusion:The clinical symptoms of neurosyphilis are complex and varied.It is easily to be misdiagnosed at early stage for lacking typical cerebrospinal fluid and MRI imaging outcome.The data of serum and cerebrospinal fluid of syphilis are helpful for diagnose.

neurosyphilis;encephalitis;misdiagnosis;literature review

R741；R741.04

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.02.007

1.华中科技大学同济医学院附属神经内科武汉 430030

2.深圳华中科技大学研究院深圳 518000

深圳市科技计划项目（JCYJ20140509162 70497）

2016-11-09

黄晓江13554005270@163. com