2型糖尿病患者自我血糖监测现状及其影响因素

郭婷婷，张建双，李昱芃，李 瑾，谢 云

(天津医科大学代谢病医院 糖尿病神经内科，天津市内分泌研究所(国家卫计委激素与发育重点实验室)，天津 300070)

·论著·

2型糖尿病患者自我血糖监测现状及其影响因素

郭婷婷，张建双，李昱芃，李 瑾，谢 云

(天津医科大学代谢病医院 糖尿病神经内科，天津市内分泌研究所(国家卫计委激素与发育重点实验室)，天津 300070)

目的 了解2型糖尿病(T2DM)患者自我血糖监测(self-monitoringofbloodglucose，SMBG)现状，探讨影响规律SMBG的相关因素，并分析SMBG频率与血糖控制水平之间的关系。方法 选取天津医科大学代谢病医院糖尿病神经内科住院的2型糖尿病患者289例，通过问卷调查的方式调查该人群的自我血糖监测情况、患者一般情况、糖尿病综合管理情况、血糖控制水平及是否合并急慢性并发症等。结果 在被调查的289例患者中，平均每月自我血糖监测次数为10.03次，每月监测不少于4次的患者有55.1%。Logistic回归分析显示，饮食控制、运动治疗和糖化血红蛋白(HbA1c)是影响规律SMBG的主要因素(P<0.05)。另外，年龄、空腹血糖(FBG)、餐后2小时血糖(P2BG)、是否接受过糖尿病教育、是否进行胰岛素治疗及是否发生过低血糖也可以影响SMBG(P<0.05)，SMBG与糖尿病并发症之间无明显关联(P>0.05)。SMBG频率与FBG、P2BG和HbA1c水平呈负相关(r=-0.276，-0.360，-0.361，P<0.05)；口服药治疗患者与胰岛素治疗患者，当SMBG频率至少分别为7.5次/月(2次/周)、10.5次/月(3次/周)时可使血糖基本达标。结论 我院2型糖尿病患者SMBG的知识水平和监测质量相对较低，医护人员可通过为患者制定个体化的血糖监测方案，并加强糖尿病相关饮食、运动知识及血糖监测知识的宣教来进一步提高。SMBG可以改善血糖控制，反之血糖水平也可影响SMBG。SMBG与糖尿病并发症的关系仍需进一步论证。

糖尿病，2型；血糖自我监测；血糖；因素分析，统计学

血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其主要形式为自我血糖监测(SMBG)[1]。近年来，随着经济和科技的发展，SMBG的应用率和可操作性得到明显提高。SMBG可及时反映饮食、运动和药物对血糖水平的影响，帮助患者更好的了解自我病情，进而做出行为及药物调整，另一方面也可为临床医师提供更多的诊疗依据，使得患者的糖尿病得到更好控制。本研究对我院糖尿病神经内科住院的2型糖尿病患者SMBG情况进行调查，分析影响SMBG的因素，并探究其与血糖控制水平的关系，为提高2型糖尿病患者SMBG水平和质量提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2015年4-8月在天津医科大学代谢病医院糖尿病神经内科住院治疗的2型糖尿病患者289例，男159例，女130例，年龄26～89岁，平均(59.8±11.0)岁；糖尿病病程1～36年，平均(11.92±7.54)年；糖化血红蛋白(HbA1c)平均(8.70±1.85)%。纳入标准：①经门诊或历年查体检测血糖或行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，按1999年WHO糖尿病诊断及分型标准明确诊断为2型糖尿病的患者，病程≥1年。②年龄≥18岁且认知功能正常。排除标准：1型糖尿病患者；因胰腺疾病、甲状腺功能亢进及库欣综合征等原因引起的继发性糖尿病；意识不清及认知功能障碍者。

1.2 研究方法 所有研究对象均签署知情同意书，采用面对面问卷调查结合临床相关化验与检查的方式。

1.2.1 调查内容 本研究共纳入患者289例，分别调查：①患者的一般资料：性别、年龄、文化程度、身高、体质量、糖尿病病程；②糖尿病综合管理情况：最近采用的降糖方案、接受糖尿病教育情况、饮食控制情况、运动治疗情况等；③患者的自我血糖监测情况(入院前近3个月内SMBG频率的平均值，次/月表示)；④血糖控制水平：入院时的空腹血糖(FBG)、餐后2小时血糖(P2BG)及HbA1c；⑤患者的急慢性并发症情况(合并急慢性并发症患者均为既往或本次住院明确诊断者)：是否曾发生过酮症酸中毒和低血糖等急性并发症，有无合并糖尿病视网膜病变、肾脏病变、周围神经病变、下肢动脉粥样硬化性病变等慢性并发症。

1.2.2 相关定义标准 ①糖尿病教育。接受过糖尿病教育：通过医护讲课、药品供应商讲座、媒体宣传、自学等各种途径了解糖尿病相关基本知识；未接受糖尿病教育：从未接受过任何形式的糖尿病教育，对糖尿病基本知识不了解。②饮食控制：分为未控制、一般控制和严格控制。未控制：日常生活中从未或偶尔按照糖尿病饮食管理要求来调整热量及营养物质摄入；一般控制：基本能够每天坚持按照糖尿病饮食管理来控制热量及营养物质摄入；严格控制：长期严格按要求控制热量及营养物质摄入[2]。③运动治疗。无：从未或偶尔进行体育锻炼；有：在医护指导下长期坚持合理规律的体育锻炼[2]。④根据2015年版《中国血糖监测临床应用指南》[1]，我们将规律进行SMBG定义为：a.采用生活方式干预或使用口服降糖药者平均每周至少监测2次血糖；b.使用基础胰岛素或预混胰岛素者平均每周至少监测3次血糖；c.多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗者平均每天至少监测2次血糖。未达到指南推荐监测频率者视为不规律进行SMBG。

2 结 果

2.1 一般资料 按性别分组，男性组平均年龄和病程低于女性组(P<0.05)，两组间文化程度的构成差异有统计学意义(P<0.05)，但HbA1c差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 不同性别患者一般资料比较

2.2SMBG频率 在入组的289例患者中，SMBG平均次数为10.03次/月，其中有38例(13.1%)患者未监测血糖，92例(31.8%)血糖监测次数少于4次/月，117例(40.5%)监测次数为4～15次/月，25例(8.7%)监测次数为16～30次/月，仅17例(5.9%)患者血糖监测次数大于30次/月。能按照指南进行规律血糖监测的仅有80例(27.7%)。可见入组患者的SMBG频率大多集中在4～15次/月，超过30次/月的人数最少，见图1。

图1 SMBG频率分布百分比

2.3 影响SMBG的单因素分析SMBG频率不符合正态分布，因此运用秩和检验的方法来比较不同特征人群的血糖监测频率差异。结果显示：60岁以上患者SMBG频率明显高于45～60岁者(P<0.05)；接受过糖尿病教育的患者血糖监测频率要明显高于未接受过教育者(P<0.01)；PBG≤7mmol/L的患者血糖监测频率明显高于>7mmol/L者，P2BG<10mmol/L的患者血糖监测频率明显高于≥10mmol/L者，HbA1c<7%的患者SMBG频率明显高于≥7%者(P<0.01)；饮食未控制的患者血糖监测频率低于饮食一般控制者和饮食严格控制者(P<0.05)；进行运动治疗的患者SMBG频率明显高于没有运动治疗者(P<0.01)；应用胰岛素治疗的患者SMBG频率高于无胰岛素应用者(P<0.05)；曾经发生过低血糖的患者SMBG频率高于未发生过低血糖者(P<0.05)。患者的SMBG频率在以下各组中的差异均无明显统计学意义(P>0.05)：不同性别；不同文化程度(初中及以下、中专或高中、大专及以上)；不同病程(<5年、5～10年、>10年)；是否仅使用口服降糖药治疗；是否合并酮症酸中毒、糖尿病视网膜病变、肾脏病变、周围神经病变以及下肢动脉粥样硬化病变等，具体见表2。

表2 影响SMBG的单因素分析

注：FBG：空腹血糖；P2BG：餐后2小时血糖；HbA1c：糖化血红蛋白；DKA：糖尿病酮症酸中毒；DR：糖尿病视网膜病变；DN：糖尿病肾脏病变；DPN：糖尿病周围神经病变；LEAD：下肢动脉粥样硬化性病变。年龄组内与>60岁比较SMBG频率差异有统计学意义，*P<0.05；饮食治疗组内与饮食未控制组比较SMBG频率差异有统计学意义，#P<0.05

2.4 影响是否规律进行SMBG的Logistic回归分析 将单因素分析有统计学意义(或接近有统计学意义)的变量作为自变量，以是否规律进行SMBG作为因变量(未规律监测，规律监测)，进行二元非条件Logistic回归(前进LR法)分析，结果显示：饮食控制情况(P<0.05)、有无规律运动治疗(OR=2.211；95%CI=1.209～4.041；P<0.05)、HbA1c是否达标(OR=0.430；95%CI=0.220～0.843；P<0.05)，是影响规律进行SMBG的主要因素，差异均有统计学意义。其中严格饮食控制的患者与饮食未控制者相比(OR=3.111；95%CI=1.401～6.908；P<0.01)，规律进行SMBG的概率要高，但一般饮食控制者与饮食未控制者相比，这一概率则差异无统计学意义。具体见表3。

表3 SMBG的多因素Logistic回归分析

注： 对饮食控制分组设置哑变量， 以饮食未控制者为参考类别，则饮食控制(1)：反映一般饮食控制者与饮食未控制者比较；饮食控制(2)：反映严格饮食控制者与饮食未控制者比较

2.5SMBG频率与血糖控制水平的线性相关 采用Spearman线性相关分别分析SMBG频率与FBG、P2BG以及HbA1c之间的关系。结果表明，SMBG频率与FBG、P2BG和HbA1c均呈负相关，即随着监测频率的升高，血糖控制水平总体呈下降趋势，且这一趋势差异具有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 SMBG频率与血糖控制水平的相关性

2.6SMBG频率与判断为血糖控制达标相关的临界点 通过绘制ROC曲线分别得出口服药治疗的T2DM患者和胰岛素治疗的T2DM患者，用SMBG频率判断为血糖控制达标相关的临界点。在289例中，有78例仅用口服降糖药治疗，有196例使用胰岛素治疗；其余15例为生活方式干预或无任何治疗，由于例数太少，这里暂不予讨论。FBG、P2BG反映即刻血糖水平，受饮食、运动、睡眠、应激因素等影响较大，因此用HbA1c水平来判断患者近期血糖控制是否达标(HbA1c<7%可判断为血糖达标)。绘制ROC曲线后得出：口服药治疗的患者，SMBG频率与判断为血糖达标相关临界点为7.5次/月，曲线下面积0.711(95%CI=0.593～0.829，P<0.01)；胰岛素治疗的患者，SMBG频率与判断为血糖达标相关临界点为10.5次/月，曲线下面积0.620(95%CI=0.500～0.741，P<0.05)。见图2、3。

图2 口服药治疗的T2DM患者用SMBG频率判断血糖达标状态的ROC曲线

图3 胰岛素治疗的T2DM患者用SMBG频率判断血糖达标状态的ROC曲线

3 讨 论

在我国，随着经济快速发展，城市化、老龄化进程加快和人们的生活方式改变等社会现象的出现，导致糖尿病患病率呈逐年升高趋势。2007-2008年的流行病学调查显示，我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，总人数约9 240万[3]；2010年的调查(按ADA诊断标准：HbA1c≥6.5%)则显示，成年人糖尿病患病率为11.6%，多达1.139亿人[4]。糖尿病是一种威胁全球人类健康最重要的非传染性疾病之一[7]，其本身引起的高血糖等代谢紊乱和由此带来的急慢性并发症，不仅使患者生活质量下降、寿命缩短，给家庭和个人带来经济负担，同时也是阻碍社会和经济发展的医疗卫生问题。然而我国的糖尿病患者血糖达标率较低，以HbA1c<7.0%作为达标值，据文献报道，血糖达标率平均为30%～40%[4-6]，本研究的血糖达标率仅为20.4%，低于文献报道值。糖尿病的综合治疗原则是国际糖尿病联盟(IDF)提出的“五驾马车”，即饮食治疗、运动治疗、糖尿病教育、血糖监测和药物治疗。其中饮食、运动和药物这三要素直接起到治疗作用，而糖尿病教育和血糖监测则是保证三要素正确发挥作用的重要手段。SMBG是血糖监测的最基本形式，是糖尿病综合管理中非常重要的内容之一。它给患者带来的益处不言而喻，通过读取血糖仪上的数据，患者可以直观的看到自我饮食、运动以及药物对血糖的影响，进而做出相应饮食结构、运动方式及强度和药物剂量等的调整，避免出现低血糖昏迷等糖尿病伴发症，使患者更好、更积极地参与到疾病的管理中来。

本研究中，我院患者的SMBG平均次数为10.03次/月，每月血糖监测次数≥4次的患者有55.1%。熊真真等[8]调查中发现，SMBG≥4次/月的患者有34.6%，胡鹏等[9]的调查中这一数据为37.8%。通过对这一数据的对比可以直观看到我院2型糖尿病患者血糖监测频率略高于其他研究中的地区，间接反映了近些年我院医护人员在血糖监测宣传与教育方面所做的努力。尽管SMBG水平有所提高，但能按照指南推荐的频率进行规律血糖监测的患者人数却极少，仅有27.7%。说明我院的SMBG水平及质量还有待进一步提高，有研究表明，遵循指南的建议进行SMBG者血糖控制更佳[10]；而且，规范使用血糖仪才能更真实的反映血糖水平[11]。因此，医护人员应按照指南对患者进行更系统、全面、具有针对性的SMBG指导与教育。

影响SMBG的因素有很多，据国内外文献报道，性别、年龄、婚姻状况、文化程度、病程、HbA1c、医疗保险、糖尿病教育、是否胰岛素治疗、是否发生过低血糖等因素均有可能对T2DM患者的SMBG频率有影响[8，12-15]。本研究结果显示，年龄、是否接受过糖尿病教育、HbA1c、是否胰岛素治疗和是否发生过低血糖可以影响SMBG，这与文献报道结果一致。但同时也发现FBG、P2BG、饮食控制情况、有无运动治疗也可影响SMBG，这一结果在文献报道中并未提及。按指南[1]对“规律SMBG”进行定义，进行Logistic回归分析后得出：饮食控制情况、运动治疗情况、HbA1c是决定是否规律进行SMBG的主要因素。

饮食、运动治疗与SMBG同属于“五驾马车”，两者之间相辅相成，互相促进。研究发现，饮食控制严格或规律进行运动的患者能做到规律SMBG的可能性大，分析原因为：这一部分患者对疾病认识深刻且较重视，能深刻理解糖尿病基本知识和疾病的危害，了解SMBG的意义和重要性，自我管理能力和依从性较强，所以能做到规律血糖监测。

本研究还发现患者血糖控制水平(FBG、P2BG、HbA1c)可以影响血糖监测频率，其中HbA1c对规律SMBG的影响要大于FBG和P2BG，原因可能是FBG和P2BG只反映一个时间点的血糖水平，容易受到饮食和糖代谢等相关因素的影响，不足以说明患者在当前监测频率下的血糖真实水平；而HbA1c反映3个月内血糖平均水平，受其他干扰因素影响不大，是监控血糖达标的“金标准”，血糖达标与否直接影响患者的生活行为干预强度，进一步加深对糖尿病的认识，从而加强血糖监测。同时，SMBG频率长也影响着血糖水平，二者之间呈负相关，即随着血糖监测频率的升高，血糖水平呈下降趋势，这与国内外研究结果一致[8，16]。另一些研究[17-19]也很好的说明了SMBG可以帮助糖尿病患者改善血糖控制水平。

虽然本研究证实了SMBG与血糖水平呈线性负相关，但并不代表血糖监测频率越高越好，因此我们进行了ROC曲线研究来找到使血糖达标的最小监测频率，结果发现：口服药治疗的患者，SMBG频率至少为7.5次/月(每周至少2次)可使血糖达标；胰岛素治疗患者，监测频率至少为10.5次/月(每周至少3次)可使血糖达标，这与指南[1]推荐的频率一致。由于仅生活方式干预的患者人数较少(仅10例)，因此在本研究中未提及。

该研究还存在以下不足之处：①本研究属于横断面研究，且样本量不够大，未能发现SMBG与糖尿病并发症之间的关系，应进行大样本前瞻性队列研究来探讨SMBG对糖尿病并发症的远期效益，Martin等[20]的队列研究发现，SMBG可以减少糖尿病相关并发症的发病率与病死率。②在研究对象选择上存在偏倚，调查对象全部来自住院患者，这类患者大多因血糖控制欠佳或出现了糖尿病相关疾病症状而入院治疗，因此并不能代表全部2型糖尿病人群。③对可能影响SMBG的其他因素，如经济收入、医疗费用支付方式等没有纳入分析。

综上所述，我院2型糖尿病患者SMBG的水平和质量还有待进一步提高，医护人员应按照指南给患者设计结构化、个体化的血糖监测方案，同时进行饮食、运动治疗的指导及糖尿病其他知识的宣教，以期达到更好、更平稳的血糖水平，从而降低并发症发生率，改善患者生活质量及寿命，向着解决糖尿病这一医疗卫生问题更进一步。

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Statusandinfluencingfactorsofself-monitoringbloodglucoseinpatientswithtype2diabetesmellitus

GuoTingting，ZhangJianshuang，LiYupeng，LiJin，XieYun

KeyLaboratoryofHormonesandDevelopment(MinistryofHealth)，MetabolicDiseaseHospital&TianjinInstituteofEndocrinology，TianjinMedicalUniversity，Tianjin300070，China

Correspondingauthor:XieYunEmail：tjxieyun0108@sina.com

ObjectiveToinvestigatethestatusandrelatedfactorsofself-monitoringbloodglucose(SMBG)inpatientswithtype2diabetesmellitus(T2DM)，andtoexploretherelationshipbetweenSMBGfrequencyandglycemiccontrol.MethodsAtotalof289T2DMpatientswhohospitalizedinTianjinMetabolicDiseaseHospitalwereenrolledinthestudy.AquestionnairesurveywasconductedonSMBGfrequency，gender，age，duration，education，diabetescomprehensivemanagement，bloodglucoselevel，andrelatedcomplications.ResultsAmong289eligiblepatients，theaverageSMBGfrequencywas10.03timespermonth，with55.1%patientsmonitorednolessthan4timespermonth.Logisticregressionanalysisshowedthatdietarycontrol，exercisetherapyandHbA1clevelwerethemainfactorsaffectingregularSMBG(P<0.05).Inaddition，age，FBG，P2BG，whetherreceiveddiabeteseducation，whetherinsulintreatmentandwhetherpresentedhypoglycemiawereindependenteffectforSMBGfrequency(P<0.05)，therewasnoclearassociationbetweenSMBGanddiabeticcomplications(P>0.05).SMBGfrequencywasnegativelycorrelatedwithFBG，P2BGandHbA1clevels(r=-0.276，-0.360，-0.361，respectively；P<0.05)；Oralhypoglycemicagentstreatedpatientsandinsulintreatedpatients，whentheSMBGfrequencywasatleast7.5timespermonth(2times/week)， 10.5timespermonth(3times/week)，respectively，theglycemiccontrolcanbasicallyreachthestandard.ConclusionThelevelofknowledgeandmonitoringqualityofSMBGinT2DMpatientswererelativelylow.Inordertoimprovethissituation，endocrinologistsandnursescandevelopindividualizedSMBGprogramsforpatients，andstrengthentheeducationondiabetes-relateddiet，exercisetherapyandbloodglucosemonitoringknowledge.SMBGcanimproveglycemiccontrol，whileglucoselevelscanalsoaffectSMBG.TherelationshipbetweenSMBGanddiabeticcomplicationsstillneedsfurtherproof.

diabetesmellitus，type2;bloodglucoseself-monitoring;bloodglucose;factorsanalysis，statistical

谢云，Email:tjxieyun0108@sina.com

R

A

1004-583X(2017)04-0317-06

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.04.011

2016-12-06 编辑:武峪峰