两种营养评价方法在老年糖尿病肾病患者中的应用及比较

孔建华，张 洁，崔云婧，滑莹莹

(首都医科大学附属复兴医院 干保科， 北京 100038)

·论著·

两种营养评价方法在老年糖尿病肾病患者中的应用及比较

孔建华，张 洁，崔云婧，滑莹莹

(首都医科大学附属复兴医院 干保科， 北京 100038)

目的 应用营养风险筛查2002(NutritionalRiskScreening2002，NRS2002)及微型营养评价法(MiniNutritionalAssessment，MNA)对老年糖尿病肾病(diabeticnephropathy，DN)住院患者进行营养评价，寻找适合该人群的营养筛查方法，早期发现存在营养风险的患者、及时给予指导及干预。方法 对210例老年DN住院患者采用NRS2002及MNA进行营养筛查，同时测定体质量指数(bodymassindex，BMI)，上臂肌围(armmusclecircumference，AMC)、小腿围(calfcircumference，CC)等人体测量学指标和总蛋白(totalprotein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PA)等实验室指标，评估营养不良发生率，用Kappa值比较NRS2002、MNA两种营养评价方法的评定效果，同时与传统指标进行相关性分析。结果 210例老年DN患者中，不同营养评价方法得出营养不良的发生率结果不同(17.1%～40.5%)，NRS2002为37.1%，MNA为40.5%， 人体测量指标评价法17.1%， 实验室检查指标评价方法20.5%，MNA、NRS2002评分与TP、ALB、PA、BMI、AMC、CC具有相关性。NRS2002营养风险筛查与MNA一致性检验差异有统计学意义(Kappa=0.612，P<0.01)。结论 相比传统的营养评价指标，综合性营养评价方法NRS2002和MNA的结果更为全面、准确。

糖尿病肾病；营养不良；营养风险筛查；微型营养评价法

国内外研究显示住院的老年患者营养不良发生率可达30%～60%[1-2]，慢性肾脏病患者营养不良的发生率达30%～40%[3-4]，国外调查显示糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是导致慢性肾脏病的首要病因，因此老年糖尿病肾病患者为营养不良的高危人群，但目前对该人群进行营养风险筛查的研究较少。本研究分别采用营养风险筛查2002 (NRS2002)、微型营养评价法(MNA)营养评价工具及人体测量、实验室指标等评价老年糖尿病肾病患者的营养状况，并比较不同营养评价方法的结果，以寻求最全面、准确的营养评价方法应用于临床，为老年糖尿病肾病患者进行营养干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2014年1月至2015年11月首都医科大学附属复兴医院老年科、内分泌及肾内科住院患者，纳入标准：年龄≥65岁患者，自愿接受营养评估与调查，神志清楚，能准确回答问卷问题，符合2型糖尿病诊断(2007版糖尿病诊断标准)，合并蛋白尿(微量白蛋白尿-尿白蛋白/肌酐比率30～299μg/mg、临床白蛋白尿-尿白蛋白/肌酐比率≥300μg/mg)的患者210例，年龄65～92岁，男122例，女88例，平均 (78.3±6.6)岁。排除标准：意识障碍，严重心、呼吸、肝、原发性肾脏、消化系统等疾病；恶性肿瘤性疾病晚期；糖尿病严重并发症(酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等)、甲状腺功能障碍等内分泌疾病；服用影响代谢的药物(糖皮质激素、甲状腺素片、抗甲状腺药物等)。

1.2 研究方法 于入院72小时内完成对老年糖尿病肾病患者营养评估，营养评价方法包括NRS2002、MNA、实验室检查和人体测量。

1.2.1NRS2002NRS2002评分包括疾病严重程度、营养状态减低及年龄(若70以上加1分)等3个部分。评分≥3分提示存在营养不良或营养风险。

1.2.2MNAMNA包括人体测量、饮食评价、整体评价及主观评价等4部分18项内容，总分30分。MNA<17分为营养不良；MNA在17～23.5分为潜在营养不良；MNA≥24分为营养正常。临床上营养不良和潜在营养不良患者都需要进行营养支持，因此本研究将其合并为一组即有营养风险组。

1.2.3 传统营养评价方法 人体测量指标：包括身高、体质量、上臂肌围、小腿围，所有指标均由经过培训的医师测得。体质量指数(BMI)计算公式：BMI=体质量(kg)/身高2(m2)，体质量/身高计测定，精度经校正分别达到0.2kg和0.2cm。判断标准：BMI<18.5kg/m2为营养不良。测量上臂肌围(AMC)：患者立位手臂自然下垂，肌肉放松，用无伸缩性的软尺经肩胛骨肩峰与尺骨鹰嘴连线中点绕臂一周测上臂围(AC)，测量者位于被测者背后用左手拇指和示指将被测者左臂背侧中点(肩胛骨肩峰与尺骨鹰嘴连线中点上方约2cm处)皮肤连同皮下组织捏起呈皱褶(捏起处的两侧皮肤对称)，测此处的皮褶厚度(TSF)，精度为1mm，测3次取平均值。计算上臂肌围(AMC，mm)=AC(mm)-3.14×TSF(mm)。测量小腿围(CC)：患者将重量均分于两腿站立，暴露小腿，用卷尺围绕于小腿最粗处测量周径，在该处的上下两侧再做上述测量，以确保第一次测量值是最大值，精度为1mm。实验室检查指标：包括总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)。判断标准：ALB<30g/L为营养不良。

2 结 果

2.1 不同营养评价方法的评价结果 分别应用用ALB、BMI、NRS2002和MNA评价老年糖尿病肾病患者的营养状况，不同营养评价方法所检测的营养不良发生率为见表1。

表1 各营养评价方法的评价结果[例(%)]

注：χ2=42.094，P<0.01。与ABL比较，*P<0.05；与BMI比较，△P<0.05

2.2 不同营养评价指标间的相关性NRS与总蛋白、前白蛋白、白蛋白、BMI、小腿围、上臂肌围、MNA具有相关性，见表2。MNA与总蛋白、前白蛋白、白蛋白、体质量指数、小腿围、上臂肌围具有相关性，见表3。

表2 NRS2002评分与实验室指标、人体测量指标及MNA评分的相关性

表3 MNA评分与实验室指标、人体测量指标的相关性

2.3NRS2002与MNA的一致性检验NRS2002与MNA具有相关性，见表4。

表4 NRS2002与MNA对老年糖尿病肾病患者营养评价结果(例)

注：Kappa=0.612，P<0.01

3 讨 论

营养风险是指因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过渡，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响[5]。国内外研究表明，营养不良可使机体免疫功能降低，感染的易感性及感染的严重程度加重，手术的切口不愈合，营养不良引起肌肉等组织器官萎缩，使跌倒骨折、压疮等并发症发生率增高，导致住院天数延长、住院费用、病死率增加[6-7]。营养不良可作为判断患者预后的指标[8-9]。营养评价是临床上用以评估患者营养状况，发现营养不良或风险的方法，通过正确的营养评价可及时发现营养不良或存在营养风险的患者，及时进行营养干预，对于促进患者康复、改善疾病预后有重要意义[10-12]。

敏感性好、特异性高、应用简单的营养评价或筛查方法是临床开展营养支持的依据。20世纪70年代以来，已有多种营养评价工具在临床上得到应用，但至今尚无一个公认的评价营养状况的“金标准”[13]，尤其是对老年住院患者的营养评估尚无理想方法。

人体测量指标，由于测定简便是临床上应用最为普遍的营养评价指标之一。体质量变化可以反映机体能量平衡情况，但由于人体体质量一日内有波动，评价时应结合身高进行，故临床常用BIM作为体质量重状况的评定指标，BMI可从总体上反映人体营养状况。本研究中，应用BMI对老年糖尿病肾病进行营养评价，营养不良发生率为17.1%，低于其他营养评价方法所得结果，与近年来临床研究结果一致[14]。老年糖尿病肾病尤其是Ⅳ、Ⅴ期患者，存在体液异常增多、水肿等情况，即使已存在严重营养不良，BMI值也可能在正常范围。因此，单纯应用BMI作为营养评价指标存在很大局限性，BMI对营养不良的检出率较低，敏感度也低，易低估营养不良的患病率，这限制了BMI等人体测量学指标评估营养状态的实际价值。

TP、ALB、PA等生化指标，其核心是蛋白质代谢，ALB半衰期相对较长，其浓度降低，反映了内脏蛋白缺乏、生化合成减少，是临床上评价蛋白质营养状况的常用指标[15]。本研究中，应用ALB对老年糖尿病肾病患者进行营养评价，营养不良者为20.5%，低于NRS2002、MNA方法，糖尿病肾病患者处于高代谢状态，蛋白质的分解增加，合成减少，而肾脏蛋白质丢失增多，透析患者在透析过程中易丢失营养物质，导致血浆白蛋白水平的应用受到一定限制，难以反映机体其他功能的变化。

在老年糖尿病肾病患者应用人体测量、生化指标中的任一指标作为营养评价指标时，营养不良的检出率偏低，凭借单一指标常常不能有效评价老年糖尿病肾病患者复杂的营养状况，应使用综合性营养评价方法如NRS2002、MNA等。

Guigoz等[16]于20世纪90年代初提出了MNA，它以量表形式进行检测，有明确的判定标准，可在床旁检测，简便快捷。MNA是根据老年人特点设计、临床评估老年营养状况简便的营养评价方法[17-18]，它既是营养筛选工具，又是营养评估工具，不受ALB和BMI等指标影响[19]。2006年欧洲肠外肠内营养学会的指南推荐MNA作为对老年患者进行营养筛查和评定的方法。目前在欧美已得到广泛应用。国内有将其应用于老年糖尿病患者的营养评价[20]，但是否适用于老年糖尿病肾病患者的营养评价，国内尚未见相关报道。

NRS2002是由欧洲肠内肠外营养协会推出的为住院患者进行营养风险筛查的一种新型营养筛查系统，具有循证基础[5]，综合考虑了住院患者的疾病严重程度、营养状态及年龄3个方面问题，既能准确反映患者目前的营养状况，还能动态判断患者营养状况的变化，NRS2002简单易行、操作性强，广泛用于住院患者的营养风险筛查，已应用于老年患者营养风险筛查[21]，但尚无针对老年糖尿病肾病患者的报道。

本研究应用NRS2002和MNA评价老年糖尿病肾病患者的营养状况，两种营养评价工具的评价结果显著相关，且其评价结果与传统的单项评价指标(TP、ALB、PA、BMI、CC、AMC)之间也有很好的相关性。NRS2002和MNA一致性检验有统计学意义，说明这两种方法的营养评价结果的一致性好，在筛查营养不良方面，二者均适用于老年糖尿病肾病患者。

综上所述，应用不同营养评价方法对老年糖尿病肾病患者进行营养评价所得结果存在明显差异，人体测量及实验室指标作为营养评价标准时，营养不良的检出率偏低，其不能准确反映患者的营养状况，而NRS2002、MNA较单项评价指标的评价结果更客观、全面，且两者的评价结果具有较好的一致性，因此两者均适用于老年糖尿病肾病患者营养评估。同时本研究发现，老年糖尿病肾病患者因微炎症反映、肾功能不全导致消化功能减退、摄入减少、能量不足，而营养物质如蛋白质的丢失增加，导致蛋白质缺乏、水肿等、营养状况不容乐观，存在较高的营养风险，临床医生应重视老年糖尿病肾病患者的营养筛查，及早发现存在营养风险的患者，及时给予指导及干预，以减少并发症，提高生活质量。

[1] 简荣汉，苏葵花，张敏，等.老年科住院病人营养风险筛查及营养支持状况的研究[J].肠外与肠内营养，2013， 20(2):81-82.

[2] 王秋梅，朱鸣雷，曾平，等.老年住院患者营养风险和营养治疗情况分析[J].中华老年医学杂志，2014， 33(4):404-406.

[3]CampbellKI，AshS，BauerJD，etal.Evaluationofnutritionassessmenttoolscomparedwithbodycellmassfortheassessmentofmalnutritioninchronickidneydisease[J].JRenNutri，2007，17(3):189-195.

[4] 周蓉，张芸，蒋更如.慢性肾脏病非透析患者营养状况的评价及分析[J].中国临床保健杂志，2010，13(4)：360-363.

[5]KondrupJ，AllisonSP，EliaM，etal.ESPENguidelinesfornutritionscreening2002[J].ClinNutr，2003，22(4):415-421.

[6]RoomiMW，KalinovskyT，NiedzwieckiA，etal.ModulationofuPA，MMPsandtheirinhibitorsbyanovelnutrientmixtureinhumanglioblastomacelllines[J].IntJOncol，2014，45(2):887-894.

[7]WilliamsKC，McNeillyRE，CoppolinoMG.SNAP23，Syntaxin4andvesicle-associatedmembraneprotein7(VAMP7)mediatetraffickingofmembranetype1-matrixmetalloproteinase(MT1-MMP)duringinvadopodiumformationandtumorcellinvasion[J].MolBiolCell，2014，25(13):2061-2070.

[8] 朱亦清，施咏梅，任红，等.营养风险对慢性肾脏病患者预后的影响[J].中华全科医师杂志，2013，12(8)：650-652.

[9]LederSB，SuiterDM.Anepidemiologicstudyonaginganddysphagiaintheacutecarehospitalizedpopulation:2000-2007[J].Gerontology，2009，55(6):714-718.

[10] 中华医学会.临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册[M].北京：人民卫生出版社，2009:200.

[11]JieB，JiangZM，NolanMT，etal.Impactofnutritionalsupportonclinicaloutcomeinpatientsatnutritionalrisk：amulticenter，prospectivecohortstudyinBaltimoreandBeijingteachinghospitals[J].Nutrition， 2010，26(11/12):1088-1093.

[12]ZhangF，ChenA，ChenJ，etal.SiRNA-mediatedsilencingofbeta-cateninsuppresseinvasionandchemosensitivitytodoxorubicininMG-63osteosarcomacells[J].AsianPacJCancerPrev， 2011， 12(1):239-245.

[13]FoleyNC，SalterKL，RobertsonJ，etal.Whichreportedestimateoftheprevalenceofmalnutritionafterstrokeisvalid?[J].Stroke， 2009， 40(3):66-74.

[14] 罗茜，曹伟新，吴蓓雯.不同营养评价方法对消化系恶性肿瘤病人营养状况评价的意义[J].外科理论与实践，2010，15(4)：393-369.

[15] 蔡东联.实用营养师手册[M].北京：人民卫生出版社，2009.

[16]GuigozY，VellasB，GarryPJ.Assessingthenutritionalstatusoftheelderly:themininutritionalassessmentaspartofthegeriatricevaluation[J].NutrRev， 1996，54(1):s59-s65.

[17] 王秋梅，陈伟，宋长城，等.MNA和NRS2002对老年住院患者营养评估的比较[J].中华老年多器官疾病杂志，2014，13(7)：528-531.

[18]LomivorotovVV，EfremovSM，BoboshkoVA，etal.Prognosticvalueofnutritionalscreeningtoolsforpatientsscheduledforcardiacsurgery[J].InteractCardiovascThoracSurg，2012，29(2)：436-442.

[19]HeL，ChuD，LiX，etal.Matrixmetalloproteinase-14isanegativeprognosticmarkerforpatientswithgastriccancer[J].DigDisSci，2013，58(5)：1264-1270.

[20] 娄唯鸣，韩中霞.简易营养评价法在老年糖尿病病人营养状况评估中的应用[J].肠外肠内营养，2012，19(2)：125-126.

[21] 程博，丁丽丽，陈燕波，等.NRS2002和MNA-SF评价老年入院患者营养状况的比较研究[J].中国食物与营养，2012，18(9)：76-79.

Comparisonoftwomethodsofnutritionalassessmentinelderlypatientswithdiabeticnephropathy

KongJianhua，ZhangJie，CuiYunjing，HuaYingying

DepartmentofCadreCare，FuxingHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100038，China

Correspondingauthor:KongJianhua，Email:kongjianhua_fxyy@sina.com

ObjectiveNutritionRiskScreening2002 (NRS2002)andMini-NutritionalAssessment(MNA)wereappliedinnutritionalassessmentforelderlydiabeticnephropathy(DN)ofhospitalizedpatients，andappropriatenutritionalassessmentmethods，aswellastheimplementationofnutritioninterventionsforthepopulationwereexplored.MethodsAtotalof210elderlyhospitalizedDNpatientswereevaluatedwithNRS2002andMNAfornutritionalscreening.Simultaneouslyassessmentwasmadeintheprevalenceofmalnutritionbymeasuringbodymassindex(BMI)，armmusclecircumference(AMC)，calfcircumference(CC)andtotalprotein(TP)，albumin(ALB)，prealbumin(PA).Kappavalueofthetwonutritionalmeasurements，i.e.NRS2002andMNAwerecomparedtoanalyzetheaccuracyofthetwomethods，andcorrelationanalysiswasconductedforthetwomethodsandtraditionalindicators.ResultsFor210casesofelderlypatientswithDN，twoevaluationmethodsgavedifferentnutrientmalnutritionincidenceresults(17.1%-40.5%)，NRS2002was37.1%，MNA40.5%，anthropometricindexesevaluationwas17.1%，laboratoryparametersevaluatedmethodwas20.5%.MNAandNRS2002scoreswereTP，ALB，PA，BMI，AMCandCCrelevant.NRS2002nutritionriskscreeningandMNAconsistencytestshowedsignificantdifference(Kappa=0.612，P<0.01).ConclusionComparedwiththetraditionalnutritionalevaluations，MNAandNRS2002ascomprehensivenutritionalassessmentmethods，aremorecomprehensiveandaccurate.

diabeticnephropathies；malnutrition；malnutritionalassessment

北京市西城区卫生局青年科技人才(科技新星)培养项目(xwkx2014-01)

孔建华，Email：kongjianhua_fxyy@sina.cn

R

A

1004-583X(2017)04-0301-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.04.007

2016-11-17 编辑:武峪峰